а) Терминология:
1. Синонимы:
• Инфаркт головного мозга, ишемия головного мозга
2. Определение:
• Острое нарушение неврологических функций вследствие нарушения целостности сосудистых структур:
о Может быть артериальным или венозным
о Может быть с геморрагической трансформацией или без нее
б) Визуализация:
1. Общие характеристики инсульта у ребенка:
• Лучший диагностический критерий:
о Отек, ограничение диффузии в области инфаркта
• Локализация:
о Наиболее часто инфаркт возникает в бассейне кровоснабжения проксимальных и дистальных отделов средней мозговой артерии (СМА)
• Морфология:
о Зона инсульта, обусловленного артериальной окклюзией, часто соответствует определенному бассейну артериального кровоснабжения
о Бассейны венозного оттока обычно менее хорошо идентифицируются
(а) У юноши с множественными хирургическими вмешательствами в анамнезе по поводу надклапанного стеноза легочной артерии, а также стеноза аортального клапана как осложнения бактериального эндокардита внезапно развился правосторонний гемипарез. При бесконтрастной КТ были выявлены овоидный кальцификат в области правой сильвиевой борозды, а также схожий очаг в области левой затылочной доли.
(б) КТ-ангиография, проведенная сразу после бесконтрастного исследования, проекция максимальной интенсивности, коро-нальный срез: выявляется, что очаг кальцификации располагается в области бифуркации ВСА.
2. КТ при инсульте у ребенка:
• Бесконтрастная КТ:
о Уменьшение КТ-плотности пораженного серого вещества (СВ)
- Симптом «островковой ленты»:
Потеря дифференцировки между корой и белым веществом островковой доли головного мозга
о Симптом гиперденсной СМА (СГСМА):
- Повышение КТ-плотности тромбированной СМА
о Геморрагическая трансформация инсульта:
- Кровоизлияние в кору часто имеет петехиальный характер
- Кровоизлияние в белое вещество (БВ) или глубокие ядра часто имеет сходство с объемным образованием:
Кровоизлияние в подвергшуюся инфаркту ткань
о Гиперденсные синусы твердой мозговой оболочки при венозном тромбозе:
- Симптом «дельты»
• КТ с контрастированием:
о Контрастирование зоны инфаркта, как правило, наблюдается через 5-7 дней
о Контрастирование стенки сагиттального синуса вокруг неконтрастируемого тромба
- Симптом «пустой дельты»
• КТ-ангиография:
о Бесценный метод для визуализации фокального нарушения сосудистой проходимости в остром периоде инсульта
о Обеспечивает четкую визуализацию артериальной окклюзии/стеноза
о Может использоваться для оценки эффекта лечения:
- Восстановление целостности сосудистых структур может не коррелировать с восстановлением неврологических функций
(а) КТ-ангиография органов грудной клетки, аксиальный срез: определяется кальцификация некоронарной створки аортального клапана. Пациент перенес повторное протезирование аортального клапана.
(б) Несмотря на хирургическое вмешательство через месяц у пациента внезапно возникла левосторонняя мышечная слабость. В правой сильвиевой борозде выявляется новый кальцифицированный эмбол. Инсульты у детей часто развиваются вторично на фоне сердечной патологии (25-50%).
3. МРТ при инсульте у ребенка:
• Т1-ВИ:
о Отек извилин и гипоинтенсивный сигнал от области инфаркта
о Отсутствие нормальной потери сигнала за счет эффекта потока:
- Артефакт входного среза может выглядеть схожим образом
- Гетерогенный характер сигнала может наблюдаться в нормальных венах вследствие замедленного в них кровотока
• Т1-ВИ в режиме подавления сигнала от жира:
о Использование подавления сигнала от жира позволяет достоверно идентифицировать серповидную внутристеночную гематому при расслоении сосуда:
- Используется в сочетании с МР-ангиографией
• Т2-ВИ:
о Визуализация отека через 12-24 часа после окклюзии артерии
• FLAIR:
о Более чувствительная по сравнению с Т2-ВИ последовательность в визуализации цитотоксического отека, обусловленного ишемией:
- Повышение интенсивности сигнала через 6-12 часов
о Также позволяет визуализировать отсутствие нормальной потери сигнала за счет эффекта потока:
- Симптом «плюща» = гиперинтенсивный сигнал от сосудов борозд полушарий дистальнее окклюзии артерии (замедление кровотока):
Тот же эффект наблюдается на постконтрастных Т1-ВИ
Является классическим признаком болезни мойамойа
• Т2* GRE:
о Чувствительный метод в обнаружении продуктов крови, особенно гемосидерина:
- Может повлиять на лечебную тактику в остром периоде
• ДВИ:
о Наиболее чувствительная последовательность для идентификации ишемического повреждения
о Ограничение диффузии начинает выявляться в течение 45 минут после окклюзии артерии
о Картирование измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) позволяется избежать ложноположительных выводов, сделанных на основании ДВИ вследствие эффекта Т2 «просвечивания»
• ПВИ:
о Может предоставить ценную информацию об «области риска» на фоне острого инсульта
о Ишемическая полутень (пенумбра) = область со сниженной перфузией, еще не подвергшаяся инфаркту (перфузионно-диффузионное несоответствие)
о Может позволить определить область мозговой ткани, изменения которой возможно обратить при экстренной реперфузионной терапии
о Методы меченых артериальных спинов перспективны в качестве стандартизированной перфузионной бесконтрастной визуализации
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Позволяет идентифицировать ранний признак проксимальной артериальной окклюзии = контрастирование артерий на дистальных по отношении к окклюзии участках:
- Коллатеральный кровоток по дистальным отделам сосудистого русла имеет более медленный характер
- Нормальная потеря сигнала за счет эффекта потока, обусловленная быстрым артериальным кровотоком, «перекрывается» эффектом укорочения времени Т1, оказываемым контрастным агентом
о Визуализация артериальной стенки (3D, 1 мм, последовательность спин-эхо с контрастным усилением) полезна в идентификации васкулопатии
• МР-ангиография:
о Чувствительный метод в обнаружении окклюзии и стеноза артерий головного мозга крупного и среднего калибра
• МР-венография:
о Полезна в выявлении окклюзии, стеноза или для определения ответа на лечение
• МР-спектроскопия:
о ↑ пика лактата является характерным признаком ишемии/инфаркта
(а) MPT, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется отсутствие потери сигнала за счет эффекта потока от горизонтального сегмента левой СМА (по сравнению с нормальной правой СМА).
(б) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: у этого же пациента определяется итраваскулярное повышение интенсивности сигнала от М1 сегмента СМА, характерное для замедления кровотока.
4. УЗИ при инсульте у ребенка:
• В-режим:
о Гиперэхогенность пораженных областей мозговой ткани в острой/подострой стадии
• Цветовое допплеровское картирование:
о Прямое допплеровское исследование идеально для визуализации сосудистой окклюзии у новорожденных с открытыми швами
о Транскраниальная допплерография в оценке сосудов виллизиева круга через чешуйчатую часть височной кости:
- Ускорение кровотока может являться предиктором стенозов, обнаруживаемых с помощью МР-ангиографии
- Используется в качестве скринингового метода у детей с серповидноклеточной анемией
5. Ангиография:
• В остром периоде инсульта у детей необходимость в катетерной ангиографии возникает редко:
о Оправдана только при эндоваскулярном лечении
• Лучший метод для детальной оценки первичных артериопатий
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с применением диффузионных, перфузионных методик, а также МР-ангиографии:
- МР-венография при отрицательных результатах МР-ангиографии и положительных результатах по данным ДВИ
о Возможно выполнение экстренного «сокращенного» протокола MPT (FLAIR, ДВИ, SWI)
1. Общие характеристики при инсульте у ребенка:
• Этиология:
о Причина не обнаруживается в > 33% случаев
• Ассоциированные аномалии:
о Заболевания сердца (25-50%), серповидноклеточная анемия (повышение риска в 200-400 раз), травмы
о Химиотерапия, сепсис
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Патологоанатомические признаки аналогичны таковым у взрослых
• Область передней циркуляции > область задней циркуляции; слева > справа
д) Клиническая картина:
1. Проявления инсульта у ребенка:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Очаговые неврологические проявления часто маскируется летаргией, комой, общим возбуждением
о Судорожный приступ = неврологический дефицит часто связывают с постиктальным состоянием
• Другие признаки/симптомы:
о Нарушения речи, походки
о Предшествующие транзиторные атаки наблюдаются в 25% случаев
• Часто не распознается, в связи с чем является важным источником заболеваемости в педиатрической популяции:
о Часто отмечается отсроченное поступление детей с инсультом в медицинское учреждение (> 24 часов):
- Плохое распознавание/понимание симптомов ребенком, лицами, осуществляющими уход за ним, а также врачом
2. Демография:
• Возраст:
о Наибольшая заболеваемость/смертность отмечается у детей < 1 года
• Пол:
о Мальчики > девочки
• Эпидемиология:
о 2-3/100000 в год в США
о Смертность: 0,6/100000
о «Пояс инсульта»:
- Большая заболеваемость в юго-восточной части Соединенных Штатов
о Недавние травма или инфекционное поражение структур головы/шеи в анамнезе увеличивают вероятность развития инсульта
о Синдромы, включающие васкулопатию (НФ1, РНАСЕ, серповидноклеточная анемия)
3. Течение и прогноз:
• Высокий риск рецидива (20-40%)
• Способность мозговой ткани к восстановлению у детей гораздо выше, чем у взрослых:
о Меньшее количество сопутствующих факторов риска о Более высокое «качество» коллатеральных сосудов
4. Лечение инсульта у ребенка:
• У детей по сравнению с взрослыми клиническое «окно возможностей» гораздо более узкое
• Аспирин лежит в основе длительной терапии фиксированных сосудистых поражений, а также васкулопатий
• Трансфузионная терапия у детей группы риска с серповидноклеточной анемией
• Тромболитическая терапия используется в ограниченном количестве случаев:
о Риск кровотечения выше допустимого
о При удачном применении во многих случаях наблюдается благоприятный исход, необходима менее агрессивная терапия
д) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Всегда предполагайте возможность инсульта у ребенка с развитием впервые судорожного приступа
2. Советы по отчетности:
• Обязательно оцените геморрагические осложнения
е) Список литературы:
Amlie-Lefond С et аI: Factors Associated with the Presentation of Moyamoya in Childhood. J Stroke Cerebrovasc Dis. ePub, 2015
Hamilton Wet al: Cost and Outcome in Pediatric Ischemic Stroke. J Child Neurol. ePub, 2015
Kirton Aet al: Paediatric stroke: pressing issues and promising directions. Lancet Neurol. 14( 1 ):92—102, 2015
Miteff Cl et al: Acute 'limited' magnetic resonance imaging in childhood stroke-an illustrative case. Emerg Radiol. ePub, 2015
Ahmadzadeh KL et al: Pediatric stroke presenting as a seizure. Case Rep Emerg Med. 2014:838537, 2014
Singhal NS et al: Role of trauma and infection in childhood hemorrhagic stroke due to vascular lesions. Neurology. 81 (6):581—4, 2013
Hills NK et al: Recent trauma and acute infection as risk factors for childhood arterial ischemic stroke. Ann Neurol. 72(6):850-8, 2012
