МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Диагностика острой ишемии (инфаркта головного мозга) по КТ, МРТ

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Ишемический инсульт, нарушение мозгового кровообращения (НМК), инфаркт мозга
2. Определение:
• Нарушение мозгового кровотока, приводящее к ишемии/инфаркту мозговой ткани с развитием неврологического дефицита

б) Визуализация:

1. Общие характеристикия острой ишемии (инфаркта) головного мозга:
• Лучший диагностический критерий:
о Повышение интенсивности сигнала на ДВИ с соответствующим интенсивности сигнала на ИКД картах (снижение коэффициента диффузии)
о Снижение скорости мозгового кровотока (CBF) и объема мозгового кровотока (CBV) при КТ или МР-перфузии
• Локализация:
о ≥ одного бассейна кровоснабжения или области пограничных зон (зон «водораздела»)
• Размеры:
о В зависимости от степени нарушения мозгового кровотока и возможности коллатерального кровотока
• Морфология:
о Территориальный инфаркт:
- Соответствует бассейну артериального кровоснабжения
- Клиновидная форма, вовлечение как СВ так и БВ
о Эмбологенные инфаркты (часто очагового характера, на границе между СВ и БВ)

Острая ишемия (инфаркт головного мозга) на КТ
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у мужчины 89 лет, который несколько раз поступал в отделение неотложной помощи по поводу падений («исключить субдуральную гематому»), определяется кальцифицированный эмбол в сосуде, расположенном в области борозды правого полушария.
(б) Бесконтрастная КТ, сагиттальная реформация: у того же пациента определяется, что эмбол локализуется в верхней височной борозде правой височной доли. В последующем у пациента была выявлена кальцификация митрального клапана. Кальцифицированные эмболы мозговых артерий несут высокий риск повторных инсультов.

2. КТ при острой ишемии (инфаркта) головного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Гиперденсность сосуда (высокая специфичность, низкая чувствительность):
- Соответствует острому тромбированию мозгового сосуда(ов)
- Гиперденсность М1 сегмента СМА наблюдается в 35-50%
- Симптом «точки»: окклюзированные ветви СМА в сильвиевой борозде (16-17%)
о Потеря дифференцировки между СВ и БВ в первые три часа (50-70%):
- «Стушеванность» границ глубоких ядер
- Потеря дифференцировки корковой «ленты»
о Снижение плотности мозговой ткани:
- При изначальном снижении плотности мозговой ткани на участке > 1 /3 области бассейна кровоснабжения СМА позднее развивается более обширное ее поражение
- Временная изоденсность области инсульта (наблюдается в 54% случаев), наблюдающаяся на 2-3 неделю после его развития (КТ эффект «помутнения»)
о Отек извилин, «стушеванность» борозд начинают наблюдаться между 12-24 часами после развития инсульта
о «Геморрагическая трансформация» наблюдается в 15-45%:
- Типично отсроченное развитие (24-48 часов)
- Крупная гематома (паренхиматозное кровоизлияние) или петехиальное кровоизлияние
о Кальцинированные эмболы:
- Гиперденсный очаг в просвете сосуда или борозды округлой/овоидной формы
- Источник: сердце (кальцинирующая болезнь клапанов сердца) > атеросклеротические бляшки сосудов шеи
- Высокий риск повторных инсультов
• КТ с контрастированием:
о Контрастирование сосудов коры: медленный кровоток или коллатерализация кровотока
о Отсутствие судов: окклюзия
о Перфузионная КТ (пКТ): оценка ишемического ядра и пенумбры, их разграничение; выявление пациентов, для которых реваскуляризация будет наиболее выгодна:
- При пКТ вычисляются показатели CBF, CBV, время до пика (ТТР); при деконволюции возможен расчет среднего времени циркуляции (МТТ)
о Кортикальный/гиральный тип контрастирования после 48-72 часов
• КТ-ангиография: позволяет идентифицировать окклюзии, диссекции, стенозы сосудов, состояния коллатералей

Острая ишемия (инфаркт головного мозга) на КТ
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента с внезапным развитием афазии, поступившего в приемное отделение с диагнозом «инсульт» визуализационная картина соответствует норме.
(б) КТ-перфузия, выполненная сразу же после бес-контрастного исследования, аксиальный срез: объем мозгового кровотока визуализируется вполне нормальным.

3. МРТ при острой ишемии (инфаркта) головного мозга:
• Т1-ВИ:
о Ранний отек коры и снижение сигнала, утрата дифференцировки между серым и белым веществом
• Т2-ВИ:
о Кортикальный отек, повышение сигнала развиваются в течение 12-24 часов
о Изменения могут нормализоваться через 2-3 недели после развития инсульта (эффект МРТ «затуманивания»)
• FLAIR:
о Повышение сигнала от паренхимы (через шесть часов после инсульта) развивается тогда, когда на других последовательностях патологических изменений не выявляется
о Повышение сигнала от крупных артерий на FLAIR является ранним признаком их окклюзии или замедления кровотока
• Т2* GRE:
о Обнаружение продуктов распада крови
о Участки «выцветания» изображения от артерии, соответствующие тромбу
о Возможно выявление кальцифицированных эмболов
• ДВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал (цитотоксический отек):
- Увеличивает выявляемость инсульта в острейшей стадии до 95%
- Обычно коррелирует с «ядром инфаркта» (окончательный размер инфаркта); в некоторых случаях изменения диффузии обратимы (ТИА, мигрень)
- В первые 24 часа чувствительность в выявлении ограничения диффузии в области ствола головного мозга и спинного мозга может быть снижена
- Ограничение диффузии обычно сохраняется влечение 7-10 дней:
Высокий уровень сигнала может сохраняться до двух месяцев после развития инсульта
Через 10 дней Т2 эффект может преобладать над низким значением ИКД: эффект Т2 «просвечивания»
о Соответствующий низкий уровень сигнала на картах ИКД:
- Возможна нормализация изменений после реперфузии ткани
- Гипер- или изоинтенсивный сигнал на карте ИКД (Т2 «просвечивание») может имитировать ограничение диффузии
о Позволяет отличить цитотоксический отек вазогенного в сложных случаях:
- Может быть полезным для выявления изменений после резекции опухоли
• ПВИ:
о Динамическое болюсное контрастирование или метод меченых артериальных спинов:
- При максимальном угле наклона рассчитываются относительные значения CBF, CBV
- При деконволюции вычисляются абсолютные значения
о Гадолиний-расширенная перфузионная Т2*-МРТ (ПВИ) с применением технологии болюс-трекинга и построением карты CBV - ↓ перфузии; зона ее снижения в 75% случаев больше зоны аномалий сигнала на ДВИ
- «Несоответствие» ДВИ/ПВИ: пенумбра или ткань «в зоне риска»
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Вариабельный характер контрастирования, зависит от стадии:
- Острейшая стадия: контрастирование сосудов (стаз, медленный антеградный или ретроградный коллатеральный кровоток)
- Острая стадия: менингеальное контрастирование (кровоток по пиальным коллатеральным сосудам развивается в течение 24-48 часов, прекращается в течение 3-4 дней)
- Подострая стадия: контрастирование паренхимы (начинает наблюдаться через 24-48 часов, может сохраняться в течение недель/месяцев)
• МР-ангиография: окклюзии, стенозы крупных сосудов, открытие коллатерального кровотока
• МР спектроскопия: повышенные пика лактата, снижение пика NAA
• На рутинных МР-последовательностях изменения выявляются в 70-80%:
о Выявление ограничения диффузии повышает точность диагноза до 95%
• Диффузионно-тензорная томография (DTI):
о Многонаправленные диффузионно-взвешенные изображения; для вычисления DTI модульных изображений и карт ИКД могут быть использованы по меньшей мере шесть направлений
- Более высокое пространственное разрешение
о Может быть более чувствительной в выявлении мелких ишемических очагов, эмболов, кортикальных инсультов

4. Ангиография:
• Традиционная ангиография: окклюзия сосуда (прерывание просвета сосуда, трапециевидная форма, симптом трамвайных рельс):
о Медленный антеградный кровоток, ретроградный коллатеральный кровоток
• Нейроинтервенционная: в/a фибринолитическая терапия для лечения острого негеморрагического инсульта в течение шестичасового окна:
о В/a механическое ретриверное удаление тромба

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ + ДВИ, Т2* GRE:
• Советы по протоколу исследования:
о Бесконтрастная КТ в качестве метода первоначального исследования для исключения кровоизлияния/объемного образования:
- КТ перфузия и КТ-ангиография при возможности выполнения
о МРТ с ДВИ, FLAIR, GRE ± МР-ангиография, ПВИ
о ЦСА с тромболизисом у отдельных пациентов

Острая ишемия (инфаркт головного мозга) на КТ
(а) КТ-перфузия, карта CBF: у того же пациента определяется заметное снижение перфузии в задних отделах области кровоснабжения средней мозговой артерии.
(б) КТ-перфузия, карта TTD: у того же пациента отмечается выраженное уменьшение времени дренирования (TTD), что характерно для острой ишемии без инфаркта. Было выполнено в/в введение тканевого активатора плазминогена, после чего произошло разрешение симптомов.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Состояния, имитирующие гиперденсность сосуда:
• Высокий гематокрит (полицитемия)
• Микрокальцификаты в сосудистой стенке
• На фоне диффузного отека головного мозга сосуды кажутся относительно гиперденсными
• Нормально циркулирующая кровь всегда немного гиперденсна по отношению к нормальной мозговой ткани

2. Паренхимальная гиподенсность (несосудистые причины):
• Новообразования с инфильтрирующим ростом (например, астроцитома)
• Ушиб головного мозга
• Воспалительный процесс (церебрит, энцефалит)
• Развивающаяся энцефаломаляция
• Тромбоз венозного синуса с паренхимальной венозной гиперемией и отеком
• Судорожный приступ

г) Патология:

1. Общие характеристики острой ишемии (инфаркта) головного мозга:
• Этиология:
о Различные причины (тромбоз, эмболия, расслоение сосуда, васкулит, гипоперфузия)
о Ранние изменения: критические нарушения CBF:
- Ишемическое ядро характеризуется значениями CBF < 6-8 см3/100 г/мин (в норме - 60 см3/100 г/мин)
- Недостаток кислорода, нарушение энергетического обмена, процесса терминальной деполяризации, ионного гомеостаза
- Основной объем конечного инфаркта → цитотоксический отек, клеточная смерть
о Более поздние изменения: процесс эволюции от ишемии до инфаркта зависит от ряда факторов (например, гипергликемия влияет на «судьбу» ишемизированной мозговой ткани)
о Значения CBF в области пенумбры находятся между IQ-20 см3/100 г/мин:
- Ткань, которую теоретически можно «спасти»
- Цель для применения тромболизиса, нейропротекторных агентов
• Ассоциированные аномалии:
о Заболевания сердца, протромботические состояния
о Дополнительные факторы риска инсульта: С-реактивный белок, гомоцистеин

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Острый тромбоз магистрального сосуда
• Бледность, отек-набухание головного мозга; размытость границ между СВ и БВ

д) Клиническая картина:

1. Проявления острой ишемии (инфаркта) головного мозга:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Острый очаговый неврологический дефицит
о Парезы, афазия, снижение психического статуса

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно пожилые люди
о Предполагайте наличие фонового заболевания (серповидноклеточная анемия, мойамойа, НФ1, заболевания сердца, прием наркотических средств) у детей, молодых взрослых
• Эпидемиология:
о Вторая по частоте причина смерти во всем мире
о Причина заболеваемости в США № 1

3. Течение и прогноз:
• Клинический диагноз неточен в 15-20% случаев инсультов
• Злокачественный инфаркт в бассейне СМА (кома, смерть):
о Развивается у до 10% инсультных пациентов
о Фатальный отек мозга с повышением ВЧД

4. Лечение:
• «Время - мозг»: окно для в/в применения рекомбинантного активатора тканевого плазминогена < трех часов:
о Окно для в/a введения < шести часов
• Отбор пациентов для этой процедуры является наиболее важным фактором, определяющим исход:
о Время появления симптомов < шести часов
о Отсутствие паренхимальной гематомы на КТ
о Гиподенсная область соответствует < 1/3 области кровоснабжения СМА

е) Диагностическая памятка. Обратите внимание:
• Изменения на ДВИ соответствуют острому инсульту только в случае их корреляции с изменением ИКД
• В редких случаях ишемия или судорожный приступ могут имитировать опухоль или энцефалит

ж) Список литературы:

  1. Audebert HJ et al: Brain imaging in acute ischemic stroke-MRI or CT? Curr Neurol Neurosci Rep. 15(3):6, 2015
  2. Copen WA: Multimodal imaging in acute ischemic stroke. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 17(3):368, 2015
  3. Walker BS et al: Calcified Cerebral Emboli, A "Do Not Miss" Imaging Diagnosis: 22 New Cases and Review of the Literature. AJNR AmJ NeuroradioI,.ePub, 2014

- Также рекомендуем "Подострый инфаркт головного мозга на КТ, МРТ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.3.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.