1. Основные особенности:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Патологические образования дыхательных путей, характеризующиеся отсутствием специфических лучевых признаков, за исключением липомы
о Обычно диагноз ставят после выполнения резекции или биопсии
• Локализация:
о Вариабельна в зависимости от типа образования
• Размер:
о < 2 см
• Морфологические особенности:
о Четкий ровный или дольчатый контур, шаровидная форма
о Доброкачественные новообразования за пределы дыхательных путей обычно не распространяются
о Злокачественные опухоли ± распространение за пределы дыхательных путей
2. Рентгенография:
• Единичный узелок или объемное образование с четким контуром в просвете дыхательных путей
• Постобструктивные изменения:
о Пневмония, бронхоэктазы
о Долевой или сегментарный ателектаз
(а) При КТ с контрастным усилением в трахее определяется крупное объемное образование с очагами некроза , расположенное преимущественно вне просвета трахеи. При биопсии была выявлена плеоморфная аденома.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируется выраженное увеличение размеров плеоморфной аденомы, которая инвазирует и сдавливает крупные сосуды, пищевод и тело прилежащего грудного позвонка. Агрессивный характер роста соответствует злокачественной форме данной опухоли.
3. КТ:
• Липома:
о Обычно поражает проксимальные бронхи; в трахее встречается реже
о Растет из жировой ткани, расположенной в подслизистом слое трахеи и бронхов
о Состоит полностью из жировой ткани, что является почти пато-гномоничным признаком
о Часто растет на тонкой ножке
о Эндобронхиальная гамартома также может содержать жировую ткань
• Лейомиома:
о Бронхи >трахея
о Растет из гладкомышечных клеток, расположенных в стенках дыхательных путей, в частности в мембранозной задней стенке
о Объемное образование, гомогенно накапливающее контрастное вещество
о Может характеризоваться повышенным уровнем поглощения ФДГ имитируя злокачественное новообразование :
- В редких случаях выявляется крупный экстрабронхиальный компонент (феномен «айсберга»)
• Нейрогенная опухоль (шваннома или нейрофиброма):
о 25% от всех нейрогенных опухолей органов дыхательной системы локализуются в бронхах о форма шаровидная, овоидная, дольчатая, контур четкий
о Гомогенная структура и характер контрастирования
о Может возникать злокачественная дегенерация; SUV >пула крови средостения
о Нейрофиброма встречается чаще, чем шваннома
• Гемангиома:
о Наиболее частая опухоль подголосового отдела гортани у детей о Объемное образование в задней или заднебоковой стенке подголосового отдела гортани
о Часто сопровождается развитием гемангиом на лице
• Хондрома:
о Узелок с четким контуром, содержащий кальцификаты о Выглядит схоже с гамартомой
• Фиброэпителиальный, или воспалительный, полип:
о Крупные отделы дыхательных путей
о Развивается в ответ на раздражение или воспаление, например, при попадании инородных тел или вдыхании едких газов
(а) При КТ с контрастным усилением в трахее определяется крупное объемное образование, сдавливающее справа и сзади мембранозную стенку трахеи. Образование расположено преимущественно вне просвета трахеи. При бронхоскопической биопсии был выявлен внелегочный мелкоклеточный рак.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости в трахее лучше визуализируется овоидное объемное образование, гомогенно накапливающее контрастное вещество. Внелегочный мелкоклеточный рак встречается редко — только в 2-4% случаев.
• Плеоморфная аденома:
о Редкое новообразование крупных отделов дыхательных путей, схожее гистологически с опухолями слюнных желез
о Вариабельные лучевые признаки в зависимости от степени агрессивности роста образования
- Для медленно растущих опухолей характерны четкий контур и полиповидная форма
- Для злокачественных опухолей характерны инфильтративный рост и распространение за пределы дыхательных путей; могут достигать больших размеров
4. МРТ:
• Доброкачественные новообразования трахеи и бронхов характеризуются отсутствием специфических лучевых признаков:
о Узелок эндобронхиальной или эндотрахеальной локализации, не распространяющийся за пределы дыхательных путей
• Исключением является эндобронхиальная липома; во всех импульсных режимах характеризуется интенсивностью сигнала, характерной для жировой ткани
5. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о МСКТ является методом выбора для диагностики патологических изменений дыхательных путей
о Виртуальная бронхоскопия позволяет планировать хирургическое вмешательство
• Рекомендации по выбору протокола:
о МСКТ с контрастным усилением, мультипланарная реконструкция изображений:
- Реконструкция изображений, параллельных коронарной и сагиттальной плоскостям трахеи:
Позволяет определить, возможно ли выполнить резекцию
о В случае злокачественных новообразований трахеи и бронхов ПЭТ/КТ облегчает выявление метастазов, что позволяет избежать напрасного выполнения резекции
(а) При КТ с контрастным усилением в трахее определяется небольшой узелок. При резекции была выявлена хондрома.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на реконструкции в сагиттальной плоскости видно, что узелок происходит из передней стенки трахеи. Данная лучевая картина не является специфической, вследствие чего для постановки диагноза обычно необходимо выполнять бронхоскопическую биопсию.
1. Плоскоклеточный рак:
• Наиболее частое первичное злокачественное новообразование дыхательных путей
• Обычно встречается у курильщиков
• Трахея > проксимальные бронхи
• Контур нечеткий, распространяется за пределы дыхательных путей
• В 33% случаев на момент выявления имеются метастазы в легких или средостении
2. Аденоидно-кистозная карцинома:
• Вторая по частоте первичная опухоль трахеи
• Обычно локализуется вблизи бифуркации трахеи и может распространяться на главные бронхи
• Узелок в подслизистом слое или циркулярное утолщение стенок
• Часто распространяется продольно вдоль дыхательных путей
• ± опухолевый компонент за пределами дыхательных путей
3. Карциноид бронха:
• Часто поражает лиц молодого возраста
• Чаще встречается в долевых бронхах
• Узелок шаровидной или овоидной формы с дольчатым контуром
• В 25-30% случаев содержит кальцификаты
• ± интенсивное накопление контрастного вещества
4. Гамартома:
• ± кальцификация в виде попкорна или макроскопические жировые включения
5. Метастаз:
• Выявленная ранее первичная злокачественная опухоль любой локализации
• Солитарный метастаз в дыхательных путях встречается значительно чаще, чем множественные метастазы
• Гематогенные метастазы меланомы, злокачественных опухолей молочной железы, толстой кишки или почечно-клеточной карциномы
• Прямая инвазия при лимфоме, бронхогенной карциноме, карциномах щитовидной железы и пищевода
6. Мукоэпидермоидная карцинома:
• Эндобронхиальное образование с четким контуром
• Часто расположено по длинной оси дыхательных путей
• Чаще всего встречается в долевых и сегментарных бронхах
• 50% пациентов моложе 30 лет
7. Папиллома:
• Эндобронхиальное объемное образование с четким ровным или дольчатым контуром
• < 2 см
• Мужчины среднего возраста, часто курильщики
• Часто встречается ателектаз или пневмония дистальнее места обструкции
в) Патоморфология. Основные особенности:
• Новообразования трахеи и бронхов гистологически часто делят на три категории:
о Мезенхимального происхождения:
- Гамартома, липома, хондрома, лейомиома, зернисто-клеточная опухоль, нейрогенная опухоль
о Происходящие из желез подслизистого слоя:
- Аденоидно-кистозная и мукоэпидермоидная карциномы, плеоморфная аденома и аденома слизистых желез
о Происходящие из поверхностного эпителия:
- Трахеобронхиальный папилломатоз, единичная папиллома, фиброэпителиальный (воспалительный) полип
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Превалируют симптомы обструкции дыхательных путей:
- Продуктивный кашель, хрипы
- Рецидивирующая пневмония или ателектаз
- Бронхоэктазы
о Симптомы могут отсутствовать (обычно в случае небольших опухолей)
• Другие симптомы:
о В случае с гемангиомами в подголосовом отделе гортани может наблюдаться гемофтиз, иногда массивный
2. Демографические данные:
• Липома чаще всего встречается у мужчин 60-65 лет
• Гемангиома чаще всего встречается у детей; у пациентов обычно выявляется стридор
• Хондромы могут наблюдаться в рамках триады Карнея:
о Опухоль из гладкомышечных клеток желудка, вненадпочечниковая феохромоцитома и хондромы в легких
• Имеются сообщения о том, что зернисто-клеточные опухоли чаще встречаются у женщин
• Плеоморфная аденома поражает мужчин и женщин в равном соотношении; шестое и седьмое десятилетия жизни
3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Прогноз при большинстве доброкачественных новообразований трахеи и бронхов после открытой или бронхоскопической резекции благоприятный
• При редких злокачественных новообразованиях трахеи и бронхов, например внелегочном мелкоклеточном раке, прогноз неблагоприятный
4. Лечение:
• Методом выбора является открытая или бронхоскопическая резекция
• При нерезектабельных опухолях могут проводиться химиотерапия или лучевая терапия
г) Диагностические пункты редких новообразований дыхательных путей:
1. Следует заподозрить:
• Патологические изменения вдыхательных путях при наличии стридора, рецидивирующего долевого или сегментарного ателектаза и рецидивирующих инфекций в том же бронхолегочном сегменте
• Злокачественные новообразования трахеи, например плоскоклеточный рак или аденоидно-кистозную карциному, при наличии единочного объемного образования в трахее
• Доброкачественные новообразования трахеи и бронхов при наличии в дыхательных путях узелка с четким контуром, не распространяющегося за пределы дыхательных путей
• Гамартому и липому при наличии в дыхательных путях узелков с макроскопическими жировыми включениями в структуре
2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• Доброкачественные новообразования трахеи и бронхов характеризуются отсутствием специфических лучевых признаков; КТ используется для выявления патологических изменений и определения их протяженности
• В случае редких новообразований при отсутствии специфических лучевых признаков, например макроскопических жировых включений, для постановки диагноза необходимо проведение гистологического анализа
3. Ключевые моменты диагностического заключения:
• Следует определять протяженность патологических изменений в дыхательных путях, что облегчит планирование хирургических вмешательств
д) Список литературы:
1. Lawrence DA et al: The wonderful world of the windpipe: a review of central airway anatomy and pathology. Can Assoc Radiol J. 66(1):30-43, 2015
2. Wu CC et al: Tracheal and airway neoplasms. Semin Roentgenol. 48(4):354-64, 2013
3. Carter BW et al: A tracheal lesion simulating an aneurysmal bone cyst. Proc (Bayl Univ Med Cent). 24(4):354—5, 2011
4. Park CM et al: Tumors in the tracheobronchial tree: CT and FDG PET features. Radiographics. 29(1):55-71, 2009
5. Kim YK et al: Airway leiomyoma: imaging findings and histopathologic comparisons in 13 patients. AJR Am J Roentgenol. 189(2):393-9, 2007
6. Ко JM et al: Benign tumors of the tracheobronchial tree: CT-pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 186(5): 1304-13, 2006
7. Muraoka M et al: Endobronchial lipoma: review of 64 cases reported in Japan. Chest. 123(1):293-6, 2003
8. Kwon JW et al: Mucous gland adenoma of the bronchus: CT findings in two patients. J Comput Assist Tomogr. 23(5):758-60, 1999
9. Wilson RW et al: Pathological and radiological correlation of endobronchial neoplasms: Part I, Benign tumors. Ann Diagn Pathol. 1(1):31 — 46, 1997
