Лучевая диагностика плоскоклеточного рака трахеи на рентгене, КТ, ПЭТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Плоскоклеточный рак легкого (ПРЛ)
2. Определение:
• Наиболее частая первичная злокачественная опухоль трахеи
• Развивается из покровного эпителия дыхательных путей
б) Лучевые признаки плоскоклеточного рака трахеи:
1. Основные особенности:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Полиповидные узелок или объемное образование, часто изъязвляющиеся и выступающие в просвет трахеи
о Инфильтрация/инвазия прилежащих структур средостения
о На момент выявления часто характеризуется наличием регионарной метастатической лимфаденопатии
• Локализация:
о Дистальная 1/3 трахеи или проксимальные бронхи
• Размер:
о Вариабельный; обычно наибольший размер опухоли < 2,5 см
2. Рентгенография:
о Визуализация области трахеи и главных бронхов при рентгенографии затруднена
о Патологические изменения могут быть едва заметны:
- Для выявления необходимо тщательно изучать рентгенограммы органов грудной клетки, выполненные в ПП и боковой проекциях
• Единичный узелок или объемное образование в просвете трахеи:
о Асимметричное утолщение стенок трахеи:
- В опухолевый процесс может вовлекаться задняя стенка трахеи
- Экзофитный рост:
Может сдавливать и инвазировать пищевод или прилежащие структуры
о Локальное утолщение паратрахеальной или трахеоэзофагеальной полос
о Утолщение задней стенки промежуточного бронха:
- Визуализируется на рентгенограммах, выполненных в боковой проекции
о Регионарная метастатическая лимфаденопатия средостения или корней легких
о Ателектаз:
- Сегментарный, долевой
о Постобструктивная пневмония:
- При рецидивирующей пневмонии следует подозревать наличие эндобронхиального патологического образования, особенно у курящих лиц
(а) Пациент с плоскоклеточной карциномой (ПКК) и жалобами на стридор и гемофтиз. При рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции (прицельно трахеи) в правой стенке трахеи определяется крупное объемное образование, выступающее в ее просвет и суживающее его.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируется крупное объемное образование растущее в просвет трахеи и сдавливающее пищевод. Расположенный за пределами трахеи опухолевый компонент инвазирует прилежащие отделы средостения.
3. КТ:
• Нативная КТ:
о Дифференциация с другими злокачественными новообразованиями трахеи затруднена
о Полиповидные или с дольчатым контуром узелок или объемное образование в просвете трахеи о Образование часто изъязвляется:
- Неровный контур
- Уплотнение прилежащей жировой клетчатки свидетельствует о местной инвазии
о Распространение за пределы дыхательных путей и циркулярное утолщение их стенок:
- Облитерация пространств между структурами средостения при местной инвазии
• Образования могут быть множественными (10%):
о На момент выявления часто наблюдается выраженное сужение просвета дыхательных путей:
- Симптомы обструкции верхних отделов дыхательных путей обычно появляются при сужении просвета трахеи > 50%
о Постобструктивная пневмония:
- Вовлечение в опухолевый процесс и окклюзия главных бронхов
- Участки консолидации легочной ткани и объемное уменьшение отделов легких дистальнее места обструкции
- На фоне легочной ткани с пониженной воздушностью первичное эндобронхиальное новообразование может не визуализироваться
о Регионарная метастатическая лимфаденопатия:
- Часто поражаются лимфатические узлы средостения и корней легких
• КТ с контрастным усилением:
о Внутривенное контрастное усиление облегчает выявление местной инвазии:
- Позволяет обнаруживать инвазию сосудов:
Неровный контур стенок сосудов или сужение их просвета
- Лучше видна граница между опухолью и прилежащими структурами средостения
о Образования большого размера могут характеризоваться негомогенным накоплением контрастного вещества
о Метастазы в лимфатических узлах характеризуются пониженной плотностью:
- Свидетельствуюто наличии участков некроза, выявляющихся достаточно часто
- В опухолевый процесс могут быть вовлечены лимфатические узлы других групп, например надключичные и подмышечные
о Возможна инвазия возвратного гортанного нерва:
- Может приводить к параличу голосовых складок
о Метастазы в органах за пределами грудной клетки встречаются редко:
- Метастазы в легких часто содержат полости
(а) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением (легочный режим) определяется почти полная обструкция просвета трахеи эндотрахеальным компонентом опухоли. Степень сужения просвета трахеи может достигнуть 75%, прежде чем возникнут симптомы обструкции верхних отделов дыхательных путей.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости визуализируется дольчатый контур эндотрахеального компонента опухоли. Данная лучевая картина часто соответствует изъязвлению новообразования, которое может приводить к развитию гемофтиза.
(а) Мужчина 52 лет с первичным плоскоклеточным раком трахеи и жалобами на кашель. При КТ с контрастным усилением в правой стенке трахеи определяется мягкотканный узелок с дольчатым контуром.
(б) У этого же пациента при ФДГ-ПЭТ/КТ визуализируется повышенный уровень поглощения ФДГ образованием в правой стенке трахеи. Для большинства плоскоклеточных карцином дыхательных путей характерен повышенный уровень накопления ФДГ при ПЭТ и ПЭТ/КТ. Однако уровень поглощения ФДГ небольшими опухолями может быть ниже, чем крупными.
4. Методы медицинской радиологии:
• ПЭТ/КТ:
о ПКК обычно характеризуется повышенным уровнем поглощения ФДГ:
- Небольшие образования могут поглощать ФДГ менееинтен-сивно, чем крупные
о Может быть использована для стадирования:
- Для наведения при биопсии лимфатических узлов и метастазов, интенсивно накапливающих ФДГ
- Выявление отдаленных метастазов может препятствовать выполнению хирургического вмешательства
5. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТ является методом выбора для диагностики новообразований трахеи и бронхов
о КТ является методом выбора для динамического наблюдения за состоянием стентов в дыхательных путях, установленных в рамках паллиативной помощи:
- Оценка целостности стента, его положения и проходимости
• Рекомендации по выбору протокола:
о КТ с тонкими срезами облегчает выявление и оценку небольших образований
о Внутривенное контрастное усиление облегчает дифференцирование образования с прилежащими сосудами:
- Позволяет оценивать целостность сосудов и выявлять признаки инвазии
о При изучении томограмм только в аксиальной плоскости можно недооценить протяженность поражения
о Мультипланарная реконструкция изображений облегчает оценку протяженности поражения
о Объемная реконструкция изображений и виртуальная бронхоскопия:
- Облегчают планирование хирургического вмешательства
в) Дифференциальная диагногностика плоскоклеточного рака трахеи:
1. Аденоидно-кистозная карцинома:
• М = Ж (в противоположность ПКК, для которой характерно М>Ж)
• Поражает лиц молодого возраста (третье и четвертое десятилетия жизни)
• Развитие не связано с курением
• Дистальные отделы трахеи и главные бронхи
• Могут наблюдаться протяженные участки поражения трахеи
• Рост вдоль подслизистого слоя и периневральных структур
• При ФДГ-ПЭТ/КТ вариабельный уровень поглощения ФДГ
2. Мукоэпидермоидная карцинома:
• Дети и лица молодого возраста
• Преимущественно поражает долевые и сегментарные бронхи
• Полиповидные образования, выступающие в просвет дыхательных путей, или внутристеночные узелки
• Может ветвиться по ходу дыхательных путей
• В структуре могут выявляться кальцификаты
• Развитие не связано с курением
• При ФДГ-ПЭТ/КТ вариабельный уровень поглощения ФДГ
3. Карциноид:
• Часто поражает главные и долевые бронхи
• Эндобронхиальные узелки с четким контуром
• Часто наблюдается интенсивное накопление контрастного вещества вследствие развитой сосудистой сети
• Постобструктивные ателектаз или пневмония
• При ФДГ-ПЭТ/КТ может поглощать ФДГ слабо либо не накапливать вообще
о По сравнению с типичными карциноидами атипичные чаще характеризуются повышенным уровнем накопления ФДГ
4. Доброкачественные новообразования:
• Гамартома и липома:
о Патогномоничным признаком является наличие макроскопических жировых включений
• Хондрома: характерная кальцификация:
о Кальцификация не является признаком доброкачественности
• Папиллома:
о Обычно множественные и небольшого размера
о Также поражают гортань
о В легких также выявляются полостные узелки и кистовидные образования
5. Легочные метастазы:
• Прямая инвазия трахеи при раке легких или пищевода
• Лимфогенная или гематогенная диссеминация
• Гематогенные метастазы любого первичного злокачественного новообразования, но чаще
• Рака молочной железы
• Рака толстой кишки
• Почечно-клеточной карциномы
• Меланомы
г) Клинические аспекты плоскоклеточного рака трахеи:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки
о Неспецифические симптомы; могут имитировать астму:
- Одышка
- Кашель
- Хрипы
- Стридор
о Приступ охриплости у курящих лиц
о При гемофтизе у курящих лиц следует заподозрить злокачественное новообразование
о Симптомы обструкции верхних отделов дыхательных путей обычно появляются при сужении просвета трахеи > 50%
2. Демографические данные:
• Возраст:
о Шестое и седьмое десятилетия жизни
• Пол:
о Мужчины поражаются в четыре раза чаще, чем женщины
• Эпидемиология:
о Редкая опухоль органов дыхательной системы, однако наиболее частое злокачественное новообразование трахеи у взрослых
о Развитие связано с курением
3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• По сравнению с аденоидно-кистозной карциномой прогноз менее благоприятный:
о Обычно на момент выявления характеризуется местным распространением
• В 1 /3 случаев на момент выявления обнаруживаются метастазы в лимфатических узлах легких или средостения
• Показатель пятилетней выживаемости: 39-73%
• Показатель десятилетней выживаемости: 18-53%
4. Лечение плоскоклеточного рака трахеи:
• Единственным радикальным методом лечения является хирургический
• Лучевая терапия проводится при невозможности выполнения хирургического вмешательства или в качестве адъювантного либо паллиативного метода лечения
• Установка трахеальных и бронхиальных стентов
• Значение химиотерапии в настоящее время изучено не полностью
д) Диагностические пункты:
1. Следует подозревать:
• Плоскоклеточная карцинома (ПКК) у мужчин среднего или пожилого возраста с опухолью в трахее и сведениями о курении в анамнезе
• Плоскоклеточная карцинома (ПКК) у курильщика при приступе астмы или охриплости
• При наличии у курильщика гемофтиза, несмотря на отсутствие изменений при рентгенографии органов грудной клетки, следует заподозрить злокачественное новообразование дыхательных путей и выполнить КТ
2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• Визуализация области трахеи и главных бронхов при рентгенографии затруднена
• Плоскоклеточную карциному (ПКК) следует подозревать при:
о Локальном асимметричном утолщении стенки трахеи
о Экзофитном узелке в просвете трахеи
о Выраженном сужении просвета дыхательных путей даже в случае отсутствия симптомов
• У пациентов с ПКК не так уж редко наблюдаются множественные первичные опухоли трахеи
• При плоскоклеточной карциноме (ПКК) следует выявлять наличие признаков местной инвазии
• Метастазы в лимфатических узлах часто характеризуются наличием некротических изменений
е) Список литературы:
1. Junker К: Pathology of tracheal tumors. Thorac Surg Clin. 24(1):7—11, 2014
2. Kang EY: Large airway diseases. J Thorac Imaging. 26(4):249-62, 2011
3. Abbate G et al: A primary squamous cell carcinoma of the trachea: case report and review of the literature. Acta Otorhinolaryngol Ital. 30(4):209, 2010
4. Javidan-Nejad C: MDCT of trachea and main bronchi. Radiol Clin North Am. 48(1 ):157-76, 2010
5. Lee KS et al: Update on multidetector computed tomography imaging of the airways. J Thorac Imaging. 25(2):112-24, 2010
