МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Диагностика эпидуральной классической гематомы по КТ, МРТ

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Эпидуральная гематома (ЭДГ)
2. Определение:
• Скопление крови между внутренней пластинкой костей черепа и наружным (надкостничным) слоем твердой мозговой оболочки

б) Визуализация:

1. Общие характеристики эпидуральной классической гематомы:
• Лучший диагностический критерий:
о Гиперденсное двояковыпуклое внемозговое скопление крови, определяемое при бесконтрастной КТ
• Локализация:
о Эпидуральное пространство (между черепом и твердой мозговой оболочкой)
о Практически все ЭДГ возникают в месте воздействия (удара):
- 90-95% гематом являются артериальными
- 90-95% гематом прилегают к перелому костей черепа
- 90-95% гематом односторонними (двусторонние возникают редко)
о Супратенториальная локализация (90-95%):
- 65% - в височно-теменной области, 35% - в лобной/теменно-затылочной области
о 5-10% располагаются в задней черепной ямке
о Венозные ЭДГ (5%)
• Размер:
о Вариабелен; типично быстрое увеличение в объеме:
- Достигает максимального размера в течение 36 часов
о Более медленное накопление крови отмечается при венозных ЭДГ
• Морфология:
о Двояковыпуклое или чечевицеобразное внемозговое скопление крови
о Артериальные ЭДГ обычно не пересекают швы:
- Исключение: наличие диастаза/перелома в области шва
- Компримируют/смещают подлежащий головной мозг, субарахноидальное пространство
о Венозная ЭДГ:
- Прилежит к синусу твердой мозговой оболочки, линией перелома:
Основание черепа, темя
Передний отдел средней мозговой ямки
Может «перешагивать» через швы, участки прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа
Может пересекать серп мозга, намет мозжечка
- Отмечается смещение синуса твердой мозговой оболочки, окклюзия которого, как правило, не возникает
о 1/3-1 /2 пациентов имеют другие существенные повреждения:
- Масс-эффект, вторичные дислокационные синдромы
- Субдуральная гематома в зоне противоудара
- Ушиб головного мозга

Эпидуральная классическая гематома на КТ
(а) КТ, костное окно, аксиальный срез: в области птериона определяется часть оскольчатого перелома.
(б) Бескон-трастная КТ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется пока что еще малых размеров классическая двояковыпуклая эпидуральная гематома, располагающаяся под переломом черепа. Также в области серпа мозга отмечается субдуральная гематома, распространяющаяся вдоль намета мозжечка и верхнего сагиттального синуса.

2. КТ при эпидуральной классической гематоме:
• Бесконтрастная КТ:
о Острая: 2/3 гиперденсная, 1/3 имеет смешанную плотность:
- Острая ЭДГ с тромбом после ретракции = 60-90 HU
- Гиподенсный симптом «водоворота»: активное/быстрое кровотечение с формированием тромба, еще не подвергшегося ретракции
- Медиальный гиперденсный край: смещение твердой мозговой оболочки
о Воздух в ЭДГ (20%) свидетельствует о переломе придаточных пазух носа или сосцевидного отростка
о ЭДГ в области темени легко упустить из виду
о Хроническая ЭДГ → гиподенсная/смешанной плотности
о Симптом «запятой» на КТ:
- ЭДГ плюс субдуральная гематома
- Часто височно-теменная или теменно-затылочная локализация
- Важно идентифицировать → разные хирургические вмешательства
• КТ с контрастированием:
о Острая стадия: можно обнаружить экстравазацию контрастного вещества (редко)
о Хроническая стадия: периферическое контрастирование твердой мозговой оболочки вследствие неоваскуляризации и грануляции
• КТ, костное окно:
о Перелом черепа - в 95% случаев

3. МРТ при эпидуральной классической гематоме:
• Т1-ВИ:
о Острая стадия: изоинтенсивный по отношению к веществу мозга сигнал
о Подострая/ранняя хроническая стадия: гиперинтенсивный сигнал
о Черная линия между ЭДГ и мозгом: смещенная твердая мозговая оболочкиа
• Т2-ВИ:
о Острая стадия: вариабельный сигнал - от гипер- до гипоинтенсивного
о Ранняя подострая стадия: гипоинтенсивный сигнал о Поздняя подострая/ранняя хроническая стадия: гиперинтенсивный сигнал
о Черная линия между ЭДГ и мозгом: смещенная твердая мозговая оболочка
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Венозная ЭДГ: выполните поиск смещенного гематомой синуса твердой мозговой оболочки
о Спонтанная (нетравматическая) ЭДГ: контрастирование эпидуральной гематомы

4. МР-венография:
о Оценка целостности синусов твердой мозговой оболочки о Гематома может смещать синус твердой мозговой оболочки, препятствовать кровотоку в нем

5. Ангиография:
• Диагностические критерии:
о Аваскулярный масс-эффект; смещение артерий коры головного мозга
о В случае наличия повреждения средней оболочечной артерии (СОА):
- Возможно формирование артериовенозной фистулы → симптом «трамвайных рельс»:
Одновременное контрастирование СОА, обеих средних оболочечных вен
о Венозная ЭДГ: выполните поиск смещенного гематомой синуса твердой мозговой оболочки

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Бесконтрастная КТ с применением костного алгоритма реконструкции при травмах
о МРТ + МР-венография при подозрении на венозный генез ЭДГ
• Совет по протоколу исследования:
о Рассмотрите возможность применения МРТ в случае, если при бесконтрастной КТ обнаруживается, что ЭДГ «перешагивает» структуры или синусы твердой мозговой оболочки н

Эпидуральная классическая гематома на КТ
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: венозная эпидуральная гематома двояковыпуклой формы, распространяющаяся как инфра -, так и супратенториально.
(б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется венозная эпидуральная гематома двояковыпуклой формы, распространяющаяся как инфра-, так и супратенториально.
Эпидуральная классическая гематома на КТ
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: в области переднего отдела средней черепной ямки определяется эпидуральная гематома.
(б) КТ, костный алгоритм реконструкции, сагиттальный срез: линейный перелом без смещения костных отломков, линия перелома пересекает большое крыло клиновидной кости. Такие эпидуральные гематомы пересекают клиновидно-теменной синус, являются венозными и не требуют хирургического вмешательства.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Острая субдуральная гематома (оСДГ):
• ЭДГ и СДГ могут сочетаться
• Острая СЦГ обычно имеет серповидную форму (иногда двояковыпуклую)
• Пересекает швы, но ограничена участками прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа

2. Новообразование:
• Менингиома
• Мягкотканный компонент (поднадкостничной локализации) объемного образования кости:
о Метастаз, лимфома, первичная саркома
• Объемное образование с основанием в твердой мозговой оболочке: О Метастазы, лимфома, мезенхимальная опухоль

3. Инфекционное заболевание/воспаление:
• Поднадкостничное распространение воспалительного поражения кости
• Вторичная по отношению к остеомиелиту эпидуральная эмпиема
• Мягкотканый компонент от гранулематозного поражения кости:
о Туберкулез

4. Внекостномозговое кроветворение:
• Патология крови в анамнезе

г) Патология:

1. Общие характеристики эпидуральной классической гематомы:
• Этиология:
о Наиболее частая причина - травма:
- Перелом приводит к разрыву сосуда:
Артериального (90-95%), венозного (5-10%)
- Артериальная ЭДГ наиболее часто локализуется вблизи перелома борозды СОА
- Венозная ЭДГ, как правило, локализуется вблизи перелома, который пересекает синус твердой мозговой оболочки:
о Нетравматические ЭДГ:
- Коагулопатия, тромболизис, сосудистые мальформации, новообразование, эпидуральная анестезия, болезнь Педжета черепа
- «Спонтанные» ЭДГ редки; могут возникать из метастазов костей черепа
• Ассоциированные аномалии:
о Перелом черепа встречается в 95% случаев, линия перелома может пересекать борозду СОА
о Субдуральное/субарахноидальное кровоизлияние, ушиб головного мозга

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• ЭДГ является поднадкостничной гематомой:
о Внешней слой твердой мозговой оболочки функционирует как надкостница внутренней пластинки костей свода черепа
• Кровь скапливается между сводом черепа и внешним слоем твердой мозговой оболочки:
о Редко пересекает швы:
- Исключение: венозная ЭДГ большая гематома в сочетании с диастатическим переломом
• ЭДГ в области темени (редко):
о Обычно венозный генез: пересечение линейным или диастатическим переломом верхнего сагиттального синуса
• В ходе хирургического вмешательства или аутопсии у 20% пациентов обнаруживается, что кровь располагается как в эпидуральном, так и субдуральном пространствах

д) Клиническая картина эпидуральной классической гематомы:

1. Проявления:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Классический «светлый промежуток» - 50% случаев:
- Первоначальная кратковременная потеря сознания (КПС)
- Последующий бессимптомный период между КПС и появлением симптомов/коматозного состояния
о Головная боль, тошнота, рвота, судороги, очаговая неврологическая симптоматика (например, сокращение поля зрения, афазия, слабость)
о Масс-эффект/дислокационный синдром отмечаются часто:
- Паралич ЧН III с мидриазом, сонливость, ↓ сознания, кома
• Клинический профиль
о Алкогольная и другие интоксикации связаны с ↑ заболеваемости ЭДГ

2. Демография:
• Возраст:
о Наиболее часто < 20 лет; крайне редко у пожилых о Редко встречается у детей раннего возраста
• Пол:
о М: Ж = 4:1
• Эпидемиология:
о 1-4% от пациентов с черепно-мозговыми травмами, которым выполняется диагностическая визуализация
о 5-15% от пациентов с черепно-мозговыми травмами со смертельным исходом

3. Течение и прогноз:
• Факторы, влияющие на темпы роста:
о Артериальная ЭДГ отличается от венозной скоростью кровоизлияния
о Иногда прорывается через шов в ткани скальпа
о Тампонада
• Часто наблюдается задержка роста и увеличение объема гематомы:
о В 10-25% случаев-в течение первых 36 часов
• Благоприятный исход вероятен в случае быстрой диагностики и оказания лечебных мероприятий:
о Общая смертность составляет - 5%
о Двусторонние ЭДГ имеют более высокий уровень смертности и заболеваемости:
- Смертность - 15-20%
• Локализации ЭДГ в задней черепной ямке сопряжена с более высокой смертностью (26%):
о Может иметься задержка появления симптомов, обусловленная медленным нарастанием объема гематомы вследствие низкого уровня венозного давления

4. Лечение:
• Незамедлительные диагностика и лечебные мероприятия имеют ключевое значение:
о Неблагоприятный исход часто связан с несвоевременными доставкой в лечебное учреждение, диагностикой или оперативным лечением
• В большинстве случаев применяют хирургическую эвакуацию ЭДГ:
о Варианты: эндоваскулярные/эндоскопические вмешательства у пациентов с высоким операционным риском
о Острые ЭДГ, имеющие смешанную плотность, требуют более раннего начала лечения и более агрессивной тактики
• При некоторых ЭПГ < 1 см возможна неоперативная тактика лечения:
о Повторная КТ в первые 36 часов для контроля изменений:
- 23% гематом увеличиваются в размерах в течение 36 часов
- Среднее увеличение 7 мм
о ЭДГ, локализирующиеся в переднем отделе средней черепной ямки являются венозными и обычно не требуют хирургического вмешательства
• Осложнения: масс-эффект, отек головного мозга, дислокационный синдром

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображения:
• Бесконтрастная КТ обладает высокой чувствительностью:
о Выполняйте оценку ЭДГ, локализующейся в области темени, на корональных реформациях
• При КТ используйте костный алгоритм реконструкции для поиска переломов
• Рассмотрите возможность применения КТ-венографии при локализации перелома вблизи синуса твердой мозговой оболочки

ж) Список литературы:

  1. Kumar PM et al: Epidural hematoma secondary to solitary skull metastasis from an ovarian carcinoma. Asian J Neurosurg. 9(2):112-4, 2014
  2. Le Roux P et al: Race against the clock: overcoming challenges in the management of anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage. J Neurosurg. 121 Suppl: 1 —20, 2014
  3. Maxwell WL: Traumatic brain injury in the neonate, child and adolescent human: an overview of pathology. Int J Dev Neurosci. 30(3): 167-83, 2012
  4. Gean AD et al: Benign anterior temporal epidural hematoma: indolent lesion with a characteristic CT imaging appearance after blunt head trauma. Radiology. 257(1 ):212—8, 2010
  5. De Souza M et al: Nonoperative management of epidural hematomas and subdural hematomas: is it safe in lesions measuring one centimeter or less? J Trauma. 63(2):370-2, 2007

- Также рекомендуем "Эпидуральная атипичная гематома на КТ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.3.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: