а) Терминология:
1. Синонимы:
• Травматический спондилолистез осевого позвонка (ТСОП)
2. Определения:
• Двусторонний перелом межсуставной части дуги С2
• Отрыв тела С2 от суставных отростков и дуги

б) Визуализация:

1. Общие характеристики перелома палача:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Классическая рентгенологическая картина:
- Перелом межсуставной части дуги С2
- Передняя дислокация тела С2 относительно С3:
- Смещение атланта и черепа вместе с телом С2 кпереди
Изменений здесь может и не быть несмотря на наличие перелома межсуставной части дуги С2
- Задние элементы С2 и спиноляминарная линия сохраняют свое нормальное положение
- Подвывих С2 относительно СЗ усиливается при сгибании о Наилучшим методом диагностики является КТ
о Часто можно наблюдать признаки отека превертебральных мягких тканей на уровне верхнешейного отдела позвоночника
• Локализация:
о Межсуставная часть дуги С2 с обеих сторон

2. Рентгенологическая картина перелома палача:
• Рентгенография:
о Передний подвывих тела С2 относительно С3
о Рентгенопрозрачный дефект межсуставной части дуги С2
о Отек превертебральных мягких тканей
о Смещение атланта и черепа вперед вместе с телом С2
о Задние элементы спиноляминарной линии на уровне С2-СЗ сохраняют свое нормальное положение

3. Флюороскопия:
• Подвывих С2 относительно СЗ усиливается при сгибании
• Метод эффективен в отношении диагностики стабильности повреждения при выборе тактики его лечения

4. КТ при переломе палача:
• Бесконтрастная КТ:
о Костный режим:
- Двусторонние переломы межсуставной части дуги С2
- Наблюдаются различные варианты переломов:
Распространение перелома на тело С2
Односторонний перелом межсуставной части или в сочетании с переломом противоположного корня или пластинки дуги
- Целостность зубовидного отростка обычно сохранена
- В 33% случаев наблюдаются переломы и на других уровнях, чаще всего-С1
- Спинномозговой канал расширен в передне-заднем направлении
о Мягкотканный режим:
- Отек превертебральных мягких тканей
- Эпидуральное кровоизлияние
• КТ-ангиография:
о Может быть диагностировано сопутствующее повреждение позвоночной артерии (расслоение стенки, окклюзия)

5. МРТ при переломе палача:
• Т1-ВИ:
о Снижение интенсивности сигнала от дуги С2, связанное с отеком костного мозга
• Т1 FS:
о Гиперинтенсивный периваскулярный сигнал при наличии сочетанного повреждения сосудов
• Т2-ВИ:
о Усиление интенсивности сигнала и увеличение объема превертебральных мягких тканей
о Отек и гиперинтенсивность сигнала спинного мозга свидетельствует о его повреждении:
- При паренхиматозном кровоизлиянии будет отмечаться фокальная неправильной формы гипоинтенсивность сигнала
• STIR:
о Усиление сигнала дуги С2 и окружающих мягких тканей, связанные с ее отеком и кровоизлияниями
• T2*GRE:
о Режим более чувствителен в отношении диагностики кровоизлияний в спинномозговой канал и паренхиму спинного мозга (гипоинтенсивность сигнала)
• МР-ангиография:
о При сочетанном повреждении позвоночной артерии — изменение ее контура (расслоение стенки) или окклюзия

6. Рекомендации по визуализации:
• Протокол исследования:
о Любой передний подвывих С2 относительно С3 на рентгенограмме в боковой проекции требует проведения КТ
о Обследование должно включать весь шейный отдел позвоночника (и даже верхнегрудной отдел): сочетанные переломы на других уровнях наблюдаются в 33% случаев
о Тонкосрезовая (1 мм) спиральная КТ с сагиттальной и фронтальной реконструкцией:
- Обязательный метод оценки характера перелома, степени подвывиха, состояния спинномозгового канала
о При наличии неврологической симптоматики - МРТ шейного отдела позвоночника
о При распространении перелома на отверстие позвоночной артерии — МР- или КТ-ангиография о При необходимости - катетерная ангиография и эндоваскулярное вмешательство

в) Дифференциальная диагностика перелома палача:

1. Псевдоподвывих:
• Физиологический антелистез на верхнешейном уровне, встречается у детей младшего возраста (< 8 лет)
• Является следствием гипермобильности не до конца еще сформированного связочного аппарата шейного отдела позвоночника
• Наиболее частая локализация С2-С3, реже — СЗ-С4
• Определяется на рентгенограмме в боковой проекции в положении легкого сгибания
• Отсутствие признаков отека мягких тканей
• Нормальное положение спиноляминарной линии сохранено

2. Ротационный подвывих С2-С3:
• Односторонний перелом(ы) дуги С2, корня дуги

3. Спондилолиз, первичный, шейный отдел позвоночника:
• Редкая врожденная аномалия
• Наличие неоссифицированного эмбрионального синхондроза

г) Патология:

1. Общие характеристики перелома палача:
• Этиология:
о ТСОП возникает в результате переразгибания головы с одновременной аксиальной нагрузкой либо вследствие насильственного избыточного сгибания головы в сочетании с аксиальной нагрузкой:
- Истинный перелом палача, наблюдавшийся ранее у казненных через повешение, возникает в результате переразгибания головы в сочетании с внезапной насильственной дистракцией позвоночника:
Классическое повешение, при котором узел петли располагают в подбородочной области, что приводит полному разрыву диска и связочного аппарата между С2 и СЗ
Подобное повреждение никогда не наблюдается при суицидальных попытках
- ТСОП в обычной жизни характеризуется другим механизмом травмы (например, удар подбородком о приборную панель), при котором, однако, возникают аналогичные повреждения
• Сочетанные травмы:
о Переломы на других уровнях, которые не всегда непосредственно связаны с С2:
- Наиболее часто из подобных сочетанных переломов встречаются переломы атланта

2. Стадирование, степени и классификация перелома палача:
• Effendi:
о Тип I: узкая линия перелома, отсутствие смещения, отсутствие разрыва диска С2-С3
о Тип II: переднее смещение С2 относительно С3 ≥ 3 мм, повреждение диска С2-С3
о Тип ПА: минимальное переднее смещение С2 относительно С3, однако выраженное угловое смещение, флексионно-дистракционный механизм травмы:
- Модификация Levine и Edwards классификации Effendi
о Тип III (редкий): переднее смещение С2 с односторонним или двусторонним вывихом или подвывихом в дугоотростчатых суставах
• Классификация Effendi может применяться и к другим переломам корней и пластинок дуги С2
• Атипичный перелом палача: перелом распространяется на заднюю покровную пластинку тела С2:
о Формируется выстоящий в полость спинномозгового канала костный «шип», увеличение частоты неврологических осложнений

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина перелома палача:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Острая боль в шее
• Другие симптомы/признаки:
о Неврологический дефицит
о Мозжечковая симптоматика позволяет заподозрить инфаркт мозжечка на фоне расслоения стенки или окклюзии позвоночной артерии
• Внешний вид пациента:
о Боль в подзатылочной области после травмы
о Неврологическая симптоматика наблюдается лишь в небольшом проценте травматических повреждений С2 (25%)
- Размеры спинномозгового канала на этом уровне достаточно велики, при переломах со смещением они еще более увеличиваются
о Повреждение позвоночной артерии может сопровождаться развитием отсроченного неврологического дефицита:
- Инфаркт головного мозга в вертебробазилярном бассейне

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Практически все случаи ТСОП на сегодняшний день являются следствием травм в результате ДТП, а не повешения:
- Лишь у немногих повешенных диагностируются переломы дуги С2
о ТСОП составляет 4-7% всех переломов и/или вывихов на уровне шейного отдела позвоночника
о В одном из исследований показано, что доля изолированного ТСОП среди всех пациентов с переломами в области краниовертебрального сочленения составляет 7%

3. Течение заболевания и прогноз:
• Зависит от наличия или отсутствия неврологического дефицита
• Тип I: стабильное повреждение, никогда не должно приводить к развитию стойкого неврологического дефицита
• Тип II: примерно в 20% случаев сопровождается транзиторной неврологической симптоматикой, у 5% пациентов развивается стойкий неврологический дефицит
• Тип III: относительно высокий риск развития стойкого неврологического дефицита и инвалидизации пациентов
• При повреждении позвоночной артерии существует риск развития инфаркта головного мозга в отсроченном периоде
• Ускорение развития дегенеративных изменений

4. Лечение перелома палача:
• Консервативное лечение:
о Иммобилизация
• Спондилодез при нестабильных повреждениях:
о Выраженная угловая деформация на уровне С2-С3, разрыв межпозвонкового диска С2-С3 и/или невозможность удержать фрагменты в правильном положении за счет внешней иммобилизации

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• На рентгенограмме в боковой проекции обращайте внимание на сохранение нормальных взаимоотношений позвонков, объем превертебральных мягких тканей (толщина должна составлять 4 мм или менее), при выявлении патологии показана КТ
• Обратите внимание на целостность стенок отверстия позвоночной артерии, для исключения ее повреждения показана МР-/КТ-ангиография
2. Советы по интерпретации изображений:
• Передний подвывих тела С2 относительно С3 при сохранении нормального положения спиноляминарной линии требует проведения КТ даже при отсутствии видимых признаков перелома на рентгенограмме

ж) Список использованной литературы:
1. Hadley MN et al: Introduction to the guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries. Neurosurgery. 72 Suppl 2:5-16, 2013
2. RykenTCetal: Management of isolated fractures of the axis in adults. Neurosurgery. 72 Suppl 2:132-50, 2013
3. Pryputniewicz DM et al: Axis fractures. Neurosurgery. 66(3 Suppl):68-82, 2010
4. Yanni DSetal: Fixation of the axis. Neurosurgery. 66(3 Suppl): 147-52, 2010
5. Congress of Neurological Surgeons: Isolated fractures of the axis in adults. Neurosurgery. 50(3 Suppl): S1 25-39, 2002
6. Congress of Neurological Surgeons: Management of combination fractures of the atlas and axis in adults. Neurosurgery. 50(3 Suppl): S140-7, 2002
7. Ranjith RK et al: Hangman's fracture caused by suspected child abuse. A case report. J Pediatr Orthop B. 11(4):329-32, 2002
8. Harrop JS et al: Acute respiratory compromise associated with flexed cervical traction after C2 fractures. Spine. 26(4): E50-4, 2001
9. Samaha C et al: Hangman's fracture: the relationship between asymmetry and instability. J Bone Joint Surg Br. 82(7)4 046-52, 2000
10. Agrillo U et al: Hangman's fracture. Spine. 24(22):241 2, 1999
11. Guiot B et al: Complex atlantoaxial fractures. J Neurosurg. 91 (2 Suppl): 139-43, 1999
12. Williams JP 3rd et al: CT appearance of congenital defect resembling the Hangman's fracture. Pediatr Radiol. 29(7):549-50, 1999
13. Greene KA et al: Acute axis fractures. Analysis of management and outcome in 340 consecutive cases. Spine. 22(16):1843-52, 1997
14. Nunez DB Jr et al: Cervical spine trauma: how much more do we learn by routinely using helical CT? Radiographics. 16(6)4 307-18; discussion 1318-21, 1996
15. Starr JK et al: Atypical hangman's fractures. Spine. 18(14)4 954-7, 1993
16. James R et al: The occurrence of cervical fractures in victims of judicial hanging. Forensic Sci Int. 54(1):81 -91, 1992
17. Parisi M et al: Hangman's fracture or primary spondylolysis: a patient and a brief review. Pediatr Radiol. 21 (5):367-8, 1991

- Также рекомендуем "МРТ перелома апофизарного кольца позвонка"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.7.2019