МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая диагностика:
Лучевая диагностика
Пироговские срезы
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Видео по лучевой диагностике
УЗИ и ЭхоКГ:
УЗИ шеи и головы
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
УЗИ органов мочеполовой системы
УЗИ при беременности (плода и беременной)
УЗИ в дерматологии
УЗИ суставов и костно-мышечной системы
Все разделы УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео уроки по УЗИ и ЭхоКГ
Форум
 

Лучевая диагностика переходноклеточного рака почки

а) Терминология:
• Переходноклеточный рак

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Дефект наполнения почечной лоханки неправильной формы с опухолевой инфильтрацией паренхимы
• Локализация:
о Мочевой пузырь: место локализации 90% всех случаев переходноклеточного рака
о Почки (8%): поражение внепочечной части почечной лоханки отмечают чаще, чем чашечно-лоханочной
о Мочеточник и проксимальные 2/3 уретры (2%)
• Морфология:
о Большинство опухолей низкодифференцированные, поверхностные, папиллярные, находятся в пределах собирательной системы:
- 15% опухолей агрессивны и прорастают в почечный синус и паренхиму почки

2. Рентгенологические признаки переходноклеточного рака почки:
• Экскреторная урография:
о Нефункционирующие сегменты паренхимы вследствие опухолевой инвазии или нарушения оттока:
- Тотальная дисфункция: обструкция пиелоуретерального сегмента или мочеточника
о Одиночные или множественные дефекты наполнения; поверхность имеет неправильную форму, исчерченная, зубчатая или ветвистая
о Образование может быть фиксированным, с минимальным или полным отсутствием внутрипросветной инвазии (непапиллярный рак) или иметь ножку
о Почечная лоханка:
- «Онкокаликс»: расширенная, заполненная опухолью чашечка
- «Фантомная чашечка»: неконтрастированная чашечка из-за обструкции лоханки
- Признак «штриха»: контраст в интерстициальном пространстве опухоли
о Мочеточник:
- Нормальная или отсроченная экскреция (частичная обструкция)
- Гидронефроз, возможен гидроуретер
- Фиксация мочеточника с неравномерным сужением просвета и отсутствием сужения наружной границы
• Ретроградная пиелография:
о Почечная лоханка:
- Лоханочно-опухолевый рефлюкс: контрасте интерстиции
- Контрастирование фантомных чашечек; прерывистая, сосочковая или узловая слизистая оболочка
о Мочеточник:
- Симптом «кубка» или симптом «бокала для шампанского»: чашевидное накопление контраста дистально от дефекта наполнения внутри просвета мочеточника (внутрипросветный рост опухоли)
- Дефект наполнения стенки яйцевидной формы: короткая ножка
- Гладкая или ветвистая поверхность; щетинистые или исчерченные края

3. КТ при переходноклеточном раке почки:
• КТ без контрастирования:
о Изоденсное или слегка гиперденсное (30-50 HU) образование по отношению к моче и почкам
• КТ с контрастированием: почечная лоханка:
о Фиксированное или полиповидное солидное образование
о Редкие кальцификаты (2% случаев переходноклеточного рака лоханки почки)
о Фокальное утолщение стенки почечной лоханки
о Струпообразные края: контраст в нелинейных пространствах чашечек вокруг периферии опухоли
о Крупноисчерченная или уменьшенная нефрограмма (частичная обструкция)
о Онкокаликс: расширенная, заполненная опухолью чашечка
о Возможен гидронефроз
• Агрессивный тип: компрессия или инвазия в жировую клетчатку почечного синуса и паренхиму:
о Сохраняется нормальный контур почки
о Различное накопление контраста: зависит от роста опухоли, кровоснабжения, и обструкции
о Возможны метастазы (лимфатические узлы, забрюшинное пространство, легкие, кости)
• Мочеточник:
о Мочеточник может быть расширен кверху от опухоли
о Мягкотканное образование внутри просвета (30-60 HU)
о Возможны периуретеральное растяжение, контрастирование
о Эксцентричное или круговое утолщение стенки

4. МРТ при переходноклеточном раке почки:
• Т1-ВИ:
о Опухоль имеет изо- или гипоинтенсивный сигнал по отношению к почечной паренхиме:
- Повышение ИС на Т1-ВИ вследствие внутриопухолевого кровоизлияния (редко при переходноклеточном раке)
• Т2-ВИ:
о Сигнал - от изоинтенсивного до незначительно гиперинтенсивного по отношению к паренхиме почки
о Характерно отсутствие кистозного и некротического компонентов
• ДВИ:
о Обычно ограниченная диффузия
о Внешний коэффициент диффузии обычно ниже, чем у ПКР
• Постконтрастное Т1-ВИ:
о Характерно мягкое неоднородное накопление контраста, вследствие этого опухоль гиподенсная по сравнению с прилежащей почечной паренхимой:
- Переходноклеточный рак накапливает контраст слабее, чем светлоклеточный ПКР
• МРУ:
о Более одного дефекта наполнения собирательной системы почек или уретры

5. УЗИ при переходноклеточном раке почки:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Солидное неоднородное образование с различной эхоструктурой
о Образование может искажать жировую клетчатку почечного синуса и прорастать в паренхиму почки
• Цветовое допплеровское картирование:
о Часто гиповаскулярное образование с минимальным внутренним кровотоком

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации: КТУ (КТ с контрастированием во время экскреторной фазы):
о КТУ:
- Бесконтрастная КТ в аксиальной проекции с последующей КТ с контрастированием (нефрографическая фаза с задержкой 80-140 с):
Экскреторная фаза (с задержкой 10-12 мин.), сканирование области живота и малого таза
Альтернативная методика: раздельная болюсная техника позволяет произвести одиночное исследование постконтрастных изображений путем совмещения нефрографической и экскреторной фаз.

КТ при переходноклеточном раке почки
(Слева) УЗИ левой почки в поперечной плоскости: выявлено замещение нормальной жировой клетчатки почечного синуса нечетко определяемым мягкотканным образованием, предположительно переходноклеточным раком.
(Справа) КТ с контрастированием, нефрографическая фаза, аксиальная проекция: у этого же пациента обнаружено образование с гетерогенным контрастированием, сглаживающее границы синуса и прорастающее в паренхиму почки. Обратите внимание на метастатическую забрюшинную лимфаденопатию.

в) Дифференциальная диагностика переходноклеточного рака почки:

1. Уролитиаз (камни в почках):
• Внутривенная урография: дефекты наполнения мочеточника; часто рентгенопозитивные
• Ретроградная пиелография: отсутствует симптом «чаши»
• КТ: большинство камней высокой плотности (более 200 HU); отличные от опухоли

2. Сгусток крови:
• Экскреторная урография: симптом «штриха» симулирует переходноклеточный рак
• КТ: более плотное образование, чем паренхима почки (50-90 HU), отсутствие накопления контраста; изменяется стечением времени
• УЗИ: часто эхогенность схожа с новообразованиями; подвижная и прогрессирует со временем

3. Инфекция (например, туберкулез):
• Экскреторная урография: выключенная чашечка
• КТ: неоднородное паренхиматозное образование, возможны кальцификаты

4. Папиллярный некроз почки:
• Деструкция верхушки пирамиды → образование неправильной формы каверны и пазухи между сосочками и чашечками
• Ретроградная пиелография: заполнение одной или двух каверн неправильной формы
• КТ: кольцевидная или треугольная кальцификация некротизированных сосочков

5. Почечноклеточный рак:
• Обычно экзофитное неоднородное образование
• Может быть инфильтрирующим и прорастать в почечную лоханку

6. Ксантогранулематозный пиелонефрит:
• Может также прорастать в почечную паренхиму
• Обычно ассоциирован с большим камнем, вызывающим обструкцию, и увеличенной нефункционирующей почкой

КТ при переходноклеточном раке почки
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: инфильтрация почечной паренхимы агрессивным переходноклеточным раком. Локализация опухоли -нижняя чашечка, которая при пиелографии выглядит как «выключенная». Контур почки сохранен. На смежных изображениях видны узловые метастазы.
(Справа) Макропрепарат удаленной почки (коронарная плоскость): у этого же пациента обнаружена опухоль вдоль поверхности собирательной системы нижнего полюса, прорастающая в паренхиму, с сохранением нормального контура почки.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Уротелиальный рак:
о Переходноклеточный рак: 90% случаев рака лоханки почки и 97% случаев рака мочеточника
о Плоскоклеточный рак: 5-10% случаев рака лоханки и редко рак мочеточника
о Аденокарцинома: очень редко для обеих локализаций
• Синхронный или метахронный (мультицентричный):
о Метахронный переходноклеточный рак верхних мочевых путей (11-13%)
о Метахронный ипсилатеральный переходноклеточный рак верхних мочевых путей (14-30%)
о Синхронный двусторонний переходноклеточный рак почечной лоханки (1-2%), уретры (2—9%)
о Синхронный переходноклеточный рак мочевого пузыря и почечной лоханки (24%), уретры (39%)
о Переходноклеточный рак верхних мочевых путей и мочевого пузыря одновременно (30-75%)
о Переходноклеточный рак верхних мочевых путей в 10%, 26% и 34% после 5, 5-10 и более 10 лет наблюдения переходно-клеточного рака мочевого пузыря

2. Стадирование, степени дифференцировки и классификация переходноклеточного рака почки:
• Т0: отсутствие опухоли; Tis - рак in situ; Та - опухоль в пределах слизистой оболочки
• Т1: прорастание в собственную пластинку слизистой оболочки
• Т2а: прорастание во внутренний мышечный слой;
Т2b: прорастание в наружный мышечный слой
• Т3а: микроскопическая инвазия в околопузырную клетчатку;
Т3b: макроскопическая инвазия в околопузырную клетчатку
• Т4а: прорастание в прилежащие органы;
Т4b: прорастание в брюшную стенку и стенку таза
• N1-3: поражение тазовых лимфатических узлов; N4: выше бифуркации почечных артерий
• М1: отдаленные метастазы

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Более 85%-папиллярные (низкодифференцированные); возможны инфильтративные (высокодифференцированные)

4. Микроскопия:
• Переходный эпителий: в почечной лоханке, мочеточнике, мочевом пузыре и проксимальных 2/3 уретры
• Атипичный эпителий или дисплазия; аномальное фиброваскулярное ядро собственной пластинки

КТ при переходноклеточном раке почки
(Слева) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, режим подавления сигнала от жировой ткани, аксиальная проекция: опухоль почечной лоханки и инфильтрация почечной паренхимы без нарушения контура почки. Следует отметить наличие тромба в НПВ.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жировой ткани, коронарная проекция: выявлен накапливающий контраст опухолевый тромб в пределах правой почечной вены и супраренального отдела НПВ с диффузной инфильтрацией почки, но с сохранением почечного контура. Следует отметить наличие тромба в инфраренальном отделе НПВ и левой почечной вене.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее частые признаки/симптомы
о Макрогематурия (70-80%), тупая или острая боль (50%)
• Лабораторные анализы:
о Анализ мочи: гематурия, возможны пиурия и бактериурия

2. Демография:
• Возраст:
о Старше 60 лет
• Пол:
о М:Ж=3:1
• Эпидемиология:
о Факторы риска: курение, химические агенты, терапия циклофосфамидом, вирус папилломы человека, передозировка анальгетиков

3. Течение и прогноз:
• Переходноклеточный рак почечной лоханки и уретры:
о Стадия Т1 и менее: пятилетняя выживаемость - 77-80%
о Стадия Т2: пятилетняя выживаемость - 44%
о Стадия Т3 и более: пятилетняя выживаемость-0-25%
• Переходноклеточный рак мочевого пузыря: пятилетняя выживаемость - 30%

4. Лечение переходноклеточного рака почки:
• Переходноклеточный рак лоханки почки и мочеточника:
о Тотальная нефроуретерэктомия и удаление культи мочевого пузыря
о Метастазы: химио- и/или лучевая терапия

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Синхронный или метахронный переходноклеточный рак
• Пожизненное наблюдение необходимо для обнаружения последующих опухолей

ж) Список использованной литературы:
1. Gayer G et al: The renal sinus-transitional cell carcinoma and its mimickers on computed tomography. Semin Ultrasound CT MR. 35(3)308-19, 2014
2. Cogley JR et al: Diffusion-weighted MRI of renal cell carcinoma, upper tract urothelial carcinoma, and renal infection: a pictorial review. Jpn J Radiol. 31(10) 643-52, 2013
3. Wehrli NE et al: Utility of MRI features in differentiation of central renal cell carcinoma and renal pelvic urothelial carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 201 (6): 1260—7, 2013
4. Cutress ML et al: Ureteroscopic and percutaneous management of upper tract urothelial carcinoma (UTUC): systematic review. BJU Int. 110(5):614-28, 2012
5. Vikram R et al: Imaging and staging of transitional cell carcinoma: part 2, upper urinary tract. AJR Am J Roentgenol. 192(6): 1488-93, 2009
6. Dyer R et al: Simplified imaging approach for evaluation of the solid renal mass in adults. Radiology. 247(2)331-43, 2008
7. Leyendecker JR et al: MR urography: techniques and clinical applications. Radiographics. 28( 1 ):23-46; discussion 46-7, 2008
8. Browne RF et al: Transitional cell carcinoma of the upper urinary tract: spectrum of imaging findings. Radiographics. 25(6): 1609-27, 2005

- Также рекомендуем "TNM классификация стадии рака почечной лоханки и мочеточника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.10.2019

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.