а) Терминология:
1. Синонимы:
• Колото-резаное ранение
• Колотое ранение
2. Определения:
• Ранение черепа снарядом, имеющим высокую скорость (обычно, огнестрельное ранение [ОСР]) или острым предметом, формирующим колото-резаное ранение

б) Визуализация огнестрельных и проникающих ранений головы:

1. Общие характеристики:
• Лучший диагностический критерий:
о Одиночное или множественные инородные тела в полости черепа, раневой канал, пневмоцефалия, входное ± выходное отверстие раневого канала
• Локализация:
о Супра- или инфратенториальная локализация, поражение ткани головного мозга/полушарий мозжечка или ствола мозга
• Размер:
о Линейный раневой канал малых размеров при малом калибре и низкой скорости снаряда
о Линейный раневой канал больших размеров при большом калибре и высокой скорости снаряда
• Морфология:
о Крайне изменчива и зависит от:
- Размера, формы и количества снарядов
- Скорости снаряда
- Входного/выходного отверстия(й) и траектории раневого канала через головной мозг
о Перелом(ы)черепа:
- Входное отверстие раневого канала -> пуля и костные фрагменты располагаются в раневом канале
- Выходное отверстие раневого канала -> при достаточно высокой скорости
- Пневмоцефалия
о Внутричерепное кровоизлияние:
- Эпидуральное, субдуральное, субарахноидальное кровоизлияние
- Содержащий кровь раневой канал, проходящий через головной мозг
- Внутримозговое, внутрижелудочковое кровоизлияние
о Повреждение сосудистых структур:
- Псевдоаневризма, расслоение сосудов, артериовенозная фистула (АВФ), спазм
о Ликворея
о Вторичные эффекты:
- Ишемия и инфаркт
- Дислокация головного мозга

2. КТ при огнестрельных и проникающих ранениях головы:
• Бесконтрастная КТ:
о Лучший инструмент оценки степени повреждения мягких тканей
о Позволяет определить входное и выходное отверстия раневого канала
• КТ, костное окно:
о Позволяет идентифицировать костные входное и выходное отверстия раневого канала, а также пневмоцефалию
о Позволяет без труда идентифицировать металлические фрагменты
• КТ-ангиография:
о Визуализация псевдоаневризмы, расслоения сосудов или травматической АВФ

3. МРТ при огнестрельных и проникающих ранениях головы:
• Т1-ВИ:
о Вариабельный сигнал (кровоизлияние, инородныетела, воздух)
• Т2-ВИ:
о Отек, обусловленный волной сжатия
о Вариабельный сигнал (кровоизлияние, инородныетела, воздух)
• Т2* GRE:
о Участки «выцветания» изображения, соответствующие внесосудистой крови, а также артефакты восприимчивости от инородных тел, воздуха
• ДВИ:
о Вторичный инфаркт
• МР-ангиография:
о Визуализация псевдоаневризмы, расслоения сосудов или травматической АВФ
• МР-венография:
о Повреждение венозных структур или тромбоза в случае, если раневой канал снаряда пересекает или приводит к разрыву интердуральных вен или синуса твердой мозговой оболочки
о Тромбоз синуса твердой мозговой оболочки: зарегистрированная заболеваемость составляет < 5% с проникающими ранениями

4. Ангиография при огнестрельных и проникающих ранениях головы:
• Традиционная ангиография:
о Травматические внутричерепные аневризмы нетипичной локализации:
- Проксимально по отношению к виллизиевому кругу и бифуркациям основных артерий или за их пределами
о Экстракраниальные псевдоаневризмы вариабельного размера, формы:
- Мешотчатые малых размеров
- Фузиформные
- Большие параваскулярные скопления с гигантскими кавитирующими гематомами
о Другие возможные повреждения:
- Травматические прямые каротидно-кавернозные фистулы, дуральные АВФ с вовлечением оболочечных сосудов
- Экстракраниальные АВФ
- Расслоение артерий
о Сосудистый спазм, вызванный скоростным движением снаряда или субарахноидальным кровоизлиянием

5. Радионуклидная диагностика:
• Возможно проведение радионуклидного исследования с использованием перфузионных радиофармпрепаратов с целью подтверждения смерти мозга

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Бесконтрастная КТ
• Советы по протоколу исследования:
о Бесконтрастная КТ ± КТ-ангиография
о Рассмотрите необходимость проведения МРТ/МР-ангиографии/МР-венографии
о Возможно проведение традиционной церебральной ангиографии в зависимости от типа травмы и степени повреждения

в) Дифференциальная диагностика. Неогнестрельная закрытая черепно-мозговая травма:
• Ушиб головного мозга
• Аксональное повреждение

г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Волна сжатия, образующаяся перед снарядом раздавливает растягивает/дезинтегрирует ткань, создает временную кавитацию
• Основные комментарии:
о Внешние признаки и степень повреждения сильно варьируют о Травматические аневризмы составляют < 1 % от всех внутричерепных аневризм
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Характеризуются высокой вариабельностью, зависят от тяжести травмы
3. Микроскопия:
• Характеризуются высокой вариабельностью:
о Варьируют от разрыва аксонов до их отека
о От разрыва сосудов до формирования повреждений внутри их просвета

д) Клиническая картина огнестрельных и проникающих ранений головы:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Характеризуются высокой вариабельностью, зависят от типа и степени травматического повреждения
- Двигательные нарушения
- Параличи черепных нервов
- Дефекты поля зрения
• Другие признаки/симптомы:
о Посттравматические судороги

2. Демография:
• Возраст:
о Встречается в любом возрасте, но наиболее часто - у молодых пациентов
• Пол:
о М>Ж
• Этническая принадлежность:
о В некоторых исследованиях зарегистрирована более высокая частота умышленного причинения травм в результате нападения среди определенных групп меньшинств
• Эпидемиология:
о Высокая вариабельность; заболеваемость выше в центральных частях больших городов и в ходе боевых столкновений:
- Может влиять местное законодательство и отношение общества к контролю над огнестрельным оружием
о Непреднамеренное
о Преднамеренное:
- Самоповреждение/самоубийство:
Процент увеличивается с возрастом
- Нападение/покушение на убийство

3. Течение и прогноз:
• Прогноз вариабельный: от смерти мозга до полного выздоровления:
о Высокая заболеваемость и смертность:
- Большинство смертельных исходов происходит в течение одного дня
• Неблагоприятный исход связан с:
о Чрезжелудочковым или биполушарным центральным типом траектории движения снаряда → предиктор высокой заболеваемости /смертности
о Низкий балл по шкале комы Глазго (ШКГ) при обследовании
о Высокий балл по сокращенной шкале повреждений головы (Abbreviated Injury Scale, AIS)
о Анизокория
о Низкое артериальное давление
о Пожилой возраст
• Благоприятный исход вероятен при касательном огнестрельном ранении:
о Фрагменты пули не повреждают внутреннюю пластинку костей черепа:
- При этом возможно наличие перелома черепа и внутричерепного кровоизлияния

4. Лечение огнестрельных и проникающих ранений головы:
• Возможные варианты, риски, осложнения:
о Зависят от типа и степени повреждения
• Хирургическая обработка раны:
о Проникающие объекты могут быть оставлены на месте
• Декомпрессивная краниэктомия
• Осуществление оттока СМЖ с целью компенсации гидроцефалии:
о Особенно при повреждениях инфратенториальных структур
• Контроль внутричерепного давления

е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Может ли иметь место сочетание повреждения сосудов с формированием аневризмы
• Посттравматическая псевдоаневризма может быть пропущена при КТ (часто скрывается геморрагическими контузионными очагами)
2. Советы по интерпретации изображения:
• Наиболее тяжелая степень ранения определяется большими размерами, высокой скоростью ранящего снаряда, а также его фрагментацией в начальных отделах раневого канала
3. Советы по отчетности:
• Опишите входное отверстие раневого канала
• Оцените раневой канал:
о Определите протяженность раны, в том числе степень фрагментации костных структур, а также рикошетные повреждения
• Опишите выходное отверстие и вторичные рикошетные повреждения
• Учитывайте возможность повреждения сосудистых структур

ж) Список литературы:

1. Grossbach AJ et al: Impalement brain injury from steel rod causing injury to jugular bulb: Case report and review of the literature. Brain Inj. 1-5, 2014
2. Elserry T et al: Image guided surgery in the management of craniocerebral gunshot injuries. Surg Neurol Int. 4(Suppl 6): 5448-54, 2013
3. Syrmos N et al: Dealing with the surgical and medical challenges of penetrating brain injuries. Case Rep Surg. 2013:209750, 2013
4. Kazim SF et al: Management of penetrating brain injury. J Emerg Trauma Shock. 4(3):395-402, 2011
5. Agarwalla PK et al: An historical context of modern principles in the management of intracranial injury from projectiles. Neurosurg Focus. 28(5):E23, 2010
6. Finley CJ et al: The demographics of significant firearm injury in Canadian trauma centres and the associated predictors of inhospital mortality. Can J Surg. 51(3):197-203, 2008
7. Kim H et al: Intentional traumatic brain injury in Ontario, Canada. J Trauma. 65(6/1287-92, 2008
8. McNett M: A review of the predictive ability of Glasgow Coma Scale scores in head-injured patients. J Neurosci Nurs. 39(2):68-75, 2007
9. Aryan HE et al: Gunshot wounds to the head: gang- and non-gang-related injuries and outcomes. Brain Inj. 19(7/505-10, 2005
10. Coyar A et al: Craniocerebral gunshot wounds: results of less aggressive surgery and complications. Minim Invasive Neurosurg. 48(2):113-8, 2005
11. Kim KAetal: Vector analysis correlating bullet trajectory to outcome after civilian through-and-through gunshot wound to the head: using imaging cues to predict fatal outcome. Neurosurgery. 57(4):737-47; discussion 737-47, 2005

- Также рекомендуем "Эпидуральная классическая гематома на КТ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.3.2019