1. Общая характеристика почечноклеточного рака:
• Локализация:
о В 2% случаев спорадический ПКР-двусторонний, в 16-25% случаев спорадический ПКР локализован мультицентрично, в той же почке
о Чаще всего локализуется в корковом слое
• Патоморфология:
о Обычно солидное образование, но иногда - кистозное
• Другие общие признаки:
о В 50% случаев выявляют случайно во время визуализации
2. КТ при почечноклеточном раке:
• КТ без контрастного усиления:
о Гетерогенное образование, возможен кистозный компонент:
- Высокая плотность (кровоизлияние)
- Низкая плотность (менее 20 HU) вследствие некроза или наличия кистозного компонента
о Редкие кальцификаты (менее 10% случаев):
о Редкие небольшие области жировой плотности (от -80 до -120 HU)
- Обычно из-за включения околопочечной жировой клетчатки или клетчатки синуса почки
- Недифференцированный ПРК: жир и кальцификация либо оссификация
- При комбинации жира и кальцификации больше данных за ПРК, чем за АМЛ
о Кистозный ПКР:
- Одно- или многокамерное кистозное образование с толстыми стенками
- Кальцификация перегородки или капсулы опухоли
• КТ с контрастированием:
о Контрастное усиление (повышение плотности более чем на 20 HU по сравнению с бесконтрастной КТ):
- Меньшая плотность по сравнению с паренхимой почки на нефрографической и пиелографической стадиях
- Образование малых размеров в кортико-медуллярную фазу может быть не выявлено
о Гетерогенное контрастное усиление (кровоизлияние и некроз) о Экзофитный рост: берет начало от коркового слоя, отличается от паренхимы почки
о Возможна светлая зона, окружающая опухоль (псевдокапсула)
о Иногда инфильтрация чашечек или лоханки может симулировать переходноклеточный рак
о Субкапсулярное кровоизлияние и/или кровоизлияние в околопочечную клетчатку
о Прорастание в почечную вену (23% случаев) и НПВ (7% случаев) о Прямое прорастание в прилегающие мышцы (диафрагма, поясничная, квадратная мышца поясницы, выпрямитель спины) и органы (толстая кишка, печень, поджелудочная железа, селезенка)
о Метастазы в локальных лимфатических узлах (более 1 см)
о Метастазы (от наиболее к наименее распространенным): легкие, печень, кости, надпочечники, противоположная почка и головной мозг (чаще гиперваскулярные)
о Кистозный ПКР: контрастируемая, гладкая или узловатая перегородка
3. МРТ при почечноклеточном раке:
• Т1-ВИ:
о Сигнал обычно от изоинтенсивного (60%) до гиперинтенсивного
о Повышение ИС в случае внутреннего кровотечения (метгемоглобин)
• Т2-ВИ:
о Светлоклеточный ПКР: обычно повышение ИС
о Папиллярный ПКР: обычно понижение ИС:
- При визуализации выглядит так же, как и АМЛ с минимальным содержанием жира
- При папиллярном ПКР часто имеется псевдокапсула
• Постконтрастное Т1 -ВИ, режим подавления сигнала от жировой ткани:
о Контрастное усиление обычно меньше по сравнению с нормальной почечной тканью
• Гипоинтенсивная кайма/ободок на Т1-ВИ (25% случаев) и Т2-ВИ (60% случаев)
• Изображение в фазу/противофазу:
о Светлоклеточный ПКР может терять ИС в противофазу:
- Клетки опухоли могут содержать внутриклеточные жировые включения
о Потеря сигнала в противофазе не может служить достоверным признаком отличия ПКР от АМЛ
3. УЗИ при почечноклеточном раке:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Выявляют 85% образований более 3 см; менее 60% при размерах менее 2 см
о Гиперэхогенное (48%), изоэхогенное (42%) или гипоэхогенное (10%) образование почки
о Плохая акустическая передача и дольчатый контур
о Кистозный ПКР:
- Множественные толстые перегородки
- Пристеночное утолщение, узловые образования и кальцификация
- Диффузное гипоэхогенное образование (кровоизлияние и некроз) с уровнями жидкого «мусора»
• Цветовое допплеровское картирование:
о Наиболее заметный кровоток по периферии образования
о Различный кровоток в зависимости от степени некроза и наличия кистозного компонента
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Мультифазная КТ: постановка диагноза и определение стадии (кортико-медуллярная, почечная и экскреторная фазы) о МРТ: равноценно КТ или лучше нее для определения стадии
(Слева) КТ с контрастированием, коронарная проекция, реконструкция: большое образование, замещающее всю левую почку, кроме ее верхнего полюса. Образование имеет гетерогенную структуру из-за наличия жизнеспособных областей, зон накапливающей контраст опухоли и зон некроза.
(Справа) КТ с контрастированием, коронарная проекция в другой плоскости: у того же пациента выявлена инвазия в левую почечную вену и НПВ. Пациенты даже с инвазией в НПВ могут быть кандидатами на хирургическую резекцию. Важно определить степень венозной инвазии и наличие вовлечение стенки вены.
(Слева) УЗИ, цветовое допплеровское картирование в сагиттальной плоскости: солидное гетерогенное и несколько гиперэхо -генное образование в пределах задней поверхности межполюсного коркового слоя. Образование приводит к умеренной деформации контура задней поверхности коркового слоя почки. Несколько областей имеют богатый кровоток в пределах образования из-за неоангиогенеза опухоли.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у этого же пациента визуализировано гетерогенное накапливающее контраст образование латеральной поверхности коркового слоя правой почки, которое совпадает с локализацией аномалии, обнаруженной на предыдущем УЗИ.
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, коронарная проекция: у этого же пациента выявлено образование с гетерогенной ИС и растущее частично экзофитно вдоль задненижней границы коркового слоя правой почки.
(Справа) МРТ, Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жировой ткани, коронарная проекция: обнаружено гетерогенное образование правой почки вследствие наличия небольших зон центрального некроза. Отсутствуют инвазия в сосуды, лимфаденопатия и отдаленные метастазы. Учитывая эти факторы, размер и локализацию опухоли, пациенту выполнили частичную нефрэктомию.
1. Онкоцитома почки:
• Контрастирование образования, неотличимое от ПКР
• Возможен звездчатый рубец пониженной плотности
2. Ангиомиолипома почки:
• Пристеночное жиросодержащее образование без кальцификации
• Схожее с ПКР образование в случае отсутствия жира на КТ:
о В 5% случаев АМЛ содержат минимальное количество жира или не содержат его
о Большинство АМЛ, не содержащих жир, имеет высокую плотность и гомогенное контрастирование
3. Переходноклеточный рак почки:
• Инфильтрация почки: увеличение размера, нечеткие края без изменения формы самой почки
• Дефект наполнения лоханки почки, неравномерное сужение собирательной системы
• Сдавливание чашечно-лоханочной системы: гиповаскулярная опухоль
4. Метастазы в почках и лимфома:
• Метастазы (например, легкие/грудь/колоректальный рак, меланома):
о Обычно гиповаскулярные с инфильтративным или экзофитным ростом
• Лимфома:
о Обычно множественная или двусторонняя с инфильтративным ростом
о Гипоэхогенное гиповаскулярное единичное внутрипочечное образование, иногда лимфаденопатия может имитировать ПКР
5. Инфекция почки:
• Абсцесс: некротическое образование, сопровождающееся увеличением почки
• Дифференциальная диагностика на основании анамнеза заболевания и анализа мочи
6. Геморрагическая киста почки:
• Отсутствие центрального/внутреннего контрастирования
(Слева) УЗИ, цветовое допплеровское картирование в сагиттальной плоскости: случайное обнаруженное округлое эхогенное образование межполюсного коркового слоя. В пределах образования кровоток не выявлен.
(Справа) КТ с контрастированием, выполненное во время нефрографической фазы, аксиальная проекция: у того же пациента выявлено солидное круглое образование, минимально накапливающее контраст (на 30 HU больше по сравнению с нативной КТ). В образце ткани, полученном после нефрэктомии, выявлен папиллярный ПКР Папиллярный ПКР более гиперваскуляризиро-ван по сравнению со светлоклеточным ПКР.
(Слева) УЗИ, цветовое допплеровское картирование в аксиальной плоскости: эхогенный тромб в сегменте левой почечной вены, рядом с воротами почки. Кровоток сегмента почечной вены, наиболее близкий к НПВ, сохранен.
(Справа) Последующее КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у того же пациента выявлены опухолевый тромб в правой почечной вене, перитонеальный карциноматоз и слабовыраженная опухоль правой почки вследствие инфильтрирующего папиллярного ПКР. Тип 2 папиллярного ПКР обычно представлен на более поздней стадии, чем тип 1.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: случайно обнаружено гетерогенное кистозное образование левой почки, которое соответствует классу 4 по классификации кистозных образований почки Босняка, - многочисленные толстые, накапливающие контраст перегородки, и накапливающая контраст солидная часть опухоли. В образце ткани, полученном после нефрэктомии, выявлен папиллярный ПКР.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у пациента с болезнью фон Гиппеля-Линдау обнаружены кисты почки, кисты поджелудочной железы и ПКР правой почки. У пациента также были обнаружены гемангиобластомы в головном и спинном мозге.
г) Патология:
1. Общая характеристика почечноклеточного рака:
• Этиология:
о Генетика, курение, химические агенты, идиопатическое заболевание
• Генетика:
о В 4% случаев ПКР возникает вследствие генетических заболеваний
о Наличие семейного анамнеза повышает риск развития ПКР в 2,8 раза
• Ассоциированные аномалии:
о Шесть наследственных синдромов ПКР О фон Гиппеля-Линдау:
- Светлоклеточный ПКР; опухоли головного и спинного мозга; опухоли надпочечников, почек; кисты и опухоли поджелудочной железы
о Наследственный папиллярный ПКР:
- Аутосомно-доминантные, множественные и двусторонние папиллярные опухоли
о Наследственный лейомиоматоз и ПКР:
- ПКР, лейомиомы матки, кожи, гиперплазия надпочечников о Синдром Бёрта-Хога-Дьюба:
- Аутосомно-доминантные доброкачественные опухоли кожи, онкоцитомы и хромофобный ПКР, медуллярный рак щитовидной железы
о Сукцинатдегидрогеназа (СДГ)-ассоциированный семейный рак:
- ПКР онкоцитомы, параганглиомы головы/шеи, феохромоцитомы
о Комплекс туберозного склероза:
- Ангиофибромы лица, АМЛ почки, светлоклеточный ПКР, лимфангиомиоматоз легких
2. Стадирование, степени дифференцировки и классификация почечноклеточного рака:
• Классификация TNM (7-е издание):
о Т (размер опухоли):
- Т1: не выходит за пределы почки, но < 7 см:
Т1а: <4см
Т1b: >4см, но < 7 см
- Т2: не выходит за пределы почки, но > 7 см:
Т2а: >7 см, но < 10 см
Т2b: > 10 см
- Т3: прорастание в главные вены или околопочечную клетчатку, но не в ипсилатеральный надпочечник или за пределы фасции Героты:
Т3а: прорастание в почечную вену
Т3b: прорастание в поддиафрагмальную часть НПВ
Т3c: прорастание в наддиафрагмальную часть НПВ или инвазия стенки НПВ
- Т4: прорастание в ипсилатеральный надпочечник или за пределы фасции Героты
о N (лимфатические узлы):
- N0: отсутствие метастазов в лимфатических узлах
- N1: метастазы в регионарных лимфатических узлах
о М (метастазы):
- М0: отсутствие метастазов
- М1: отдаленные метастазы
о Стадии:
- стадия 1: Т1, N0, М0
- стадия 2: Т2, N0, М0
- стадия 3: Т1 или Т2, N1, М0; или Т3, N0 или N1, М0
- стадия 4: Т4, любая N, М0; или любая Т, любая N, М1
(Слева) На рисунке коронарного среза показано типичное образование Т1а: размер <4 см, в пределах почки.
(Справа) На изображении аксиального среза показан ПКР стадии Т1а: размер <4 см, в пределах почки. Образование может расти экзофитно или располагаться более центрально, как на данном срезе.
(Слева) На изображении коронарного среза показано типичное образование Т1b : размер >4 см, но <7 см, в пределах почки.
(Справа) На изображении аксиального среза показан ПКР стадии T1b: размер > 4 см, но <7 см, в пределах почки. Образование может расти экзофитно, однако будет классифицировано как Т1 до прорастания за пределы почки.
(Слева) На изображении коронарного среза показана стадия Т2а ПКР: размер >7 см, но <10 см, в пределах почки. Образование может быть описано как экзофитное, но не выходящее за пределы почки.
(Справа) На изображении коронарного среза показана типичная стадия Т2Ь ПКР: размер >10 см, в пределах почки.
(Слева) На изображении коронарного среза показана стадия Т3а ПКР: опухоль прорастает в околопочечную жировую клетчатку, но не выходит за пределы фасции Героты.
(Справа) На изображении коронарного среза показан другой пример стадии Т3а образования с инвазией в околопочечную клетчатку и клетчатку синуса почки. Опухоль также не выходит за пределы фасции Героты.
(Слева) На изображении коронарного среза показана стадия Т3а ПКР, прорастающего в почечную вену . Прорастание опухоли за почечную вену в НПВ будет классифицировано как образование Т3b.
(Справа) На изображении коронарного среза показана стадия Т3а ПКР, прорастающего не только в почечную вену, но и в НПВ. Образование стадии Т3b не прорастает выше диафрагмы.
(Слева) На изображении коронарного среза показаны стадия Т3с ПКР, прорастающего в почечную вену и НПВ, а также прорастание опухоли внутри НПВ выше диафрагмы.
(Справа) На изображении коронарного среза показана стадия Т4 ПКР с прорастанием в ипсилатеральный надпочечник.
(Слева) На изображении коронарного среза показан другой пример стадии Т4 поражения, когда, помимо прорастания опухоли в околопочечную жировую клетчатку, имеется распространение процесса за пределы фасции Героты.
(Справа) На изображении коронарного среза представлена забрюшинная лимфаденопатия с обеих сторон от срединной линии. Стадию N0 классифицируют как отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах, в то время как стадию N1 определяют при наличии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
• Классификация кистозных образований почек по Босняку:
о 1 класс кистозных образований по Босняку:
- Простые кисты: водной плотности; круглые; с четкими контурами; тонкая стенка; отсутствие перегородки, кальцификаций, солидного компонента или контрастного усиления
- Злокачественность: 0%
о 2 класс кистозных образований по Босняку:
- Минимально сложные: несколько тонких перегородок, возможно заметное контрастное усиление (неизмеримое); кальцификация или короткие сегменты слегка утолщенных кальцификатов в стенке перегородки; гомогенные образования высокой плотности (менее 3 см), которые имеют четкие контуры и не накапливают контраст
- Злокачественность: 0%
о 2F класс кистозных образований по Босняку:
- Минимально сочетанные, но требующие наблюдения: множественные тонкие перегородки, возможно заметное контрастное усиление (неизмеримое); толстые или узловые кальцификации, которые могут накаливать контраст (не измеримо); внутрипочечные образования, не накаливающие контраст, высокой плотности (более 3 см); отсутствие мягкотканного компонента, накапливающего контраст
- Обследование пациента: последовательное выполнение визуализации (УЗИ, КТ, МРТ) с различным интервалом, обычно через 6 и 12 месяцев, затем ежегодно в течение 5 лет
- Злокачественность: - 5%
о 3 класс кистозных образований по Босняку:
- Неопределенные кистозные образования почки: утолщенные, прерывистые либо гладкие стенки или перегородка с измеряемым контрастным усилением
- Лечение пациента: частичная нефрэктомия; радиочастотная абляция у пожилых пациентов и пациентов, не толерантных к хирургическому лечению
- Процент малигнизации: 54%
о 4 класс кистозных образований по Босняку:
- Очевидно злокачественные: критерии 3 класса, а также содержащие контрастируемый мягкотканный компонент
- Лечение пациента: частичная или полная нефрэктомия
- Злокачественность: 100%
• Рекомендации по ведению пациентов со случайно выявленным солидным образованием почки:
о Большие (более 3 см): наиболее вероятный диагноз - ПКР:
- Ведение пациента: оперативное лечение
- Предостережение: во время операции могут быть найдены АМЛ с минимальным содержанием жира, онкоцитома и другие доброкачественные образования:
Используя только лишь визуализацию, дифференциальную диагностику провести обычно не удается
о Небольшие (1-3 см): более вероятный диагноз - ПКР:
- Традиционное ведение пациента: оперативное лечение:
Активное наблюдение за пожилыми пациентами и пациентами с коморбидностью: очень небольшая вероятность метастазов с небольшим (менее 3 см) ПКР
- Предостережение: во время операции может быть найдено образование доброкачественной этиологии:
Если образование имеет высокую плотность и равномерно накапливает контраст, следует использовать МРТ и чрескожную биопсию для выявления потенциальной АМЛ с минимальным содержанием жира
о Очень небольшие (менее 1 см): трудно дифференцировать ПКР АМЛ и онкоцитому:
- Ведение пациента: наблюдение доувеличения размера опухоли до 1 см
- Тонкие срезы (менее 3 мм) могут помочь подтвердить накопление контраста
3. Макроскопические и хирургические признаки:
• Диапазон - от кистозных до смешанных кистозно-солидных или полностью солидных образований с неравномерными дольчатыми краями
4. Микроскопия:
• Светлоклеточный (70%), папиллярный (10-15%), зернистоклеточный (7%), хромофобноклеточный (5%), саркоматозный (1,5%) рак и рак собирательных трубочек (менее 1 %):
о Папиллярный ПКР: тип 1 и тип 2 невозможно достоверно отличить друг от друга по какому-либо одному визуальному критерию
о Тип 2 папиллярного ПКР, как правило, представлен более поздней стадией по сравнению с типом 1
• Гистопатологические отличия опухолей:
о Достоверное отличие молекулярных и цитогенетических маркеров
• Роль чрескожной биопсии с визуальным контролем:
о Биопсия может помочь в постановке диагноза неопределенного образования почки (ее повсеместно выполняют до чрескожной абляции)
- Например, отличить папиллярный ПКР от AMЛ с минимальным содержанием жира
о Однако опухолевая гетерогенность и общность с доброкачественными образованиями (некоторые ПКР имеют признаки онкоцитомы) могут ограничить роль биопсии в таких случаях
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина почечноклеточного рака:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Классическую триаду симптомов обнаруживают у менее 10% пациентов:
- Макрогематурия (60% случаев), боль в боку (40% случаев), пальпируемое образование в боку (30-40% случаев)
о Системные проявления паранеопластического (секреция эритропоэтина, ренина), параэндокринного (гепатопатия) и серологического (амилоидоз) синдромов
о Отдаленные метастазы могут вызывать кашель, кровохарканье, боль в костях, судороги и др.
2. Демография:
• Возраст:
о 50—70 лет
• Пол:
о М:Ж = 2:1
• Эпидемиология:
о Составляет 2-3% случаев всей заболеваемости злокачественными новообразованиями
о Заболеваемость: 65 000/год в США
о Смертность: 13 500/год в США
3. Течение и прогноз:
• Прогноз:
о Пятилетняя выживаемость:
- стадия 1:81%
- стадия 2: 74%
- стадия 3: 53%
- стадия 4: 8%
о Лучшая выживаемость у пациентов со случайно обнаруженным ПКР
о Более низкий процент выживаемости - при двустороннем или множественном ПКР более высокий - при одиночном ПКР или метастазах
о У 20-30% пациентов с локализованной опухолью, подвергшихся хирургической резекции, наблюдают рецидив через 15-18 месяцев
4. Лечение почечноклеточного рака:
• Нефрэктомия: радикальная и частичная:
о Частичная нефрэктомия: стадии 1а-1b
о Радикальная нефрэктомия: стадии 2-3
• Абляция (крио- и радиочастотная):
о Показания: экзофитно растущая опухоль менее 5 см и отсутствие внепочечной инвазии
• Таргетная терапия:
о Ингибиторы тирозинкиназы (например, сорафениб, сунитиниб)/ингибиторы мишени рапамицина в клетках млекопитающих (например, темсиролимус)
• Иммунотерапия:
о Интерлейкин-2 (ИЛ-2)/бевацизумаб + интерферон альфа
• Химиотерапия, радиотерапия
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Папиллярный тип ПКР гиповаскулярный; может быть легко ошибочно принят за с кисту:
о Папиллярный ПКР часто гипоинтенсивный на Т2-ВИ и может быть принят за АМЛ с низким содержанием жира
• Светлоклеточный ПКР может терять сигнал на изображениях в противофазу:
о Последовательность в противофазу нельзя использовать для достоверной дифференциальной диагностики ПКР от АЛМ
ж) Список использованной литературы:
1. Alasker A et al: Small renal mass: to treat or not to treat. Curr Urol Rep. 14(1):13-8, 2013
2. Braunagel M et al: The role of functional imaging in the era of targeted therapy of renal cell carcinoma. World J Urol. Epub ahead of print, 2013
3. Corcoran AT et al: A review of contemporary data on surgically resected renal masses-benign or malignant? Urology. 81(4):707—13, 2013
4. Davis IC et al: Computed tomography-guided renal tumor biopsies: tumor imaging features affecting sample adequacy. J Comput Assist Tomogr. 37(2)471-5, 2013
5. Huber J et al: Preoperative decision making for renal cell carcinoma: Cystic morphology in cross-sectional imaging might predict lower malignant potential. Urol Oncol. Epub ahead of print, 2013
6. Karlo CA et al: MR imaging of renal cortical tumours: qualitative and quantitative chemical shift imaging parameters. Eur Radiol. 23(6)4 738-44, 2013
7. Bai X et al: Renal cell carcinoma and mimics: pathologic primer for radiologists. AJR Am J Roentgenol. 198(6)4 289-93, 2012
8. Silverman SG et al: Management of the incidental renal mass. Radiology. 249(1)46-31, 2008
