Диагностика подострого инфаркта головного мозга по КТ, МРТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Подострый ишемический инсульт, подострое нарушение мозгового кровообращения (НМК)
2. Определение:
• Фокальный некроз мозговой ткани, обусловленный нарушением кровотока в определенной области головного мозга
• Подострый инфаркт - 2-14 дней после развития ишемии
• Возможна ± геморрагическая трансформация (ГТ)
б) Визуализация:
1. Общие характеристики подострого инфаркта головного мозга:
• Лучший диагностический критерий:
о Отек извилин, контрастирование базальных ганглиев/ коры головного мозга
о Выполните поиск геморрагической трансформации
- Обычно развивается в 20-25% случаев через 2-7 дней после инсульта
• Локализация:
о Большие полушария, ствол мозга, мозжечок: в пределах бассейнов артериального кровоснабжения
• Размеры:
о Чрезвычайно вариабельны
о Инфаркт варьирует от фокального («лакуны») до обширного (полушарный)
• Морфология:
о Варьиабельна, зависит от локализации, размера, этиологии
о Как правило, клиновидной формы; с вовлечением как серого, так и белого вещества
- Соответствует бассейну артериального кровоснабжения
(а) КТ, аксиальный срез: у пациента 61 года через три дня после развития симптомов определяется гиподенсный подострый инфаркт в бассейне кровоснабжения ЗМА — в области левой затылочной доли с вовлечением коры и субкортикального белого вещества. Геморрагической трансформации не наблюдается.
(б) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется ограничение диффузии (с соответствующим снижением интенсивности сигнала на картах ИКД, не представленных здесь). Истинное ограничение диффузии сохраняется в течение нескольких дней после развития инсульта и постепенно разрешается со снижением интенсивности сигнала на ДВИ и его повышением на картах ИКД вследствие эффекта «просвечивания».
2. КТ при подостром инфаркте головного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Клинообразная область ↓ КТ-плотности мозговой ткани с вовлечением как серого, так и белого вещества
о Первоначальное ↑ масс-эффекта с последующим его ↓ через 7-10 дней; часто менее выражен по сравнению с ожидаемым для данного размера зоны инфаркта в подострой стадии
о Геморрагическая трансформация ишемического инсульта развивается в 20-25% инсультов при окклюзии СМА, как правило, в период 48-72 часов:
- Частая локализация: базальные ганглии и кора головного мозга
- Геморрагические очаги в большинстве случаев обнаруживаются в области инфаркта средних/крупных размеров в подострой стадии
• КТ с контрастированием:
о фрагментарный или гиральный тип контрастирования
о Может отмечаться уже через 2-3 дня после развития инсульта; сохраняется до 8-10 недель
о Правило «2-2-2» = контрастное усиление начинает отмечаться через два дня, наиболее выражено через две недели, исчезает через два месяца
• КТ-ангиография:
о Сильная независимая корреляция между признаками подострой артериальной окклюзии и неблагоприятным клиническим исходом:
- Значительно ухудшается прогноз по выписке из медицинского учреждения согласно шкале инсульта Национального института здоровья NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)
• КТ перфузия:
о Более полезна в острой > подострой стадии инсульта
- Полезна в прогнозировании исхода инсульта на уровне состояния мозговой ткани
о Существенное различие показателей как rCBF, так и rCBV зон инфаркта и периинфаркта
3. МРТ при подостром инфаркте головного мозга:
• Т1-ВИ:
о Гипоинтенсивный отек с масс-эффектом
о ГТ: изменения характеристики сигнала, характерные для кровоизлияния
о Возможно ↑ интенсивности сигнала от извилин (псевдоламинарный некроз)
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивный отек с масс-эффектом
о Эффект «затуманивания» = отсутствие изменений на Т2-ВИ с интенсивным контрастированием на постконтрастных Т1-ВИ через 1-2 недели после развития инсульта
о ГТ: изменения характеристики сигнала, характерные для кровоизлияния
о На ранних стадиях возможна визуализация валлеровой дегенерации:
- Выполните поиск хорошо очерченного повышения сигнала от волокон кортикаспинальных трактов
• FLAIR:
о Гиперинтенсивный отек с масс-эффектом
о Гиперинтенсивный очаг (симптом «точки») в области окклюзированного сосуда/сосуда с медленным кровотоком
о К окончанию первой недели финальный объем инфаркта соответствует изменениям сигнала на FLAIR
• Т2* GRE:
о При ГТ возможна визуализация участков «выцветания» изображения
• ДВИ:
о ↑ ограничение диффузии, ↓ ИКД на начальном этапе, приходят в норму к началу подострой стадии или в ходе нее
о ДВИ, постконтрастные Т1 -ВИ дополняют друг друга в идентификации подострой стадии инфаркта
- В раннюю подострую стадию возможно ↑ интенсивности сигнала на ДВИ и его ↓ на постконтрастных Т1-ВИ
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Внутрисосудистое контрастирование в первые 48 часов; исчезает на 3-4 сутки к моменту реканализации сосудов
о Контрастирование паренхимы (как правило, фрагментарный или гиральный тип контрастирование):
- Может наблюдаться уже через 2-3 дня после инсульта
- Может сохраняться до 8-10 недель
• МР-ангиография:
о Окклюзия сосуда (крупного калибра)
• МР-спектроскопия:
о ↑ пика лактата, ↓ пика NAA в области инфарктной ткани
о В подострой и хронической стадии показатели соотношений лактат/холин и NAA/холин коррелируют с исходом
• Перфузионная Т2*-МРТ:
о ↓ rCBV в острую стадию сменяется его увеличением в подострую, отражая реперфузионную гиперемию
о Повторно уменьшается в хроническую стадию
(а) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: через пять дней после инфаркта в области бассейна задней циркуляции, в обоих полушариях мозжечка, определяется повышение интенсивности сигнала, обусловленное ограничением диффузии в данной области. Гиперинтенсивный сигнал на ДВИ может сохраняться до 7-10 дней после развития инсульта.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у того же пациента (женщины 45 лет с аномалией клапанного аппарата сердца, которая привела к эмболическим осложнениям в многочисленных сосудистых бассейнах) определяется фрагментарное контрастирование правого полушария мозжечка. Кардиоэмболия является причиной 15-25% обширных инфарктов.
4. Ангиография:
• Рутинная ангиография:
о Возможна визуализация тромба в просвете артерии и/или окклюзии сосуда
о Медленный антеградный кровоток, задержка опустошения артерий
о Медленное ретроградное наполнение коллатеральных сосудов
о «Голые» зоны = области неперфузируемой или медленно перфузируемой мозговой ткани
5. Радионуклидная диагностика:
о Снижение/отсутствие перфузии участка мозговой ткани при ОФЭКТ или ПЭТ
• При ОФЭКТ с ГМПАО возможна визуализация реперфузионной гиперемии в острой и подострой стадиях инсульта
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с получением ДВИ, Т2*, постконтрастных Т1-ВИ
о Рассмотрите возможность проведения КТ или МР-перфузии (более полезна в острой стадии инсульта)
• Советы по протоколу исследования:
о КТ и МРТ: контрастирование для идентификации подострой стадии инсульта
(а) КТ, аксиальный срез: отмечается гиперденсность извилин правого полушария, обусловленная кортикальным псевдоламинарным некрозом/геморрагической трансформацией инфаркта зоны водораздела правого полушария.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, сагиттальный срез: определяется хорошо отграниченное гиральное контрастирование мозговой ткани в области кровоснабжения правой СМА. Обратите внимание на отсутствие масс-эффекта в позднюю подострую стадию инфаркта. Дифференциальный диагноз подострого инфаркта включает новообразование и церебрит. Для исключения новообразования может потребоваться повторное исследование.
в) Дифференциальная диагностика подострого инфаркта головного мозга:
1. Новообразование:
• ДВИ: вазогенный («опухолевый») отек, а не цитотоксический
• Контрастирование объемного образования, а не фрагментарный, гиральный тип контрастирования
• Отсутствие регрессии при исследовании в динамике
2. Венозный инфаркт:
• Область инфаркта не соответствует артериальному бассейну кровоснабжения
• Венозная окклюзия, а не артериальная; обычно окклюзия крупного венозного синуса
• Чаще геморрагический тип инсульта, преимущественное поражение белого вещества, а не коры
• Различные клинические проявления/условия развития (травма, гиперкоагуляционные состояния, беременность, дегидратация)
3. Энцефалит/церебрит:
• ДВИ: выраженное ограничение диффузии
• Область поражения не соответствует таковой при сосудистом его генезе
• Гиральный, кольцевой тип контрастирования (поздний церебрит)
• Различные клинические проявления
г) Патология:
1. Общие характеристики подострого инфаркта головного мозга:
• Этиология:
о Длительная ишемия головного мозга
о Продолжительность и тяжесть ишемического воздействия определяет жизнеспособность клеток
о Реже может быть результатом инфекционного поражения:
- Осложнение менингита (бактериальный, микобактериальный и т.д.)
о Также может возникать при воспалительных заболеваниях, таких как васкулопатия, ангиит и т.д.
о Неконтролируемые односторонние супратенториальные увеличивающиеся в объеме поражения могут привести к нисходящему тенториальному вклинению → ишемический инсульт затылочной доли
о Ишемия/инфаркт областей, соответствующих бассейнам кровоснабжения или зонам «водораздела» (пограничная зона), в зависимости от этиологии
о Другие факторы: адекватность коллатерального кровоснабжения, степень, продолжительность и распространенность снижения кровотока
• Генетика:
о Гиперхолестеринемия, сахарный диабет, артериальная гипертензия и высокий уровень гомоцистеина повышают риск развития инсульта
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Стушеванность границы между серым и белым веществом
• Масс-эффект с компрессией борозд и смещением соседних структур
• Размягчение ишемизированных тканей вследствие задержки воды
3. Микроскопия:
• Фрагментация аксонов и ранний распад миелиновой оболочки; потеря олигодендроцитов, астроцитов
• 48 часов: переход нейтрофилов через сосудистую стенку в ткань головного мозга
• 72-96 часов: скопление макрофагов вокруг судов
• Две недели: макрофаги являются преобладающим типом клеток
д) Клиническая картина:
1. Проявления подострого инфаркта головного мозга:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Острое начало очагового неврологического дефицита
о 50% пациентов с инфарктом, → приведшим к перманентному неврологическому дефициту, имеют ТИА в анамнезе
• Клинический профиль:
о Пожилой пациент с типичными факторами риска: артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение в анамнезе, ожирение, гиперхолестеринемия и т.д.
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно > 55 лет
о Часто у женщин инсульт развивается в более старшем возрасте, чем у мужчин
• Пол:
о Большая инвалидизация у женщин, чем у мужчин, с учетом корректировки по возрасту
о Показатели летальности аналогичны
• Эпидемиология:
о Основная причина заболеваемости взрослого населения в США
о Третья по частоте причина смерти среди взрослого населения США
3. Течение и прогноз:
• Первый месяц после инфаркта, смертность преимущественно обусловлена неврологическими осложнениями:
о 1:4 - смерть вследствие рецидива инсульта
• В более позднем периоде причиной смерти является патология дыхательной, сердечно-сосудистой систем
4. Лечение:
• Для улучшения долгосрочной выживаемости критическое значение приобретает агрессивный подход к лечению респираторной и сердечно-сосудистой патологии
• Экстренное начало антикоагулянтной терапии после первого ишемического инсульта снижает смертность
• Проводимое в настоящее время исследование: терапевтическая гипотермия и генная терапия (антиапоптотический белок BCL-2) в острый период инсульта
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Является ли зона поражения другой объемной патологией (т.е. новообразованием)
• Рекомендуйте краткосрочное динамическое наблюдение с целью удостовериться в наступлении ожидаемой эволюции инфаркта
2. Советы по интерпретации изображений:
• Контрастное усиление является ключом к идентификации подострой стадии инфаркта головного мозга
• ДВИ/ИКД часто весьма полезны
ж) Список литературы:
Zollner JP et al: Changes of pH and energy state in subacute human ischemia assessed by multinudear magnetic resonance spectroscopy. Stroke. 46(2):441-6, 2015
Brunner iC et al: Plasticity and response to action observation: a longitudinal FMRI study of potential mirror neurons in patients with subacute stroke. Neurorehabil Neural Repair. 28(9):874-84, 2014
Ntaios G et al: Acute imaging does not improve ASTRAL score's accuracy despite having a prognostic value. Int J Stroke. 9(7):926—31, 2014
Qiao Y et al: Intracranial plaque enhancement in patients with cerebrovascular events on high-spatial-resolution MR images. Radiology. 271 (2):534-42, 2014
Drier A et al: Prediction of subacute infarct size in acute middle cerebral artery stroke: comparison of perfusion-weighted imaging and apparent diffusion coefficient maps. Radiology. 265(2):511-7, 2012
