а) Терминология:
1. Синонимы:
• Крестцовое втяжение
2. Определения:
• Низкорасположенное крестцовое втяжение, соединяющееся с фиброзным пучком с копчиком
• Отсутствие по определению интрадурального продолжения
б) Визуализация:
1. Общие характеристики простого копчикового хода:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Подкожно расположенный фиброзный тяж, соединяющий втяжение на поверхности кожи с копчиком
• Локализация:
о Низкая, обычно в глубине межягодичной складки
• Размеры:
о Вариабельны, глубокие втяжения обычно являются предметом более пристального внимания как врачей, так и родителей ребенка
• Морфология:
о Ход обычно атрезирован, иногда может иметь полость, заполненную жидкостью
2. КТ при простом копчиковом ходе:
• Бесконтрастная КТ:
о Диагностическая ценность ограничена из-за плохой визуализации мягкотканных структур
3. МРТ:
• Т1-ВИ:
о Гипоинтенсивный тяж, соединяющий втяжение на коже с верхушкой копчика
о Тяж хорошо визуализируется на фоне гиперинтенсивной подкожной жировой клетчатки
• Т2-ВИ:
о Гипоинтенсивный тяж, соединяющий втяжение на коже с верхушкой копчика
о Иногда в составе тракта имеется полость → гиперинтенсивный в режиме Т2 сигнал жидкости:
- Таких пациентов относят к группе повышенного риска в отношении развития инфекции
• Т1 -ВИ + КУ + FS
о Может регистрироваться усиление сигнала от фиброзного тяжа и окружающих тканей, особенно при явлениях воспаления
4. Ультразвуковые данные:
• Монохромное УЗИ:
о Сканирование непосредственно в области втяжения позволяет визуализировать верхушку копчика, иногда удается проследить ход тяжа от кожи до копчика
о Эффективно для подтверждения нормального расположения конуса спинного мозга, периодической его подвижности (при низком риске интрадурального продолжения эпителиального хода)
о Обычно наиболее информативно в первые три месяца жизни, т. е. до завершения оссификации задних элементов позвонков
5. Рекомендации по визуализации:
• Протокол исследования:
о Всегда маркируйте кожное втяжение МР-позитивным маркером
о Наиболее оптимальный режим МРТ-Т1-ВИ
(Слева) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальная проекция: глубокое втяжение, соединяющееся с копчиком фиброзным тяжом. Обратите внимание на капсулу витамина Е, помещенную внутрь втяжения для его маркировки. Сообщение с дуральным мешком отсутствует.
(Справа) Аксиальное Т2-ВИ подтверждает сообщение крестцового втяжения, маркированного здесь капсулой витамина Е (выглядит гипоинтенсивно), с копчиком коротким фиброзным тяжом. Расположение втяжения в межягодичной складке и сообщение его с копчиком являются характерными признаками простого копчикового хода.
(Слева) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальная проекция: нормальное расположение конуса спинного мозга (на уровне L1) без признаков фиксированного спинного мозга. Для маркировки кожного втяжения, продолжающегося в фиброзный тяж, использована капсула витамина Е.
(Справа) На аксиальном Т1 -ВИ виден фиброзный тяж, идущий от кожного маркера к копчику. Низкое расположение втяжения и сообщение его с копчиком — типичные признаки простого копчикового хода, который никогда не сообщается с дуральным мешком.
(Слева) На парасагиттальном Т1 -ВИ визуализируется нормально сформированный крестец. Глубокое втяжение кожи крестцовой области маркировано капсулой витамина Е, обеспечивающей его идентификацию на МР-томограммах. Короткий фиброзный тяж соединяет втяжение с верхушкой копчика.
(Справа) На аксиальном Т2-ВИ видно глубокое втяжение кожи крестцовой области. Гипоинтенсивный фиброзный тяж, следующий в направлении копчика, на всем своем протяжении окружен гиперинтенсивной подкожной клетчаткой.
1. Дорзальный эпителиальный ход:
• Устье располагается обычно выше, чем при копчиковом втяжении, может располагаться не на срединной линии и сопровождаться кожными стигмами
• Конус спинного мозга нередко расположен низко и может выглядеть фиксированным
• Если в области хода имеются полости, возрастает риск развития менингита, показано хирургическое иссечение
2. Пилонидальный синус:
• Лучевые методы исследования неинформативны, за исключением случаев развития подкожных абсцессов
• Неясно, насколько этиология связана с простыми крестцовыми втяжениями
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Врожденная аномалия
• Сочетанные аномалии:
о Отсутствуют
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Фиброзный тракт с атрезированной полостью
• Отсутствие интрадурального продолжения
(Слева) MPT, Т1-ВИ, сагиттальная проекция: нормальное расположение конуса спинного мозга и нормальная анатомия пояснично-крестцового отдела позвоночника с минимальной жировой инфильтрацией терминальной нити спинного мозга. На этой томограмме не видно имеющегося у пациента глубокого втяжения кожи крестцовой области, что еще раз подчеркивает необходимость его маркировки.
(Справа) Т1-ВИ, аксиальная проекция: кожное втяжение, маркированное капсулой витамина, располагается несколько латеральнее срединной линии и сообщается с копчиком коротким фиброзным тяжом.
(Слева) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальная проекция: пациент с низким крестцовым втяжением, определяется расширенный свищевой ход, идущий к верхушке копчика и заполненный дебри сом. Кожное втяжение (на изображении отсутствует) у данного пациента было очень небольшим.
(Справа) На данном аксиальном Т1-ВИ виден фиброзный тяж, идущий от кожи к копчику. Более краниально расположенный фиброзный тяж (не показан) был заполнен дебрисом, что бывает значительно реже, чем атрезированный фиброзный тяж, и говорит о том, что в составе тяжа имеется постоянно существующая полость.
(Слева) MPT, Т1-ВИ, сагиттальная проекция: дефект кожи с рубцовыми изменениями в области межягодичной складки, соответствующий клинически видимому втяжению. Гипоинтенсивный фиброзный тяж, следующий к копчику, достаточно короткий. Копчиковый ход может инфицироваться с формированием абсцесса, что и имеет место в данном случае, однако он никогда не сообщается с дуральным мешком.
(Справа) На этом Т2-ВИ + FS видно парамедианно расположенное втяжение кожи, продолжающееся вглубь фиброзным тяжом с заполненной жидкостью полостью внутри.
д) Клинические особенности простого копчикового хода:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Часто бессимптомное течение, обнаруживается родителями при купании или пеленании ребенка
• Другие симптомы/признаки:
о Иногда развивается острое воспаление или появляется гнойное отделяемое
2. Течение заболевания и прогноз:
• По мере роста ребенка втяжение становится менее заметным
3. Лечение:
• Какого-либо специализированного лечения не требуется, достаточно лишь разъяснительной беседы с родителями
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Копчиковый ход никогда не сообщается с дуральным мешком
• Копчиковый ход необходимо отличать от требующего хирургического лечения дорзального эпителиального хода
2. Советы по интерпретации изображений:
• На МР-томограммах обращайте внимание на гипоинтенсивный тяж, окруженный яркой жировой тканью
ж) Список использованной литературы:
1. Gomi A et al: Sacrococcygeal dimple: new classification and relationship with spinal lesions. Childs Nerv Syst. 29(9): 1641 -5, 2013
2. Sasani M et al: Correlation of cutaneous lesions with clinical radiological and urodynamic findings in the prognosis of underlying spinal dysraphism disorders. Pediatr Neurosurg. 44(5):360-70, 2008
3. Robinson AJ et al: The value of ultrasonic examination of the lumbar spine in infants with specific reference to cutaneous markers of occult spinal dysraphism. Clin Radiol. 60(1):72-7, 2005
4. Higgins JC et al: Simple dimple rule for sacral dimples. Am Fam Physician. 65(1 2):2435, 2002
5. Sneineh AK et al: Ultrasonography of the spine in neonates and young infants with a sacral skin dimple. J Pediatr Orthop. 22(6):761 -2, 2002
