МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая диагностика:
Лучевая диагностика
Пироговские срезы
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Видео по лучевой диагностике
УЗИ и ЭхоКГ:
УЗИ шеи и головы
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
УЗИ органов мочеполовой системы
УЗИ при беременности (плода и беременной)
УЗИ в дерматологии
УЗИ суставов и костно-мышечной системы
Все разделы УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео уроки по УЗИ и ЭхоКГ
Форум
 

Лучевая диагностика расслоения позвоночной артерии

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Расслоение позвоночной артерии (ПА)
2. Определения:
• Неравномерность контура ПА вследствие разрыва интимы и формирования субадвентициальной гематомы

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Важной находкой на FS T1-ВИ является интрамуральная гематома, имеющая вид гиперинтенсивного полумесяца
• Локализация:
о Позвоночная артерия (ПА) наиболее мобильна и, следовательно, наиболее уязвима в отношении механической травмы на уровне С1-С2 после выхода из отверстия поперечного отростка С1 и входа в субдуральное пространство
• Морфология:
о Два варианта расслоения ПА
о Стеноокклюзионное расслоение:
- Конусовидный стеноз или окклюзия
- Протяженный стеноз -» симптом «струны»
- Поражаться могут как интра-, так и экстрадуральные сегменты ПА
о Расслаивающая аневризма:
- Фокальная или веретеновидная аневризмальная дилятация ± стеноз
- Обычно поражается интрадуральный сегмент ПА
- Может проявляться субарахноидальным кровоизлиянием (САК)

2. КТ при расслоении позвоночной артерии:
• КТ-ангиография:
о Исходные КТА-изображения позволяют проследить изменения контура просвета сосуда
о Симптом «подзатылочной корочки»:
- Нормальное контрастирование просвета ПА, но утолщение ее стенки за счет интрамуральной гематомы
- На МР-ангиограммах и ангиограммах увидеть бывает сложно

3. МРТ при расслоении позвоночной артерии:
• Т1-ВИ:
о Интенсивность сигнала интрамуральной гематомы меняется в зависимости от ее давности:
- Острейшая или острая гематома:
Окси-/дезоксигемоглобин: изо- → гиперинтенсивность сигнала
- Подострая гематома (2-3 дня):
Метгемоглобин, характеризующий высоким в Т1 сигналом
• Т1-ВИ FS:
о FS режим более информативен в отношении обнаружения депозитов метгемоглобина
• Т2-ВИ:
о Исчезновение нормального просвета сосуда
• МР-ангиография:
о Позволяет выявить изменения просвета сосудов:
- Аневризмальная дилятация и стеноз/окклюзия
о Иногда удается увидеть лоскут интимы или двойной просвет
• Быстрое градиентное эхо с подготовленной намагниченностью (MP-RAGE):
о Изменение просвета сосуда в виде гиперинтенсивного в Т1 полумесяца ввиду образования метгемоглобина
• Сочетание TOF МРА с истинными быстрыми режимами в стационарном состоянии свободной прецессии (SSFP) может быть более информативным в отношении оценки состояния стенок артериальных сосудов

4. Ангиография:
• Ангиография позволяет оценить состояние просвета сосуда, выявить аневризмальную дилятацию и стенозирование/окклюзию сосуда
• Специфическими находками являются интимальный лоскут и двойной просвет сосуда

5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ + МРА или КТА являются достаточно чувствительными и относительно специфичными методами исследования
о Патогномоничным признаком является интрамуральная гематома:
- Лучше всего она видна в режимах FS Т1 и MP-RAGE
о Золотым стандартом диагностики считается ангиография:
- При отсутствии изменений просвета сосуда обнаружить патологию бывает сложно
• Протокол исследования:
о Бесконтрастная КТ для исключения субарахноидального кровоизлияния
о Исследование головного мозга для исключения инфарктов
- Особое внимание обращайте на возможные признаки инфаркта в вертебробазилярном бассейне, в т. ч. в бассейне задней нижней мозжечковой артерии
о КТА или МРТ/МРА головы и шеи для оценки состояния позвоночной артерии на всем ее протяжении
о При наличии достаточных клинических оснований и отрицательных результатов неинвазивных методов диагностики показана ангиография
о Если за стандарт диагностики принять ангиографию, то КТА, согласно опубликованным данным, обладает более высокой чувствительностью (100%) по сравнению с МРА (77%) и УЗ-допплерографией (71%)

КТ, МРТ, ангиограмма при расслоении позвоночной артерии
(Слева) Аксиальный срез, Т1 MP-RAGE: участок гиперинтенсивного Т1 -сигнала в области V3 сегмента правой позвоночной артерии, представляющий собой зону тромбоза. Также опредяляет-ся расслоение левой ВСА с формированием интрамуральной гематомы. Спонтанное расслоение ПА наиболее часто возникает на протяжении экстрадуральных сегментов артерии.
(Справа) На аксиальной КТ-ангиограмме этого же пациента отмечается неравномерность контура и сужение просвета правой позвоночной артерии. Также видны признаки практически полной окклюзии левой ВСА, связанной с ее расслоением.
КТ, МРТ, ангиограмма при расслоении позвоночной артерии
(Слева) На этой аксиальной КТ-ангиограмме мы не видим контрастирования просвета позвоночных артерий. Тяжелый стеноз или окклюзия экстрадуральных сегментов ПА при наличии расслоения противоположной ПА может приводить к ишемии ствола мозга или мозжечка в связи с недостаточностью коллатерального кровотока.
(Справа) На аксиальном Т2-ВИ этого же пациента отмечается отсутствие нормального тока крови в обеих позвоночных артериях. Обратите внимание на отек/гематомы паравертебральных мышц после перенесенной закрытой травмы шеи.
КТ, МРТ, ангиограмма при расслоении позвоночной артерии
(Слева) На аксиальной КТ-ангиограмме в просвете левой позвоночной артерии определяется дефект наполнения, связанный с несколько проксимальней расположенным расслоением стенки.
(Справа) На ангиограмме этого же пациента в просвете сосуда также виден дефект наполнения, представляющий собой тромб. Также отмечается неровность контура проксимального отдела V4 сегмента левой позвоночной артерии. Неравномерность и сужение просвета V3 сегмента связано с расслоением.

в) Дифференциальная диагностика расслоения позвоночной артерии:

1. Экстракраниальный атеросклероз:
• Неравномерное стенозирование различных сосудов
• Кальцификация интимальных бляшек

2. Фиброзно-мышечная дисплазия:
• Многочисленные фокальные стриктуры («бусы») или протяженный стеноз сосуда

3. Врожденная гипоплазия ПА:
• Просвет отверстия поперечного отростка при врожденной гипоплазии ПА также будет уменьшен

4. Васкулиты:
• Стенозы множества сосудов различного калибра

КТ, МРТ, ангиограмма при расслоении позвоночной артерии
(Слева) На фронтальной КТ-ангиограмме отмечается неравномерность контура и сужение просвета экстрадурального сегмента правой ПА.
(Справа) Аксиальная КТ-ангиограмма: признаки сужения и неравномерность контура V3/V4 сегмента левой ПА. Также видны признаки субарахноидального кровоизлияния (САК) на уровне шейномедуллярного перехода. Пациенты с расслоением интрадуральных сегментов ПА обычно попадают в поле зрения врачей в связи с выраженной головной болью, клиникой САК, а также симптомами ишемии ствола или мозжечка.
КТ, МРТ, ангиограмма при расслоении позвоночной артерии
(Слева) Сагиттальная КТ -ангиограмма: признаки расслоения V2 сегмента ПА с заполнением контрастом лишь отдельного участка артерии. Также контрастирован V3 сегмент артерии, за счет ретроградного кровотока из базилярной артерии или мышечных коллатералей.
(Справа) На ангиограмме с селективным контрастированием левой ПА у этого же пациента проксимальный сегмент ПА заканчивается конусовидной культей. Прямая ангиография до сих пор остается золотым стандартом диагностики расслоения ПА.
КТ, МРТ, ангиограмма при расслоении позвоночной артерии
(Слева) На сагиттальной КТ-ангиограмме отмечается неравномерность и сужение просвета ПА, связанное с ее расслоением. В некоторых случаях, однако, просвет артерии между отверстием поперечного отростка С2 и большим затылочным отверстием выглядит нормально, и единственным признаком является утолщение дорзальной стенки артерии на фоне окружающей клетчатки - т. н. симптом «подзатылочной корочки».
(Справа) На сагиттальной КТ -ангиограмме этого же пациента расслоение артерии распространяется на интрадуральный V4 сегмент.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Травматическое расслоение ПА:
- Прямая травма артерии, например, в результате проникающего ранения
- Непрямая травма ± переломы шейного отдела позвоночника, возможно повреждение вследствие перерастяжения:
Нарушения мозгового кровообращения наблюдаются в 1 % случаев закрытых травм
Подлежат скринингу пациенты с переломами нижней челюсти, сложными переломами костей черепа, сочетанными травмами головного мозга и груди, скальпированными ранами свода черепа и травмами крупных сосудов грудной клетки
Мануальная терапия, занятия йогой, малярные работы, связанные с окрашиванием потолков, кашель
Систематический анализ доступных литературных данных не выявил достаточных доказательств наличия связи между мануальной терапией при патологии шейного отдела позвоночника и развитием инсультов, однако также нет и доказательств отсутствия такой связи
о Спонтанное расслоение ПА:
- Различные сочетанные и предрасполагающие факторы:
Гипертензия
Изменения стенок сосудов: фиброзно-мышечная дисплазия, синдром Марфана, заболевания соединительной ткани, гомоцистеинурия
Вирусный менингит: повреждение сосудистой стенки воспалительного генеза, ведущее к снижению ее прочности и последующему расслоению
о Патофизиология процесса до конца не ясна:
- Разрыв интимы с формированием гематомы, проникающей в центральные слои стенки сосуда
- Кровоизлияния из vasa vasorum в центральные слои стенки сосуда
• Сочетанные изменения:
о Согласно данным одного из исследований, пациенты с субарахноидальными кровоизлияниями гораздо чаще являлись злостными курильщиками:
- Расслоение доминирующей ПА, значительная извитость ПА на стороне расслоения, поражение задней нижней мозжечковой артерии, изгиб базилярной артерии с уменьшением просвета <3 мм, симптом «бусины и струны»

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Стеноокклюзионное расслоение:
о Расслоение в субинтимальной плоскости с сужением или окклюзией просвета сосуда
• Расслаивающая аневризма:
о Расслоение, распространяющееся до субадвентициального слоя с мешотчатым расширением наружной стенки сосуда

3. Микроскопия:
• Интрадуральные сегменты ПА не имеют наружного эластичного слоя, отличаются более тонкой адвентицией, меньшим числом эластических волокон в средней оболочке → более подвержены аневризмальной дилятации и разрывам

КТ, МРТ, ангиограмма при расслоении позвоночной артерии
(Слева) На аксиальном КТ-срезе определяется клиновидная гиподенсная зона в нижнем отделе левого полушария мозжечка, т. е. в области кровоснабжения левой ЗНМА.
(Справа) На аксиальной КТ-ангиограмме этого же пациента отмечается неравномерность просвета и слабое контрастирование левой ПА. Видна эксцентричная гиподенсная зона, похожая на интрамуральный тромб. Такие тромбы могут отрываться, становиться источником эмболов в любые сосуды заднего круга дистальней участка расслоения.
КТ, МРТ, ангиограмма при расслоении позвоночной артерии
(Слева) На ангиограмме сосудов задней черепной ямки отмечается конусовидный обрыв интрадурального сегмента левой ПА сразу проксимальней вертебробазилярного соустья. Интрадуральный сегмент ПА в большей степени подвержен разрывам по сравнению с экстрадуральными. Связано это с тем, что интрадуральный сегмент отличается более толстым внутренним эластичным слоем, но отсутствием наружного эластичного слоя, более тонкой адвентицией и меньшим числом эластических волокон в среднем слое.
(Справа) На фронтальной КТ-ангиограмме определяется внутрипросветный тромб, связанный с локальным расслоением левой ПА.
КТ, МРТ, ангиограмма при расслоении позвоночной артерии
(Слева) На аксиальной КТ -ангиограмме этого же пациента отмечается сужение просвета левой ПА > 50%, связанное с расслоением стенки и локальным тромбозом артерии.
(Справа) На аксиальном MP-RAGE этого же пациента отмечается неровность просвета левой ПА из-за наличия в стенке артерии несколько гиперинтенсивной в данном режиме интрамуральной гематомы. Острые расслоения ПА, характеризующиеся лишь формированием в стенке артерии гематом, обнаружить на МРТ бывает сложно, поскольку увеличение интенсивности Т1 -сигнала характерно

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина расслоения позвоночной артерии:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Согласно литературным данным, наиболее частыми симптомами являются системное/несистемное головокружение (58%), головная боль (51 %) и боль в шее (46%)
о Сразу или несколько позже может развиваться клиника нарушения мозгового кровообращения:
- Ишемический инфаркт, вызванный тромбоэмболией из зоны повреждения сосуда и являющийся результатом гемодинамической недостаточности на фоне выраженного стеноза/окклюзии сосуда
- Инфаркт, согласно литературным данным, является достаточно частым проявлением заболевания, особенно при расслоении экстракраниальных сегментов ПА (66% по сравнению с 32% при расслоении интракраниального сегмента)
- Мозжечок, латеральные отделы продолговатого мозга
- Клиника ишемии в вертебробазилярном бассейне: системное головокружение, осиплость голоса, дисфагия и мозжечковые нарушения
о Транзиторная ишемическая атака (14%) и субарахноидальное кровоизлияние (10%):
- Субарахноидальное кровоизлияние обычно наблюдается при интракраниальных расслоениях (57% против 0%)

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые <45 лет
• Эпидемиология:
о Расслоение стенок артерии является причиной 5-20% инсультов у молодых пациентов
о Расслоение внутренней сонной артерии (ВСА) встречается в пять раз чаще, чем расслоение ПА:
- Частота спонтанных расслоений ВСА= 2,5-3 случая на 100000 человек в год
- Частота спонтанных расслоений ПА = 1 — 1,5 случая на 100000 человек в год
о С расслоением ПА связано <5% спонтанных САК

3. Течение заболевания и прогноз:
• Анализ литературы свидетельствует о благоприятных результатах (0-1 балл по модифицированной шкале Rankin) в 67% случаев и неблагоприятных (5-6 баллов по Rankin) в 10% случаев
• Заживление расслоения артериальной стенки занимает 3-6 месяцев, разрешение стеноза наступаете 90% случаев, реканализация окклюзий-в 50%
• Расслаивающие аневризмы исчезают в 5-40% случаев, уменьшаются в размерах в 1 5-30%, не меняют свои размеры в 50-65% случаев
• Согласно данным одного из исследований, разрывы интракраниального сегмента ПА чаще всего возникают на фоне исходной дилятации сосуда без стенозирования его просвета или формирования картины «бус и струны»:
о Исходный вид расслоений при отсутствии разрыва: стеноз без дилятации и картина «бус и струны»
• Разрешение процесса при расслоениях ПА встречается чаще, чем при аналогичных поражениях ВСА

4. Лечение расслоения позвоночной артерии:
• Стеноокклюзионное расслоение → антикоагулянтная терапия и дезаггреганты:
о Имеющиеся на сегодняшний день данные нерандомизированных исследований не позволяют судить о том, что антикоагулянты и антитромбоцитарные препараты обладают какими-либо преимуществами в отношении профилактики инсультов при расслоении ВСА или ПА
о Данные нерандомизированного исследования «Cervical Artery Dissection in Stroke Study» в сравнении с некоторыми ранее опубликованными данными свидетельствуют о более низкой частоте рецидивов инсульта
• Расслаивающая аневризма → лигирование или спиральная эмболизация

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Тщательная оценка других сосудов (ВСА, противоположной ПА) на предмет еще одного расслоения
• Инфаркт мозжечка у пациентов молодого и среднего возраста: необходимо исключить инфаркт в бассейне ЗНМА, связанный с расслоением ПА
2. Советы по интерпретации изображений:
• При сохранении нормального просвета сосуда и характерной клинической симптоматики тщательно изучите аксиальные КТ-ангиограммы на предмет симптома «подзатылочной корочки»
• Ищите эксцентрично расположенную интрамуральную гематому, которая на аксиальных FS Т1-ВИ характеризуется гиперинтенсивным сигналом

ж) Список использованной литературы:
1. Ahn SS et al: Spontaneous symptomatic intracranial vertebrobasilar dissection: initial and follow-up imaging findings. Radiology. 264(1):196-202, 2012
2. Gottesman RF et al: Imaging characteristics of symptomatic vertebral artery dissection: a systematic review. Neurologist. 18(5):255-60, 2012
3. Haynes MJ et al: Assessing the risk of stroke from neck manipulation: a systematic review. IntJ Clin Pract. 66(10):940-7, 2012
4. Fusco MR et al: Cerebrovascular dissections: a review. Part II: blunt cerebrovascular injury. Neurosurgery. 68(2):517-30; discussion 530, 2011
5. Fusco MR et al: Cerebrovascular dissections--a review part I: spontaneous dissections. Neurosurgery. 68(1):242-57; discussion 257, 2011
6. Lum C et al: Vertebral artery dissection with a normal-appearing lumen at multisection CT angiography: the importance of identifying wall hematoma. AJNR Am J Neuroradiol. 30(4):787-92, 2009
7. Provenzale JM et al: Comparison of test performance characteristics of MRI, MR angiography, and CT angiography in the diagnosis of carotid and vertebral artery dissection: a review of the medical literature. AJR Am J Roentgenol. 193(4):1167-74, 2009

- Также рекомендуем "Рентгенограмма, КТ, МРТ при остеопорозе позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.9.2019

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.