Диагностика псевдоответа опухоли головного мозга на лечение по МРТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF)
2. Синонимы:
• Эффект от лечения, эффект от приема Авастина
3. Определение:
• Антиангиогенные агенты могут вызывать существенное снижение степени выраженности контрастного усиления мультиформной глиобластомы (МГБ) вследствие уменьшения сосудистой проницаемости, а не истинной реакции опухоли на лечение:
о Бевацизумаб (авастин): анти-VEGF препарат, являющийся основным антиангиогенным агентом, используемым в настоящее время для лечения рецидивирующих злокачественных глиом
о Цедираниб: ингибитор тирозинкиназы рецепторов VEGF, был испытан в недавних клинических исследованиях лечения глиом высокой степени злокачественности
б) Визуализация:
1. Общие характеристики псевдоответа опухоли головного мозга на лечение:
• Лучший диагностический критерий:
о Уменьшение степени выраженности контрастного усиления +/- уменьшение выраженности изменений на FLAIR у пациента со злокачественной глиомой, которому проводилось лечение анти-VEGF-агентом (обычно бевацизумабом)
о Несмотря на снижение степени выраженности контрастирования может наблюдаться сохранение изменений на FLAIR и ограничения диффузии
2. МРТ признаки псевдоответа опухоли головного мозга на лечение:
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал, +/- локальный масс-эффект
• FLAIR:
о Гиперинтенсивный сигнал, +/- локальный масс-эффект
• ДВИ:
о Ограничение диффузии со снижением ИКД в опухоли
о Некоторые специалисты связывают повышение ИКД в опухоли с ее ответом на лечение
о Уменьшение ИКД свидетельствует о неблагоприятном прогнозе
• ПВИ:
о Методика с динамической восприимчивостью контраста (ДВК): ранние изменения в rCBV после начала антиангиогенной терапии может позволить отличить псевдоответ от истинного ответа на лечение:
- Большая степень снижения показателя rCBV опухолевых микрососудов связана с увеличением общей выживаемости
- Повышение CBF может быть связано с повышением выживаемости
о Методика с динамическим контрастным усилением (ДКУ): более выраженное снижение показателя К trans наблюдается у пациентов с более высокой выживаемостью о Использование индексов, таких как индекс нормализации васкуляризации (ИНВ), может помочь пересказать более хороший ответ на лечение у пациентов
• Постконтрастные Т1-ВИ
о Снижение степени выраженности контрастного усиления
(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у пациента с МГБ, у которого наблюдалось прогрессирование после курса стандартного лечения в виде лучевой терапии и приема темодара, определяется объемное образование с гетерогенным характером накопления контрастного вещества, распространяющееся на колено мозолистого тела. Сразу после МРТ была начата терапия авастином.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента через четыре недели после начала терапии авастином определяется заметное снижение степени выраженности контрастною усиления объемного образование, распространяющеюся на мозолистое тело. По данным FLAIR и ДВИ наблюдалась стабильная зона гиперинтенсивного сигнала и масс-эффект.
в) Дифференциальная диагностика псевдоответа опухоли головного мозга на лечение:
1. Ответ на лечение:
• Истинное уменьшение объема опухоли
• Снижение степени выраженности контрастного усиления
• Снижение выраженности зоны повышения интенсивности сигнала на FLAIR, масс-эффекта
2. Эффект стероидных гормонов:
• Стероидные гормоны восстанавливают гематоэнцефалический барьер
• Возможно снижение степени выраженности контрастного усиления опухоли без истинного уменьшения ее размеров
• Рентгенологические признаки подобны таковым при псевдоответе
3. Псевдопрогрессирование:
• Повышение степени выраженности контрастного усиления и масс-эффекта без соответствующих истинных изменений самой опухоли
• Обычно наблюдается через 3-4 месяца после лечения темозоломидом, дистанционной лучевой терапии (ЛТ)
г) Патология. Общие характеристики:
• Снижение степени выраженности контрастного усиления вследствие антиангиогенной терапии приводит к изменению проницаемости сосудов с «нормализацией» функции гематоэнцефалического барьера:
о Истинная редукция опухоли отсутствует
• Локальный ответ на рост опухоли поддается контролю, однако диффузная инфильтрация и отдаленные метастазы наблюдаются часто
• Антиангиогенные агенты значительно повышают частоту 6-месячной выживаемости без прогрессирования, но могут не повлиять на общую выживаемость
(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у того же пациента спустя восемь недель отмечается увеличение размеров контрастируемого объемною образования мозолистою тела.
(б) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: у этого же пациента наблюдается заметное увеличение раз меров объемного образования, а также сопутствующий масс-эффект, оказываемый опухолью мозолистого тела вследствие ее прогрессирования. Снижение степени выраженности контрастною усиления опухоли при предыдущем МРТ-исследовании обусловлено ее псевдоответом (а не истинным ответом) на антиангиогенную терапию. Диффузная опухолевая инфильтрация после антиангиогенной терапии наблюдается часто.
д) Клиническая картина псевдоответа опухоли головного мозга на лечение:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Соответствующий клинический ответ отсутствует
2. Течение и прогноз:
• Антиангиогенные агенты вызывают быстрое ↓ степени выраженности контрастного усиления с высокой частотой ответа и шестимесячной выживаемость без прогрессирования, имеют ограниченный эффект на общую выживаемость
• Тенденция к росту не накапливающей контраст инфильтративной опухоли в период до появления ее контрастного усиления наблюдается в - 30-40% случаев
е) Диагносотическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Значительная быстрая положительная динамика рентгенологических признаков опухоли без изменения ее биологической активности связана с псевдоответом
2. Советы по интерпретации изображений:
• Было предложено использовать ДВИ и ИКД в качестве рентгенологических показателей ответа опухоли на лечение в условиях применения антиангиогенных агентов для исключения псевдоответа
• Будьте осторожны: снижение степени выраженности контрастного усиления опухоли при последующем исследовании может быть связано как с ее истинным ответом на лечение, так и с ее псевдоответом в условиях применения новых методов лечения (бевацизумаб)
ж) Список литературы:
1. Boxerman JL et al: Response Assessment and Magnetic Resonance Imaging Issues for Clinical Trials Involving High-Grade Gliomas. Top Magn Reson Imaging. 24(3):127-36, 2015
2. Hyginoda Cruz LCJret al: Neuroimaging and genetic influence in treating brain neoplasms. Neuroimaging Clin N Am. 25(1 ):121-40, 2015
3. Shim H et al: Use of high-resolution volumetric MR spectroscopic imaging in assessing treatment response of glioblastoma to an HDAC inhibitor. AJR Am J Roentgenol. 203(2): W158-65, 2014
4. Hygino da Cruz LC Jr et al: Pseudoprogression and pseudoresponse: imaging challenges in the assessment of posttreatment glioma. AJNR Am J Neuroradiol. 32(11): 1978—85, 2011
