Диагностика псевдопрогрессирования опухоли по КТ, МРТ головного мозга
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Псевдопрогрессирование (ПсП)
2. Синонимы:
• Контрастное усиление, связанное с лечением
3. Определение:
• Увеличение размеров зоны контрастного усиления, связанное с лечением, которое имитирует прогрессирование опухолевого процесса:
о Классически описывается после химиолучевой терапии (темозоломид в сочетании с лучевой терапией)
• Обычно наблюдается в течение З-6 месяцев после лучевой терапии (ЛТ)
• Купируется самостоятельно, накапливающие контраст поражения разрешаются без нового курса лечения
б) Визуализация:
1. Общие характеристики псевдопрогрессирования опухоли головного мозга:
• Лучший диагностический критерий:
о Появление нового накапливающего контраст поражения в сочетании с ↑ размеров зоны повышения интенсивности сигнала на FLAIR после лечения глиобластомы (ГБМ) через 3-4 месяца после завершения ЛТ
• Локализация:
о Локализация новообразования, по поводу которого проводилось лечение, или в смежной мозговой ткани о Обычно в пределах зоны облучения
2. МРТ признаки псевдопрогрессирования опухоли головного мозга:
• Т1-ВИ:
о Обычно гипоинтенсивный сигнал
• Т2-ВИ:
о Зона гиперинтенсивного сигнала с масс-эффектом ± очаговое объемное образование
• FLAIR:
о Зона гиперинтенсивного сигнала с масс-эффектом + очаговое объемное образование
• ДВИ:
о Более высокие значения ИКД при ПсП по сравнению с опухолью
• ПВИ
о МРТ с динамической восприимчивостью контраста (ДВК): более низкие средние значения rCBV при псевдопрогрессировании (ПсП) по сравнению с рецидивом опухоли:
- Значительное «перекрытие» области значений
о МРТ с динамическим контрастным усилением (ДКУ): более низкое среднее значение Ktrans (константа транспорта объема) при ПсП по сравнению с истинным прогрессированием
о Внесосудистое внеклеточное пространство на единицу объема ткани (Ve) при псевдопрогрессировании (ПсП) ниже
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Накапливающее контраст объемное образование
(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у мужчины 48 лет, которому проводилась лучевая терапия и курс лечения темодаром в течение трех месяцев по поводу злокачественной глиомы, в лобных долях определяются новые участки накопления контрастного вещества. При первичном послеоперационном МРТ контрастного усиления не наблюдалось. Клиническая картина не ухудшалась.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента спустя четыре недели при отсутствии изменений в курсе лечения определяется заметное снижение интенсивности контрастного усиления, что обусловлено псевдопрогрессированием опухоли, вероятно, вызванным с воспалительной реакцией.
в) Дифференциальная диагностика псевдопрогрессирования опухоли головного мозга:
1. Рецидив злокачественной глиомы:
• Новый участок контрастного усиления после лечения по поводу новообразования
• Субэпидемимальное распространение указывает на рецидив опухоли
• ДВИ: низкие значения ИКД
• ПВИ: высокие значения CBV указывают на рецидив опухоли
2. Лучевой некроз:
• Зона накопления контраста в области новообразования или сосудистой мальформации после их лечения
• Зона повышения интенсивности сигнала на T2-ВИ/FLAIR с масс-эффектом
• «Перекрытие» рентгенологических признаков с псевдопрогрессированием
• В дифференциальной диагностике могут быть полезны МР-спектроскопия, МР-перфузия
• Обычно происходит через от ≥ 12-18 месяцев до многих лет после терапии
3. Псевдоответ:
• Снижение интенсивности контрастного усиления, связанное с антиангиогенными агентами (авастин), а не с истинным ответом опухоли на лечение
• Опухоль обычно имеет гиперинтенсивный на FLAIR и ДВИ сигнал
• Связано с уменьшением проницаемости сосудов
• Часто приводит к продолженному инфильтративному росту опухоли, не накапливающей контраст
(а) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, аксиальный срез: у женщины 62 лет с мультифокальной глиобластомой (МГБ) через четыре месяца после курса лечения темодаром, а также курса лучевой терапии в больших полушариях определяются новые зоны контрастного усиления, обусловленные прогрессированием опухоли.
(б) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, аксиальный срез: у этой же пациентки через восемь недель после предыдущего исследования в условиях отсутствия лечения определяется заметное уменьшение размеров контрастируемых поражений. Появление новых зон накопления контрастного вещества было обусловлено псевдопрогрессированием (ПсП), что связано с более высокой выживаемостью.
г) Патология:
1. Общие характеристики псевдопрогрессирования опухоли головного мозга:
• Считается, что причина ПсП связана с сосудистым и олигодендроглиальным повреждением, приводящим к воспалению и повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Расширение сосудов, фибриноидный некроз, поражение эндотелия сосудов нормальной мозговой ткани
д) Клиническая картина:
1. Проявления псевдопрогрессирования опухоли головного мозга:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Обычно бессимптомное течение
о Возможны симптомы, связанные с увеличением масс-эффекта
2. Течение и прогноз:
• Современным стандартом лечения злокачественных глиом является хирургическая резекция с адъювантной одновременной лучевой терапией и химиотерапией с темозоломидом (темодар):
о Встречаемость ПсП составляет 30-50% среди пациентов, получавших лечение
• Вероятно, степень выраженности изменений увеличивается с увеличением дозы облучения
• ПсП связано с более высокой выживаемостью:
о Может быть связано с положительной корреляцией со статусом метилирования промоторной области гена О6-метилгуа-нин-ДНК-метилтрансферазы (MGMT)
3. Лечение:
• Никаких изменений в курсе лечения не требуется
• Некоторые онкологи проводят лечение глюкокортикостероидами
е) Диагностическая памятка. Обратите внимание:
• Появление новых участков контрастного усиления и масс-эффекта при злокачественной глиоме не всегда означает прогрессирование заболевания
• Для постановки точного диагноза псевдопрогрессирования заболевания могут потребоваться исследования в динамике
ж) Список литературы:
1. Boxerman JL et al: Response Assessment and Magnetic Resonance Imaging Issues for Clinical Trials Involving High-Grade Gliomas. Top Magn Reson Imaging. 24(3):127-36, 2015
2. Yun TJ et al: Glioblastoma treated with concurrent radiation therapy and temozolomide chemotherapy: differentiation of true progression from pseudoprogression with quantitative dynamic contrast-enhanced MR imaging. Radiology. 274(3):830-40, 2015
3. Hygino da Cruz LCJr et al: Pseudoprogression and pseudoresponse: imaging challenges in the assessment of posttreatment glioma. AJNR Am J Neuroradiol. 32(11):1978-85, 2011
