• Типичная эпидуральная гематома (ЭДГ):
о Разрыв артериального сосуда
о 90-95% имеют супратенториальную локализацию (наиболее часто-височно-теменная локализация)
о Латеральная височно-теменная локализация
о Двояковыпуклая форма, располагается с одной стороны
• Атипичная эпидуральная гематома (ЭДГ):
о Нетипичная этиология:
- Гематома венозная, не артериальная
о Нетипичное расположение:
- Передний отдел средней черепной ямки
- Темя
- Скат
о Нетипичная форма или плотность:
- Венозная эпидуральная гематома (ЭДГ): может прорываться в синус твердой мозговой оболочки
- Гематома изначально гиперденсна, но может стать по большей части гиподенсной
(а) На рисунке аксиального среза изображены синусы твердой мозговой оболочки основания черепа. Клиновидно-теменные синусы изгибаются по ходу больших крыльев клиновидной кости и дренируются в пещеристый синус. Базиллярное венозное сплетение, как правило, разделено септами, поэтому ЭДГ этой локализации обычно имеют ограниченное распространение.
(б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез (сверху): небольшая ЭДГ двояковыпуклой формы, расположенная кпереди от левой височной доли. КТ, костное окно (снизу): определяется линейный перелом без смещения костных отломков, линия перелома проходит через большое крыло клиновидной кости.
б) Визуализация:
1. Венозная эпидуральная гематома (ЭДГ):
• 10% всех ЭДГ
• Перелом (линейный, диастатический) пересекает синус твердой мозговой оболочки
• Наиболее распространенная локализация:
о Основание черепа, темя
о Может пересекать участки прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа
о Часто пересекает швы
• Визуализация:
о Легко упустить из виду
о Корональная, сагиттальная реформации имеют ключевое значение в диагностике
о Полезны КТ-ангиография/венография
2. Эпидуральная гематома (ЭДГ), локализующаяся в передней височной области:
• Не редки (10% от всех ЭДГ)
• Этиология:
о Линия перелома пересекает клиновидно-теменной синус
о Передний отдел средней черепной ямки:
- Перед височной долей, но не латерально по отношению к ней
о Гематома анатомически ограничена:
- Латерально клиновидно-теменным швом
- Медиально глазничной щелью
• Клиническая картина:
о Как правило, протекает бессимптомно
о Сообщения о случаях, потребовавших хирургического вмешательства, отсутствуют
• Визуализация:
о Практически все связаны с переломом костей черепа (необходимо использовать тонкие срезы, костный алгоритм реконструкции):
- 57%-переломы большого крыла клиновидной кости
- 43%-скуловерхнечелюстныепереломы о Размер
- Постоянный; гематома не увеличивается со временем
- 1-2 см-максимальный диаметр
3. Эпидуральная гематома (ЭДГ) в области темени:
• Нетипична (1-2% от всех ЭДГ):
о Обычно венозная гематома
• Линейный и/или диастатический перелом:
о Линия перелома пересекает верхний сагиттальный синус
о Линия перелома обычно пересекает среднюю линию
• Клиническая картина:
о Гематома формируется медленно
о Характерно позднее появление симптомов
• Визуализация:
о Легко упустить из виду, характерна недооценка размера при исследовании аксиальных КТ изображений
о Корональная, сагиттальная реформации имеют ключевое значение в визуализации
о Полезны КТ-венография/МРТ с МР-венографией
4. Эпидуральная гематома (ЭДГ) в области ската:
• Очень редки (< 1 % от всех ЭДГ)
• Линейный перелом костей черепа пересекает базисфеноид:
о Разрыв базилярного венозного сплетения
о Самоограничиваются; в этой области прикрепление твердой мозговой оболочки плотное, что обусловливает редкое формирование гематом больших размеров
• Клиническая картина:
о Бессимптомное течение, кроме случаев сочетания с повреждением сосудистых структур, черепных нервов
• Визуализация:
о Гематома двояковыпуклой формы и гиперденсна, локализуется непосредственно позади ската
о Сагиттальная реформация имеет ключевое значение для диагностики
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: спереди левой височной доли определяется типичная эпидуральная гематома.
(б) Бесконтрастная КТ, исследование через 24 часа: у этого же пациента выявляется, что эпидуральная гематома (ЭДГ), локализующаяся спереди в височной доле, не изменилась в размерах, но стала более гиподенсной. Это изменение не обусловлено быстрым кровотечением; наиболее вероятно излитие ЭДГ в разорванный клиновидно-теменной синус.
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у мужчины 19 лет с переломами костей основания черепа определяется небольшая эпидуральная гематома (ЭДГ) двояковыпуклой формы, расположенная позади ската.
(б) КТ-венография, сагиттальный срез: у этого же пациента под контрастированным базилярным венозным сплетением определяется небольшая эпидуральная гематома (ЭДГ).
в) Дифференциальная диагностика:
1. Субдуральная гематома:
• Обычно имеет серповидную форму (не двояковыпуклую)
• Не распространяется за участки прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа: серп мозга или намет мозжечка
• Могут сочетаться с ЭДГ
2. Гиперденсное новообразование:
• Факт травмы в анамнезе отсутствует
• Гиперденсными новообразованиями могут быть:
о Менингиома
о Лимфома
о Метастазы
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у мужчины 57 лет определяется эпидуральная гематома (ЭДГ) двояковыпуклой формы, располагающаяся над поверхностью левой лобной доли головного мозга.
(б) Бесконтрастная КТ, корональная проекция: у этого же пациента в области темени определяется эпидуральная гематома (ЭДГ).
(а) Бесконтрастная КТ, костное окно, аксиальный срез: у этого же пациента определяется линейный перелом, пересекающий срединную линию черепа.
(б) Через два часа состояние пациента ухудшилось. КТ-венография, аксиальный срез: определяется увеличение эпидуральной гематомы (ЭДГ), локализующейся в области темени, обусловливающее сужение верхнего сагиттального синуса (ВСС), который, к тому же, имеет аномальное строение. На момент данного исследования эпидуральная гематома (ЭДГ) содержит гиподенсные фокусы, что позволяет предположить продолжающееся кровотечение в эпидуральное пространство.
(а) КТ-венография, корональная проекция: эпидуральная гематома (ЭДГ) в области темени стала больше и теперь распространяется за серп мозга. ВСС смещен книзу от свода черепа и вы ражен но компримирован. Также выявляется симптом «пустой дельты», что говорит о по крайней мере частичном тромбозе ВСС.
(б) КТ-венография, сагиттальная проекция: довольно явно определяется увеличение эпидуральной гематомы (ЭДГ) в объеме, которая на данный момент состоит из двух отсеков. В ходе оперативного вмешательства была осуществлена эвакуация венозной ЭДГ, а также восстановление разорванного и частично тромбированного ВСС.
г) Список литературы:
Cikla U et al: Vertex epidural hematoma and triplegia. Neurol India. 62(4):437-8, 2014
Xiao В et al: Could a traumatic epidural hematoma on early CT tell us about its future development? A multi-center retrospective study in China. J Neurotrauma. ePub, 2014
Yamada SM et al: Delayed post-traumatic large subgaleal hematoma caused by diastasis of rhomboid skull suture on the transverse sinus. Childs Nerv Syst. ePub, 2014
Skadorwa T et al: Distinct strategies in the treatment of epidural hematoma in children: clinical considerations. Pediatr Neurosurg. 49:166-71, 2013
Balik V et al: Posterior fossa extradural haematomas. Cent Eur Neurosurg. 71(4):167-72, 2010
Gean AD et al: Benign anterior temporal epidural hematoma: indolent lesion with a characteristic CT imaging appearance after blunt head trauma. Radiology. 257(1):212-8, 2010
