а) Терминология:
1. Сокращения:
• Эпидуральная гематома (ЭДГ)
2. Определение:
• Скопление крови между внутренней пластинкой костей черепа и наружным (надкостничным) слоем твердой мозговой оболочки

б) Визуализация:

1. Общие характеристики эпидуральной классической гематомы:
• Лучший диагностический критерий:
о Гиперденсное двояковыпуклое внемозговое скопление крови, определяемое при бесконтрастной КТ
• Локализация:
о Эпидуральное пространство (между черепом и твердой мозговой оболочкой)
о Практически все ЭДГ возникают в месте воздействия (удара):
- 90-95% гематом являются артериальными
- 90-95% гематом прилегают к перелому костей черепа
- 90-95% гематом односторонними (двусторонние возникают редко)
о Супратенториальная локализация (90-95%):
- 65% - в височно-теменной области, 35% - в лобной/теменно-затылочной области
о 5-10% располагаются в задней черепной ямке
о Венозные ЭДГ (5%)
• Размер:
о Вариабелен; типично быстрое увеличение в объеме:
- Достигает максимального размера в течение 36 часов
о Более медленное накопление крови отмечается при венозных ЭДГ
• Морфология:
о Двояковыпуклое или чечевицеобразное внемозговое скопление крови
о Артериальные ЭДГ обычно не пересекают швы:
- Исключение: наличие диастаза/перелома в области шва
- Компримируют/смещают подлежащий головной мозг, субарахноидальное пространство
о Венозная ЭДГ:
- Прилежит к синусу твердой мозговой оболочки, линией перелома:
Основание черепа, темя
Передний отдел средней мозговой ямки
Может «перешагивать» через швы, участки прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа
Может пересекать серп мозга, намет мозжечка
- Отмечается смещение синуса твердой мозговой оболочки, окклюзия которого, как правило, не возникает
о 1/3-1 /2 пациентов имеют другие существенные повреждения:
- Масс-эффект, вторичные дислокационные синдромы
- Субдуральная гематома в зоне противоудара
- Ушиб головного мозга

2. КТ при эпидуральной классической гематоме:
• Бесконтрастная КТ:
о Острая: 2/3 гиперденсная, 1/3 имеет смешанную плотность:
- Острая ЭДГ с тромбом после ретракции = 60-90 HU
- Гиподенсный симптом «водоворота»: активное/быстрое кровотечение с формированием тромба, еще не подвергшегося ретракции
- Медиальный гиперденсный край: смещение твердой мозговой оболочки
о Воздух в ЭДГ (20%) свидетельствует о переломе придаточных пазух носа или сосцевидного отростка
о ЭДГ в области темени легко упустить из виду
о Хроническая ЭДГ → гиподенсная/смешанной плотности
о Симптом «запятой» на КТ:
- ЭДГ плюс субдуральная гематома
- Часто височно-теменная или теменно-затылочная локализация
- Важно идентифицировать → разные хирургические вмешательства
• КТ с контрастированием:
о Острая стадия: можно обнаружить экстравазацию контрастного вещества (редко)
о Хроническая стадия: периферическое контрастирование твердой мозговой оболочки вследствие неоваскуляризации и грануляции
• КТ, костное окно:
о Перелом черепа - в 95% случаев

3. МРТ при эпидуральной классической гематоме:
• Т1-ВИ:
о Острая стадия: изоинтенсивный по отношению к веществу мозга сигнал
о Подострая/ранняя хроническая стадия: гиперинтенсивный сигнал
о Черная линия между ЭДГ и мозгом: смещенная твердая мозговая оболочкиа
• Т2-ВИ:
о Острая стадия: вариабельный сигнал - от гипер- до гипоинтенсивного
о Ранняя подострая стадия: гипоинтенсивный сигнал о Поздняя подострая/ранняя хроническая стадия: гиперинтенсивный сигнал
о Черная линия между ЭДГ и мозгом: смещенная твердая мозговая оболочка
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Венозная ЭДГ: выполните поиск смещенного гематомой синуса твердой мозговой оболочки
о Спонтанная (нетравматическая) ЭДГ: контрастирование эпидуральной гематомы

4. МР-венография:
о Оценка целостности синусов твердой мозговой оболочки о Гематома может смещать синус твердой мозговой оболочки, препятствовать кровотоку в нем

5. Ангиография:
• Диагностические критерии:
о Аваскулярный масс-эффект; смещение артерий коры головного мозга
о В случае наличия повреждения средней оболочечной артерии (СОА):
- Возможно формирование артериовенозной фистулы → симптом «трамвайных рельс»:
Одновременное контрастирование СОА, обеих средних оболочечных вен
о Венозная ЭДГ: выполните поиск смещенного гематомой синуса твердой мозговой оболочки

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Бесконтрастная КТ с применением костного алгоритма реконструкции при травмах
о МРТ + МР-венография при подозрении на венозный генез ЭДГ
• Совет по протоколу исследования:
о Рассмотрите возможность применения МРТ в случае, если при бесконтрастной КТ обнаруживается, что ЭДГ «перешагивает» структуры или синусы твердой мозговой оболочки н

в) Дифференциальная диагностика:

1. Острая субдуральная гематома (оСДГ):
• ЭДГ и СДГ могут сочетаться
• Острая СЦГ обычно имеет серповидную форму (иногда двояковыпуклую)
• Пересекает швы, но ограничена участками прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа

2. Новообразование:
• Менингиома
• Мягкотканный компонент (поднадкостничной локализации) объемного образования кости:
о Метастаз, лимфома, первичная саркома
• Объемное образование с основанием в твердой мозговой оболочке: О Метастазы, лимфома, мезенхимальная опухоль

3. Инфекционное заболевание/воспаление:
• Поднадкостничное распространение воспалительного поражения кости
• Вторичная по отношению к остеомиелиту эпидуральная эмпиема
• Мягкотканый компонент от гранулематозного поражения кости:
о Туберкулез

4. Внекостномозговое кроветворение:
• Патология крови в анамнезе

г) Патология:

1. Общие характеристики эпидуральной классической гематомы:
• Этиология:
о Наиболее частая причина - травма:
- Перелом приводит к разрыву сосуда:
Артериального (90-95%), венозного (5-10%)
- Артериальная ЭДГ наиболее часто локализуется вблизи перелома борозды СОА
- Венозная ЭДГ, как правило, локализуется вблизи перелома, который пересекает синус твердой мозговой оболочки:
о Нетравматические ЭДГ:
- Коагулопатия, тромболизис, сосудистые мальформации, новообразование, эпидуральная анестезия, болезнь Педжета черепа
- «Спонтанные» ЭДГ редки; могут возникать из метастазов костей черепа
• Ассоциированные аномалии:
о Перелом черепа встречается в 95% случаев, линия перелома может пересекать борозду СОА
о Субдуральное/субарахноидальное кровоизлияние, ушиб головного мозга

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• ЭДГ является поднадкостничной гематомой:
о Внешней слой твердой мозговой оболочки функционирует как надкостница внутренней пластинки костей свода черепа
• Кровь скапливается между сводом черепа и внешним слоем твердой мозговой оболочки:
о Редко пересекает швы:
- Исключение: венозная ЭДГ большая гематома в сочетании с диастатическим переломом
• ЭДГ в области темени (редко):
о Обычно венозный генез: пересечение линейным или диастатическим переломом верхнего сагиттального синуса
• В ходе хирургического вмешательства или аутопсии у 20% пациентов обнаруживается, что кровь располагается как в эпидуральном, так и субдуральном пространствах

д) Клиническая картина эпидуральной классической гематомы:

1. Проявления:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Классический «светлый промежуток» - 50% случаев:
- Первоначальная кратковременная потеря сознания (КПС)
- Последующий бессимптомный период между КПС и появлением симптомов/коматозного состояния
о Головная боль, тошнота, рвота, судороги, очаговая неврологическая симптоматика (например, сокращение поля зрения, афазия, слабость)
о Масс-эффект/дислокационный синдром отмечаются часто:
- Паралич ЧН III с мидриазом, сонливость, ↓ сознания, кома
• Клинический профиль
о Алкогольная и другие интоксикации связаны с ↑ заболеваемости ЭДГ

2. Демография:
• Возраст:
о Наиболее часто < 20 лет; крайне редко у пожилых о Редко встречается у детей раннего возраста
• Пол:
о М: Ж = 4:1
• Эпидемиология:
о 1-4% от пациентов с черепно-мозговыми травмами, которым выполняется диагностическая визуализация
о 5-15% от пациентов с черепно-мозговыми травмами со смертельным исходом

3. Течение и прогноз:
• Факторы, влияющие на темпы роста:
о Артериальная ЭДГ отличается от венозной скоростью кровоизлияния
о Иногда прорывается через шов в ткани скальпа
о Тампонада
• Часто наблюдается задержка роста и увеличение объема гематомы:
о В 10-25% случаев-в течение первых 36 часов
• Благоприятный исход вероятен в случае быстрой диагностики и оказания лечебных мероприятий:
о Общая смертность составляет - 5%
о Двусторонние ЭДГ имеют более высокий уровень смертности и заболеваемости:
- Смертность - 15-20%
• Локализации ЭДГ в задней черепной ямке сопряжена с более высокой смертностью (26%):
о Может иметься задержка появления симптомов, обусловленная медленным нарастанием объема гематомы вследствие низкого уровня венозного давления

4. Лечение:
• Незамедлительные диагностика и лечебные мероприятия имеют ключевое значение:
о Неблагоприятный исход часто связан с несвоевременными доставкой в лечебное учреждение, диагностикой или оперативным лечением
• В большинстве случаев применяют хирургическую эвакуацию ЭДГ:
о Варианты: эндоваскулярные/эндоскопические вмешательства у пациентов с высоким операционным риском
о Острые ЭДГ, имеющие смешанную плотность, требуют более раннего начала лечения и более агрессивной тактики
• При некоторых ЭПГ < 1 см возможна неоперативная тактика лечения:
о Повторная КТ в первые 36 часов для контроля изменений:
- 23% гематом увеличиваются в размерах в течение 36 часов
- Среднее увеличение 7 мм
о ЭДГ, локализирующиеся в переднем отделе средней черепной ямки являются венозными и обычно не требуют хирургического вмешательства
• Осложнения: масс-эффект, отек головного мозга, дислокационный синдром

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображения:
• Бесконтрастная КТ обладает высокой чувствительностью:
о Выполняйте оценку ЭДГ, локализующейся в области темени, на корональных реформациях
• При КТ используйте костный алгоритм реконструкции для поиска переломов
• Рассмотрите возможность применения КТ-венографии при локализации перелома вблизи синуса твердой мозговой оболочки

ж) Список литературы:

1. Kumar PM et al: Epidural hematoma secondary to solitary skull metastasis from an ovarian carcinoma. Asian J Neurosurg. 9(2):112-4, 2014
2. Le Roux P et al: Race against the clock: overcoming challenges in the management of anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage. J Neurosurg. 121 Suppl: 1 —20, 2014
3. Maxwell WL: Traumatic brain injury in the neonate, child and adolescent human: an overview of pathology. Int J Dev Neurosci. 30(3): 167-83, 2012
4. Gean AD et al: Benign anterior temporal epidural hematoma: indolent lesion with a characteristic CT imaging appearance after blunt head trauma. Radiology. 257(1 ):212—8, 2010
5. De Souza M et al: Nonoperative management of epidural hematomas and subdural hematomas: is it safe in lesions measuring one centimeter or less? J Trauma. 63(2):370-2, 2007

- Также рекомендуем "Эпидуральная атипичная гематома на КТ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.3.2019