а) Терминология:
1. Сокращения:
• Наследственная геморрагическая телеангиоэктазия (НГТ)
2. Синонимы:
• Синдром Рендю-Ослера, Рендю-Ослера-Вебера, Ослера-Вебера-Рендю
3. Определение:
• Аутосомно-доминантное заболевание с множественными ангиодиспластическими повреждениями внутренних органов:
о Подкожные телеангиоэктазии с артериовенозными мальформациями во внутренних органах (преимущественно легкие, мозг, печень)

б) Визуализация:

1. Основные признаки наследственной геморрагической телеангиэктазии (НГТ):
• Лучший диагностический критерий:
о Множественные артериовенозные мальформации легких (лАВМ) или головного мозга (мАВМ) у пациентов с рецидивирующими носовыми кровотечениями.
• Локализация:
о Капиллярные телеангиоэктазии: кожа головы, носоглотка, глазницы
о Расположение внутричерепных сосудистых мальформаций чаще всего поверхностное
• Размер:
о Сосудистые мальформации при НГТ обычно имеют небольшие размеры («микро-ABM» или «капиллярные сосудистые мальформации»), часто обнаруживаются случайно
• Морфология:
о Расширенные клубки переплетенных сосудов, участки «выцветания» изображения
• Количество:
о Множественные сосудистые мальформации: 44%

2. КТ при наследственной геморрагической телеангиэктазии (НГТ):
• Бесконтрастная КТ:
о Головной мозг:
- АВМ: изоденсные «серпантинные» сосуды
- Абсцессы: гиподенсное объемное образование, изо-/гиперденсный ободок
• КТ с контрастированием:
о Головной мозг:
- Интенсивное гомогенное контрастирование ядра сосудистой мальформации
- Кольцевое контрастирование абсцесса (поздний церебрит, ранняя стадия образования капсулы)
- Нередко ВАР (4%)
• КТ-ангиография:
о Позволяет визуализировать питающие и дренирующие сосуды артериовенозных мальформаций и фистул
о Также необходима оценка состояния внутренних органов

3. МРТ при наследственной геморрагической телеангиэктазии (НГТ):
• Т1-ВИ:
о Узловые АВМ: часто наблюдаются участки потери сигнала за счет эффекта потока ± кровоизлияние
о Капиллярные сосудистые мальформации, ВАН не визуализируются
• Т2-ВИ:
о мАВМ: участки потери сигнала за счет эффекта потока ± кровоизлияние, глиоз
• FLAIR:
о мАВМ: «клубок» из участков потери сигнала за счет эффекта потока, глиоз
• Т2* GRE:
о Участки «выцветания» изображения, соответствующие капиллярным мальформациям (SWI>GRE)
• Постконтрастное Т1-ВИ:
о Капиллярные сосудистые мальформации:
- Обычно супратенториальная, поверхностная локализация
- Участки контрастирования «ворсинчатого» характера размерами менее сантиметра без патологического расширения вен
о Позволяет визуализировать ядро мАВМ, питающие артерии и дренирующие вены
• МР-ангиография:
о Позволяет выявить мАВМ размерами от средних до больших
о Капиллярные сосудистые мальформации обычно не визуализируются
• МР-венография:
о Возможна визуализация ВАР

4. Ангиография:
• Сосудистые мальформации в головном мозге и слизистой оболочке носа:
о Лишь 10-20%>10 мм

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Головной мозг: МРТ с контрастным усилением, Т2* (SWI > GRE)
• Советы по протоколу исследования:
о Головной мозг: МР с контрастным усилением, Т2* (SWI > GRE), МР-ангиография:
- Легкие, печень: полезны КТ/ КТ-ангиография

в) Дифференциальная диагностика наследственной геморрагической телеангиэктазии:

1. «Пятнистый» характер контрастирования слизистой оболочки носа:
• Участок контрастирования «пятнистого» характера слизистой оболочки носа может имитировать капиллярную телеангиоэктазию

2. Множественные внутричерепные АВМ без наследственной геморрагической телеангиэктазии (НГТ):
• 50% сочетаются с другими сосудистыми нервно-кожными синдромами (Уайберна-Мэйсона и др.)

3. Множественные внутричерепные ВАР:
• Менее распространены, чем при синдроме голубых пузырчатых эластичных невусов

4. Множественные капиллярные телеангиоэктазии:
• Могут быть обнаружены случайно при отсутствии НГТ
• Капиллярные телеангиоэктазии при НГТ чаще встречаются вне головного мозга (например, в слизистых оболочках)

5. Множественные кавернозные мальформации:
• Семейный синдром кавернозных мальформаций

г) Патология наследственной геморрагической телеангиэктазии:

1. Общие сведения:
• Этиология:
о Генетически гетерогенное заболевание, обусловленное мутациями в сигнальном пути TGF-β/BMP:
- TGF-β регулирует пролиферацию, дифференцировку, апоптоз и миграцию клеток
- Нарушение передачи сигнала TGF-β влияет на:
Васкулогенез
Ангиогенез
Свойства эндотелиальных клеток
• Генетика:
о Мутации гена эндоглина (ENG) обусловливают развитие наследственной геморрагической телеангиэктазии: 1 типа
о Мутации гена белка 1, подобного рецептору активина АII типа (ACVRL1/ALK1) обусловливают развитие наследственной геморрагической телеангиэктазии: 2 типа:
- Мутации генов ENGhAVCRL 1 встречаются в 85% случаев наследственной геморрагической телеангиэктазии: о Мутации гена SMAD4 обусловливают развитие синдрома ювенильного полипоза в сочетании с НГТ
о У 15% больных с НГТ мутации генов ENG, ACVRL1 или SMAD4 не выявляются:
- У 1 % имеются миссенс-мутации в гене костного морфогенетического белка 9 (GDF2)

2. Стадирование и классификация наследственной геморрагической телеангиэктазии (НГТ):
• Большинство мАВМ при наследственной геморрагической телеангиэктазии имеют низкую степень по шкале Спецлера-Мартина (1-2 степень)

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Множественные телеангиоэктазии слизистых оболочек, кожи и внутренних органов
• Три типа сосудистых мальформаций при наследственной геморрагической телеангиэктазии (НГТ):
о Наиболее часто: капиллярные сосудистые мальформации (61%):
- Клубки переплетенных аномальных сосудов без шунтирования и расширения питающих артерий или дренирующих вен
о АВМ узлового типа: 43%:
- Расширенная сеть аномальных сосудов
- Артериовенозное шунтирование (раннее дренирование вены)
о Прямая АВФ с высокой скоростью потока: 12%:
- Шунтирование без промежуточного ядра между питающей артерией и дренирующей веной
• Другие ассоциированные сосудистые аномалии: о ВАР: 4,3%:
о Аневризмы: 2,4%
о Кавернозные мальформации: 1%

4. Микроскопическая картина:
• Самые мелкие телеангиоэктазии = очаговые расширения посткапиллярных венул, которые увеличиваются и распространяются через капилляры к артериолам → АВМ и АВФ

д) Клиническая картина наследственной геморрагической телеангиэктазии (НГТ):

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Рецидивирующие носовые кровотечения из телеангиоэктазий слизистой носа:
- У 50% наблюдаются носовые кровотечения к 10 годам, у 80-90%-к 21 году; 95%-втечение всей жизни
- Интенсивность кровотечений вариабельна
• Другие признаки/симптомы:
о Локализация телеангиоэктазий:
- Губы
- Рот
- Язык
- Вокруг ногтей
• Клинический профиль:
о Диагноз наследственной геморрагической телеангиэктазии (НГТ) основывается на совокупности признаков (критерии Shovlin):
- Телеангиоэктазии кожи и слизистых
- Спонтанные/рецидивирующие эпизоды носовых кровотечений
- Вовлечение внутренних органов
- Семейный анамнез
о Значительная фенотипическая вариабельность:
- У 70% пациентов с лАВМ имеется НГТ:
АВМ легких и головного мозга более характерны для НГТ 1 типа
5-15% пациентов с НГТ имеют лАВМ
- > 50% пациентов с множественными мАВМ имеют НГТ:
5-13% пациентов с НГТ имеют мАВМ (обычно в зрелом возрасте)
- 2-17% пациентов с НГТ имеют печеночные АВМ (зависит от семейных особенностей):
Печеночные АВМ более характерны для НГТ 2 типа
• Частые неврологические симптомы:
о Внутримозговые кровотечения из АВМ/АВФ
о ТИА, инсульт, абсцесс легких вследствие легочных АВМ.

2. Демография:
• Возраст:
о Носовые кровотечения обычно начинаются к 10 годам
о У большинства пациентов с НГТ симптомы развиваются к 21 году о Поражения кожи появляются позже (в основном к 40 годам)
• Эпидемиология:
о Редко: 1-2:10000

3. Течение и прогноз:
• Носовые кровотечения:
о Увеличение частоты и тяжести
• мАВМ у пациентов с НГТ имеют меньший риск кровотечений по сравнению со спорадическими АВМ:
о В редких случаях возможен спонтанный регресс
о Значительный риск развития абсцесса мозга или инсульта при наличии лАВМ в течение всей жизни
• Желудочно-кишечное кровотечение ограничивает продолжительность жизни при возрасте < 50 лет:
о Во многих случаях необходимы множественные гемотрансфузии и эндоскопии
о Сочетание печеночных АВМ с сердечной недостаточностью: плохой прогноз

4. Лечение:
• лАВМ: отличные результаты при эмболизации
• мАВМ: эмболизация или радиохирургия в зависимости от размера и локализации
• Телеангиоэктазии слизистых оболочек (носа, ЖКТ): лазерная коагуляция
• Профилактическое применение антибиотиков перед любыми стоматологическими вмешательствами при наличии лАВМ
• Возможно использование в/в препаратов железа, если пероральные формы не дают должного эффекта

е) Диагностика наследственной геморрагической телеангиэктазии (НГТ):
1. Обратите внимание:
• Рекомендовано скрининговое МРТ головного мозга среди членов семьи пациента с НГТ
2. Советы по интерпретации изображений:
• Наиболее частыми сосудистыми мальформациями мозга у пациентов с НГТ являются АВМ, а не телеангиоэктазии
• Абсцессы мозга и ишемия-редко встречающиеся, но тяжелые осложнения у пациентов с НГТ в сочетании с лАВМ

ж) Список литературы:

1. Kim Н et al: Hemorrhage rates from brain arteriovenous malformation in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia. Stroke. 46(5): 1362-4, 2015
2. Krings T et al: Neurovascular Manifestations in Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia: Imaging Features and Genotype-Phenotype Correlations. AJNR Am J Neuroradiol. ePub, 2015
3. McDonald J etal: Hereditary hemorrhagic telangiectasia: genetics and molecular diagnostics in a new era. Front Genet. 6:1, 2015
4. Shovlin CL: Circulatory contributors to the phenotype in hereditary hemorrhagic telangiectasia. Front Genet. 6:101, 2015
5. Torring PM et al: Global gene expression profiling of telangiectasial tissue from patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia. Microvasc Res. 99:118-126, 2015
6. Woodall MN et al: Cerebral vascular malformations in hereditary hemorrhagic telangiectasia. J Neurosurg. 120(1):87—92, 2014

- Также рекомендуем "Энцефалокраниокутанный липоматоз на КТ, МРТ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.3.2019