а) Терминология:
1. Сокращения:
• Расслоение позвоночной артерии (ПА)
2. Определения:
• Неравномерность контура ПА вследствие разрыва интимы и формирования субадвентициальной гематомы
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Важной находкой на FS T1-ВИ является интрамуральная гематома, имеющая вид гиперинтенсивного полумесяца
• Локализация:
о Позвоночная артерия (ПА) наиболее мобильна и, следовательно, наиболее уязвима в отношении механической травмы на уровне С1-С2 после выхода из отверстия поперечного отростка С1 и входа в субдуральное пространство
• Морфология:
о Два варианта расслоения ПА
о Стеноокклюзионное расслоение:
- Конусовидный стеноз или окклюзия
- Протяженный стеноз -» симптом «струны»
- Поражаться могут как интра-, так и экстрадуральные сегменты ПА
о Расслаивающая аневризма:
- Фокальная или веретеновидная аневризмальная дилятация ± стеноз
- Обычно поражается интрадуральный сегмент ПА
- Может проявляться субарахноидальным кровоизлиянием (САК)
2. КТ при расслоении позвоночной артерии:
• КТ-ангиография:
о Исходные КТА-изображения позволяют проследить изменения контура просвета сосуда
о Симптом «подзатылочной корочки»:
- Нормальное контрастирование просвета ПА, но утолщение ее стенки за счет интрамуральной гематомы
- На МР-ангиограммах и ангиограммах увидеть бывает сложно
3. МРТ при расслоении позвоночной артерии:
• Т1-ВИ:
о Интенсивность сигнала интрамуральной гематомы меняется в зависимости от ее давности:
- Острейшая или острая гематома:
Окси-/дезоксигемоглобин: изо- → гиперинтенсивность сигнала
- Подострая гематома (2-3 дня):
Метгемоглобин, характеризующий высоким в Т1 сигналом
• Т1-ВИ FS:
о FS режим более информативен в отношении обнаружения депозитов метгемоглобина
• Т2-ВИ:
о Исчезновение нормального просвета сосуда
• МР-ангиография:
о Позволяет выявить изменения просвета сосудов:
- Аневризмальная дилятация и стеноз/окклюзия
о Иногда удается увидеть лоскут интимы или двойной просвет
• Быстрое градиентное эхо с подготовленной намагниченностью (MP-RAGE):
о Изменение просвета сосуда в виде гиперинтенсивного в Т1 полумесяца ввиду образования метгемоглобина
• Сочетание TOF МРА с истинными быстрыми режимами в стационарном состоянии свободной прецессии (SSFP) может быть более информативным в отношении оценки состояния стенок артериальных сосудов
4. Ангиография:
• Ангиография позволяет оценить состояние просвета сосуда, выявить аневризмальную дилятацию и стенозирование/окклюзию сосуда
• Специфическими находками являются интимальный лоскут и двойной просвет сосуда
5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ + МРА или КТА являются достаточно чувствительными и относительно специфичными методами исследования
о Патогномоничным признаком является интрамуральная гематома:
- Лучше всего она видна в режимах FS Т1 и MP-RAGE
о Золотым стандартом диагностики считается ангиография:
- При отсутствии изменений просвета сосуда обнаружить патологию бывает сложно
• Протокол исследования:
о Бесконтрастная КТ для исключения субарахноидального кровоизлияния
о Исследование головного мозга для исключения инфарктов
- Особое внимание обращайте на возможные признаки инфаркта в вертебробазилярном бассейне, в т. ч. в бассейне задней нижней мозжечковой артерии
о КТА или МРТ/МРА головы и шеи для оценки состояния позвоночной артерии на всем ее протяжении
о При наличии достаточных клинических оснований и отрицательных результатов неинвазивных методов диагностики показана ангиография
о Если за стандарт диагностики принять ангиографию, то КТА, согласно опубликованным данным, обладает более высокой чувствительностью (100%) по сравнению с МРА (77%) и УЗ-допплерографией (71%)
(Слева) Аксиальный срез, Т1 MP-RAGE: участок гиперинтенсивного Т1 -сигнала в области V3 сегмента правой позвоночной артерии, представляющий собой зону тромбоза. Также опредяляет-ся расслоение левой ВСА с формированием интрамуральной гематомы. Спонтанное расслоение ПА наиболее часто возникает на протяжении экстрадуральных сегментов артерии.
(Справа) На аксиальной КТ-ангиограмме этого же пациента отмечается неравномерность контура и сужение просвета правой позвоночной артерии. Также видны признаки практически полной окклюзии левой ВСА, связанной с ее расслоением.
(Слева) На этой аксиальной КТ-ангиограмме мы не видим контрастирования просвета позвоночных артерий. Тяжелый стеноз или окклюзия экстрадуральных сегментов ПА при наличии расслоения противоположной ПА может приводить к ишемии ствола мозга или мозжечка в связи с недостаточностью коллатерального кровотока.
(Справа) На аксиальном Т2-ВИ этого же пациента отмечается отсутствие нормального тока крови в обеих позвоночных артериях. Обратите внимание на отек/гематомы паравертебральных мышц после перенесенной закрытой травмы шеи.
(Слева) На аксиальной КТ-ангиограмме в просвете левой позвоночной артерии определяется дефект наполнения, связанный с несколько проксимальней расположенным расслоением стенки.
(Справа) На ангиограмме этого же пациента в просвете сосуда также виден дефект наполнения, представляющий собой тромб. Также отмечается неровность контура проксимального отдела V4 сегмента левой позвоночной артерии. Неравномерность и сужение просвета V3 сегмента связано с расслоением.
2. Фиброзно-мышечная дисплазия:
• Многочисленные фокальные стриктуры («бусы») или протяженный стеноз сосуда
3. Врожденная гипоплазия ПА:
• Просвет отверстия поперечного отростка при врожденной гипоплазии ПА также будет уменьшен
4. Васкулиты:
• Стенозы множества сосудов различного калибра
(Слева) На фронтальной КТ-ангиограмме отмечается неравномерность контура и сужение просвета экстрадурального сегмента правой ПА.
(Справа) Аксиальная КТ-ангиограмма: признаки сужения и неравномерность контура V3/V4 сегмента левой ПА. Также видны признаки субарахноидального кровоизлияния (САК) на уровне шейномедуллярного перехода. Пациенты с расслоением интрадуральных сегментов ПА обычно попадают в поле зрения врачей в связи с выраженной головной болью, клиникой САК, а также симптомами ишемии ствола или мозжечка.
(Слева) Сагиттальная КТ -ангиограмма: признаки расслоения V2 сегмента ПА с заполнением контрастом лишь отдельного участка артерии. Также контрастирован V3 сегмент артерии, за счет ретроградного кровотока из базилярной артерии или мышечных коллатералей.
(Справа) На ангиограмме с селективным контрастированием левой ПА у этого же пациента проксимальный сегмент ПА заканчивается конусовидной культей. Прямая ангиография до сих пор остается золотым стандартом диагностики расслоения ПА.
(Слева) На сагиттальной КТ-ангиограмме отмечается неравномерность и сужение просвета ПА, связанное с ее расслоением. В некоторых случаях, однако, просвет артерии между отверстием поперечного отростка С2 и большим затылочным отверстием выглядит нормально, и единственным признаком является утолщение дорзальной стенки артерии на фоне окружающей клетчатки - т. н. симптом «подзатылочной корочки».
(Справа) На сагиттальной КТ -ангиограмме этого же пациента расслоение артерии распространяется на интрадуральный V4 сегмент.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Травматическое расслоение ПА:
- Прямая травма артерии, например, в результате проникающего ранения
- Непрямая травма ± переломы шейного отдела позвоночника, возможно повреждение вследствие перерастяжения:
Нарушения мозгового кровообращения наблюдаются в 1 % случаев закрытых травм
Подлежат скринингу пациенты с переломами нижней челюсти, сложными переломами костей черепа, сочетанными травмами головного мозга и груди, скальпированными ранами свода черепа и травмами крупных сосудов грудной клетки
Мануальная терапия, занятия йогой, малярные работы, связанные с окрашиванием потолков, кашель
Систематический анализ доступных литературных данных не выявил достаточных доказательств наличия связи между мануальной терапией при патологии шейного отдела позвоночника и развитием инсультов, однако также нет и доказательств отсутствия такой связи
о Спонтанное расслоение ПА:
- Различные сочетанные и предрасполагающие факторы:
Гипертензия
Изменения стенок сосудов: фиброзно-мышечная дисплазия, синдром Марфана, заболевания соединительной ткани, гомоцистеинурия
Вирусный менингит: повреждение сосудистой стенки воспалительного генеза, ведущее к снижению ее прочности и последующему расслоению
о Патофизиология процесса до конца не ясна:
- Разрыв интимы с формированием гематомы, проникающей в центральные слои стенки сосуда
- Кровоизлияния из vasa vasorum в центральные слои стенки сосуда
• Сочетанные изменения:
о Согласно данным одного из исследований, пациенты с субарахноидальными кровоизлияниями гораздо чаще являлись злостными курильщиками:
- Расслоение доминирующей ПА, значительная извитость ПА на стороне расслоения, поражение задней нижней мозжечковой артерии, изгиб базилярной артерии с уменьшением просвета <3 мм, симптом «бусины и струны»
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Стеноокклюзионное расслоение:
о Расслоение в субинтимальной плоскости с сужением или окклюзией просвета сосуда
• Расслаивающая аневризма:
о Расслоение, распространяющееся до субадвентициального слоя с мешотчатым расширением наружной стенки сосуда
3. Микроскопия:
• Интрадуральные сегменты ПА не имеют наружного эластичного слоя, отличаются более тонкой адвентицией, меньшим числом эластических волокон в средней оболочке → более подвержены аневризмальной дилятации и разрывам
(Слева) На аксиальном КТ-срезе определяется клиновидная гиподенсная зона в нижнем отделе левого полушария мозжечка, т. е. в области кровоснабжения левой ЗНМА.
(Справа) На аксиальной КТ-ангиограмме этого же пациента отмечается неравномерность просвета и слабое контрастирование левой ПА. Видна эксцентричная гиподенсная зона, похожая на интрамуральный тромб. Такие тромбы могут отрываться, становиться источником эмболов в любые сосуды заднего круга дистальней участка расслоения.
(Слева) На ангиограмме сосудов задней черепной ямки отмечается конусовидный обрыв интрадурального сегмента левой ПА сразу проксимальней вертебробазилярного соустья. Интрадуральный сегмент ПА в большей степени подвержен разрывам по сравнению с экстрадуральными. Связано это с тем, что интрадуральный сегмент отличается более толстым внутренним эластичным слоем, но отсутствием наружного эластичного слоя, более тонкой адвентицией и меньшим числом эластических волокон в среднем слое.
(Справа) На фронтальной КТ-ангиограмме определяется внутрипросветный тромб, связанный с локальным расслоением левой ПА.
(Слева) На аксиальной КТ -ангиограмме этого же пациента отмечается сужение просвета левой ПА > 50%, связанное с расслоением стенки и локальным тромбозом артерии.
(Справа) На аксиальном MP-RAGE этого же пациента отмечается неровность просвета левой ПА из-за наличия в стенке артерии несколько гиперинтенсивной в данном режиме интрамуральной гематомы. Острые расслоения ПА, характеризующиеся лишь формированием в стенке артерии гематом, обнаружить на МРТ бывает сложно, поскольку увеличение интенсивности Т1 -сигнала характерно
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина расслоения позвоночной артерии:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Согласно литературным данным, наиболее частыми симптомами являются системное/несистемное головокружение (58%), головная боль (51 %) и боль в шее (46%)
о Сразу или несколько позже может развиваться клиника нарушения мозгового кровообращения:
- Ишемический инфаркт, вызванный тромбоэмболией из зоны повреждения сосуда и являющийся результатом гемодинамической недостаточности на фоне выраженного стеноза/окклюзии сосуда
- Инфаркт, согласно литературным данным, является достаточно частым проявлением заболевания, особенно при расслоении экстракраниальных сегментов ПА (66% по сравнению с 32% при расслоении интракраниального сегмента)
- Мозжечок, латеральные отделы продолговатого мозга
- Клиника ишемии в вертебробазилярном бассейне: системное головокружение, осиплость голоса, дисфагия и мозжечковые нарушения
о Транзиторная ишемическая атака (14%) и субарахноидальное кровоизлияние (10%):
- Субарахноидальное кровоизлияние обычно наблюдается при интракраниальных расслоениях (57% против 0%)
2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые <45 лет
• Эпидемиология:
о Расслоение стенок артерии является причиной 5-20% инсультов у молодых пациентов
о Расслоение внутренней сонной артерии (ВСА) встречается в пять раз чаще, чем расслоение ПА:
- Частота спонтанных расслоений ВСА= 2,5-3 случая на 100000 человек в год
- Частота спонтанных расслоений ПА = 1 — 1,5 случая на 100000 человек в год
о С расслоением ПА связано <5% спонтанных САК
3. Течение заболевания и прогноз:
• Анализ литературы свидетельствует о благоприятных результатах (0-1 балл по модифицированной шкале Rankin) в 67% случаев и неблагоприятных (5-6 баллов по Rankin) в 10% случаев
• Заживление расслоения артериальной стенки занимает 3-6 месяцев, разрешение стеноза наступаете 90% случаев, реканализация окклюзий-в 50%
• Расслаивающие аневризмы исчезают в 5-40% случаев, уменьшаются в размерах в 1 5-30%, не меняют свои размеры в 50-65% случаев
• Согласно данным одного из исследований, разрывы интракраниального сегмента ПА чаще всего возникают на фоне исходной дилятации сосуда без стенозирования его просвета или формирования картины «бус и струны»:
о Исходный вид расслоений при отсутствии разрыва: стеноз без дилятации и картина «бус и струны»
• Разрешение процесса при расслоениях ПА встречается чаще, чем при аналогичных поражениях ВСА
4. Лечение расслоения позвоночной артерии:
• Стеноокклюзионное расслоение → антикоагулянтная терапия и дезаггреганты:
о Имеющиеся на сегодняшний день данные нерандомизированных исследований не позволяют судить о том, что антикоагулянты и антитромбоцитарные препараты обладают какими-либо преимуществами в отношении профилактики инсультов при расслоении ВСА или ПА
о Данные нерандомизированного исследования «Cervical Artery Dissection in Stroke Study» в сравнении с некоторыми ранее опубликованными данными свидетельствуют о более низкой частоте рецидивов инсульта
• Расслаивающая аневризма → лигирование или спиральная эмболизация
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Тщательная оценка других сосудов (ВСА, противоположной ПА) на предмет еще одного расслоения
• Инфаркт мозжечка у пациентов молодого и среднего возраста: необходимо исключить инфаркт в бассейне ЗНМА, связанный с расслоением ПА
2. Советы по интерпретации изображений:
• При сохранении нормального просвета сосуда и характерной клинической симптоматики тщательно изучите аксиальные КТ-ангиограммы на предмет симптома «подзатылочной корочки»
• Ищите эксцентрично расположенную интрамуральную гематому, которая на аксиальных FS Т1-ВИ характеризуется гиперинтенсивным сигналом
ж) Список использованной литературы:
1. Ahn SS et al: Spontaneous symptomatic intracranial vertebrobasilar dissection: initial and follow-up imaging findings. Radiology. 264(1):196-202, 2012
2. Gottesman RF et al: Imaging characteristics of symptomatic vertebral artery dissection: a systematic review. Neurologist. 18(5):255-60, 2012
3. Haynes MJ et al: Assessing the risk of stroke from neck manipulation: a systematic review. IntJ Clin Pract. 66(10):940-7, 2012
4. Fusco MR et al: Cerebrovascular dissections: a review. Part II: blunt cerebrovascular injury. Neurosurgery. 68(2):517-30; discussion 530, 2011
5. Fusco MR et al: Cerebrovascular dissections--a review part I: spontaneous dissections. Neurosurgery. 68(1):242-57; discussion 257, 2011
6. Lum C et al: Vertebral artery dissection with a normal-appearing lumen at multisection CT angiography: the importance of identifying wall hematoma. AJNR Am J Neuroradiol. 30(4):787-92, 2009
7. Provenzale JM et al: Comparison of test performance characteristics of MRI, MR angiography, and CT angiography in the diagnosis of carotid and vertebral artery dissection: a review of the medical literature. AJR Am J Roentgenol. 193(4):1167-74, 2009