Лучевая диагностика гиперфлексионной травмы шейного отдела позвоночника
а) Определения:
• Повреждения, возникающие вследствие избыточного сгибания шейного отдела позвоночника в сочетании с осевой компрессией или избыточного сгибания в сочетании с дистракцией/сдвигом
б) Визуализация:
1. Общие характеристики гиперфлексионной травмы шейного отдела позвоночника:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Фокальный кифоз, компрессионный перелом передней колонны или перелом каудо-вентрального угла тела позвонка
о Фокальный кифоз, увеличение расстояния между остистыми отростками, дистракционное повреждение, подвывих или вывих в дугоотростчатых суставах
• Локализация:
о Наиболее часто - средне- или нижнешейный отдел позвоночника
• Гиперфлексионная травма в сочетании с аксиальной компрессией:
о Кифотическая деформация позвоночника на уровне повреждения
о Может быть увеличено расстояние между соседними остистыми отростками (веерообразное расхождение)
о Сглаживание переднего края верхней замыкательной пластинки с клиновидной деформацией переднего отдела тела позвонка (наиболее легкое повреждение)
о Косо-фронтальный перелом в области передне-нижнего отдела тела позвонка с ретролистезом тела нижележащего позвонка (сгибательный перелом каудо-вентрального угла):
- Тяжелое, нестабильное повреждение
о ± дистракционное повреждение дугоотростчатых суставов
• Гиперфлексионная травма в сочетании с дистракцией или сдвигом:
о Кифотическая деформация на уровне повреждения
о Увеличено расстояние между соседними остистыми отростками (веерообразное расхождение)
о ± сглаживание переднего края верхней замыкательной пластинки
о Диастаз (>2 мм), подвывих (смещение < 50%), верховой или сцепившийся вывих дугоотростчатых суставов с антелистезом:
- Переднее смещение на 100% ширины тела позвонка = «флотирующий» позвонок
2. МРТ при гиперфлексионной травме шейного отдела позвоночника:
• Т2-ВИ:
о Необходимо полностью оценить состояние передних и задних элементов позвоночника:
- Превертебральные ткани (отек или кровоизлияния)
- Передняя продольная связка (ППС) может быть интактной
- Возможно дистракционное повреждение межпозвонкового диска или патологическое усиление его сигнала
- Задняя продольная связка может быть интактной
- Эпидуральное пространство может выглядеть нормально либо быть с признаками кровоизлияния
- Может визуализироваться грыжа межпозвонкового диска
- Возможно изменение сигнала спинного мозга (отек или кровоизлияние)
- Межостистые и надостистая связки могут быть нормальными либо характеризоваться патологическим усилением сигнала
• STIR:
о Отек превертебральных тканей, связочных структур
о Отек костного мозга при компрессионном переломе или переломе каудо-вентрального угла
о Усиление сигнала спинного мозга при его повреждении
о Эпидуральная гематома со сдавлением дурального мешка
• T2*GRE:
о Снижение интенсивности сигнала спинного мозга при кровоизлиянии
3. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Тонкосрезовая (< 1 мм) спиральная КТ с сагиттальной и фронтальной реконструкцией
• Протокол исследования:
о КТ наиболее информативна в отношении оценки морфологии перелома, повреждений дугоотростчатых суставов
о МРТ (особенно в режимах STIR и GRE) - для оценки состояния мягкотканных образований, спинного мозга
(Слева) Рентгенограмма в боковой проекции: снижение высоты переднего отдела межтелового пространства С6-С7, расширение межостистого промежутка и дистракционное повреждение дугоотростчатых суставов (смещение суставных поверхностей относительно друг друга > 50%).
(Справа) КТ, сагиттальный срез: на уровне боковой колонны шейного отдела позвоночника определяется диастаз и расширение суставной щели суставной пары С6-С7 (> 2 мм), свидетельствующее о наличии связочного повреждения.
(Слева) На сагиттальной КТ-ангиограмме у пациента с травмой шейного отдела позвоночника определяется перелом каудо-вентрального угла тела С6. Также здесь виден перелом в области задних элементов позвоночника.
(Справа) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: признаки флексионной травмы шейного отдела позвоночника на уровне С6 в виде перелома каудо-вентрального угла тела позвонка и разрыва ППС. В заднем отделе эпидурального пространства видна гематома.
(Слева) На сагиттальном Т2 TSE у пациента с флексионным переломом каудо-вентрального угла тела С6 позвонка отмечается патологическое усиление сигнала и нарушение целостности передней покровной пластинки позвонка. Распространенная эпидуральная гематома привела к тяжелой компрессии спинного мозга. Обратите внимание на признаки отека вентральных и дорзальных паравертебральных тканей.
(Справа) На сагиттальном D-ВИ отмечается усиление сигнала, связанное с крупной гематомой в заднем отделе эпидурального пространства, и относительно нормальный диффузионный сигнал шейного отдела спинного мозга.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Взрывной перелом:
• Оскольчатый перелом тела позвонка с разнонаправленным смещением фрагментов
3. Хлыстовая травма:
• Преимущественно связочное повреждение
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Гиперфлексия в сочетании с компрессией:
- Форсированное сгибание шейного отдела позвоночника в сочетании с аксиальной нагрузкой, вектор которой располагается несколько кпереди от позвоночного столба
- Первичное повреждение передней и (затем) средней колонны:
Компрессионный перелом, перелом каудо-вентрального угла
Ретролистез на уровне повреждения, сужение спинномозгового канала и сдавление спинного мозга
о Гиперфлексия в сочетании с дистракцией или сдвигом:
- Форсированное сгибание шейного отдела позвоночника в сочетании с краниально направленным вектором нагрузки, который практически перпендикулярен туловищу
- Первичное повреждение задней и (затем) средней колонн:
Увеличение межостистого промежутка вследствие разрыва межостистых связок
Дистракционное повреждение дугоотростчатых суставов, ведущее к подвывиху или вывиху
При более значительном травмирующем воздействии развивается двусторонний сцепившийся вывих с антелистезом позвонка
Разрыв ЗПС
• Сочетанные травмы:
о Нестабильность позвоночника
о Повреждение спинного мозга, радикулопатия
о Закрытая черепно-мозговая травма, политравма
2. Стадирование, степени и классификация гиперфлексионной травмы шейного отдела позвоночника:
• Предложено множество различных классификационных схем повреждений шейного отдела позвоночника
• Holdsworth (1970):
о Единая система классификации повреждений шейного, грудного и поясничного отдела позвоночника, учитывающая роль связочного аппарата
о Механизмы повреждения: флексия, флексия-ротация, экстензия, вертикальная компрессия, прямой сдвиг
- Стабильные и нестабильные повреждения
о Потеря высоты тела позвонка >50% рассматривается как признак связочного повреждения и нестабильности
• Marar (1974):
о Корреляция между неврологической симптоматикой и механизмом травмы
о Отсутствие рекомендаций по лечению:
- 1 группа: полное повреждение спинного мозга (двусторонние вывихи и взрывные переломы)
- 2 группа: центральное повреждение спинного мозга (экстензионная травма)
- 3 группа: передний синдром спинного мозга (вертикальная компрессия и переломы каудо-вентрального угла)
- 4 группа: частичный моторный дефицит при сохранении чувствительности (односторонний вывих)
- 5 группа: синдром Броун-Секара
• Allen (1982):
о Выделяет шесть основных механизмов травмы, основанных на действии четырех векторов травмирующей силы (флексия, экстензия, компрессия, дистракция)
о Риск неврологического дефицита растет с увеличением стадии каждого из типов повреждений
о Позволяет хорошо прогнозировать неврологические исходы травмы:
- Компрессия в сочетании со сгибанием
- Вертикальная компрессия
- Дистракция в сочетании со сгибанием
- Компрессия в сочетании с разгибанием
- Дистракция в сочетании с разгибанием
- Латеральное сгибание
• Moore (2006):
о Морфологическая классификации, построенная на теории четырехколонного строения шейного отдела позвоночника (передняя колонна, задняя колонна, правая боковая колонна, левая боковая колонна)
о Повреждениям каждой колонны (ее костных и связочных структур) соответствуют определенная балльная оценка:
- Число баллов может составлять от 0 до 20, 20 - это наихудший показатель
• Vaccaro (2007):
о Классификация повреждения субаксиальных сегментов шейного отдела позвоночника
о Учитываеттри основные характеристики (морфология повреждения, состояние диско-связочного комплекса (ДСК), неврологический статус)
о Более высокая балльная оценка (5 и более) = более тяжелое повреждение, требующее хирургического лечения
о Морфология:
- Отсутствие патологии = 0
- Компрессия =1
- Модификатор для компрессии - взрывное повреждение = + 1=2
- Дистракция = 3:
Подвывих в дугоотростчатых суставах, гиперэкстензионное повреждение
- Ротация/смещение = 4:
Вывих в дугоотростчатых суставах, нестабильный перелом каудо-вентрального угла, выраженное флексионно-компрессионное повреждение
о ДСК:
- Интактный = 0
- Неопределенный = 1:
Изолированное расширение межостистого промежутка, по данным МРТ- только изменение сигнала
- Разрыв = 2:
Расширение межтелового пространства, подвывих и вывих в дугоотростчатых суставах
о Неврологический статус:
- Норма = 0
- Корешковая симптоматика = 1
- Полное повреждение спинного мозга = 2
- Неполное повреждение спинного мозга = 3
- Продолжающаяся компрессия спинного мозга в условиях неврологического дефицита = + 1
• Стабильность:
о Под нестабильностью понимают «нарушение способности позвоночника в условиях физиологических нагрузок поддерживать нормальные анатомические взаимоотношения между позвонками, препятствующее повреждению или ирритации спинного мозга и его корешков или развитию деформации и болевого синдрома» White (1976)
о Пять и более баллов = нестабильность:
- Разрушение передних элементов либо нарушение их функции = 2
- Разрушение задних элементов либо нарушение их функции = 2
- Относительное смещение в сагиттальной плоскости > 3,5 мм = 2
- Относительная ротация в сагиттальной плоскости > 11° = 2
- Положительная проба с растяжением = 2
- Повреждение спинного мозга = 2
- Повреждение корешков = 1
- Патологическое снижение высоты межпозвонкового диска = 1
- Ожидаемое усугубление имеющейся картины при нагрузках = 1
(Слева) КТ, сагиттальный срез: клиновидный взрывной перелом тела С7 позвонка, сопровождающийся подвывихом С6, расширением межтелового пространства между этими двумя позвонками и смещением пластинки дуги.
(Справа) На сагиттальном STIR МР-И отмечается отек костного мозга, связанный с переломами С7 и Т1 позвонков, и выраженный отек превертебральных мягких тканей. В заднем отделе эпидурального пространства видна гематома, умеренно сдавливающая спинной мозг. Признаков кровоизлияния в вещество спинного мозга нет.
(Слева) КТ-ангиограмма: типичные признаки тяжелого гиперфлексионного повреждения шейного отдела позвоночника в виде подвывиха С5 с переломом кранио-вентрального угла тела С6 и значительным расширением межостистого промежутка, отражающим разрыв межостистых связок.
(Справа) Сагиттальная КТ-ангиограмма: картина сцепившегося вывиха С5 с переломом вершины верхнего суставного отростка С6. Позвоночная артерия на видимом участке выглядит нормально.
(Слева) Т2 TSE, сагиттальная проекция: нарушение целостности кортикальных пластинок С6 и С7 позвонков, характеризующееся низким сигналом. На этом же уровне видны признаки паренхиматозного кровоизлияния и отека спинного мозга, посттравматическая грыжа диска. Также здесь отмечается распространенный отек задних паравертебральных мягких тканей.
(Справа) На аксиальном GRE МР-И у пациента с флексионной травмой шейного отдела позвоночника видно массивное паренхиматозное кровоизлияние в центральной части спинного мозга, характеризующееся в этом режиме низкой интенсивностью сигнала. Такая картина является плохим прогностическим признаком возможности полноценного функционального восстановления.
(Слева) Рентгенограмма в боковой проекции: расширение промежутка между остистыми отростками С6 и С7. Нижний суставной отросток С6 находится впереди верхнего суставного отростка С7.
(Справа) КТ, аксиальный срез: пациент с тяжелой флексионной травмой шейного отдела позвоночника с подвывихом позвонков видны признаки оскольчатого перелома тела и задних элементов позвонка со смещением суставных отростков.
(Слева) КТ, сагиттальный срез: у пациента с флексионной травмой шейного отдела позвоночника определяется взрывной (вследствие аксиальной нагрузки) перелом тела С7 со смещением задне-верхнего края тела позвонка в спинномозговой канал. Расширения межостистого промежутка, которое позволило бы предположить наличие связочного повреждения, нет.
(Справа) STIR МР-И, сагиттальная проекция: признаки отека костного мозга на фоне взрывного перелома тела С7 с небольшим смещением фрагмента в спинномозговой канал и сглаживанием вентральной границы дурального мешка. Сигнал спинного мозга не изменен. Отек мягких тканей по задней поверхности связан с сопутствующим переломом С2 (не показан).
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки
о Боль, нарушение функции после травмы шейного отдела позвоночника ± радикулопатия, миелопатия
2. Течение заболевания и прогноз:
• Варьирует и зависит от степени неврологического дефицита
• Может наблюдаться ускорение дегенеративных изменений
3. Лечение:
• Иммобилизация, тракция позвоночника, спондилодез
• Хирургическая декомпрессия при повреждении спинного мозга
• Применение метилпреднизолона в лечении острой травмы спинного мозга не рекомендуется
е) Список использованной литературы:
1. Berry C et al: Compressive flexion and vertical compression injuries of the subaxial cervical spine. Semin Spine Surg. 25(1): 36-44, 2013
2. Aarabi В et al: Management of acute traumatic central cord syndrome (ATCCS). Neurosurgery. 72 Suppl 2:1 95-204, 2013
3. Gelb DE et al: Initial dosed reduction of cervical spinal fracture-dislocation injuries. Neurosurgery. 72 Suppl 2:73-83, 2013
4. Hadley MN et al: Introduction to the Guidelines for the Management of Acute Cervical Spine and Spinal Cord Injuries. Neurosurgery 72 Suppl 2:5-16, 2013
5. Ivancic PC: Neck injury response to direct head impact. Accid Anal Prev. 50:323-9, 2013
6. Walters BC et al: Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries: 2013 update. Neurosurgery. 60 Suppl 1:82-91, 2013
7. Ivancic PC: Head-first impact with head protrusion causes noncontiguous injuries of the cadaveric cervical spine. Clin J Sport Med. 22(51:390-6, 2012
8. Dusseldorp JR et al: Unrecognized ligamentous instability due to high-energy, low-velocity mechanism of injury. J Clin Neurosci. 17(1): 139—41,2010
9. Hoit DA et al: Angiographic detection of carotid and vertebral arterial injury in the high-energy blunt trauma patient. J Spinal Disord Tech. 21 (4):259-66, 2008
10. Miyanji F et al: Acute cervical traumatic spinal cord injury: MR imaging findings correlated with neurologic outcome-prospective study with 100 consecutive patients. Radiology. 243(3):820-7, 2007
11. Bono CM et al: Measurement techniques for lower cervical spine injuries: consensus statement of the Spine Trauma Study Group. Spine (Phila Pa 1976). 31(5):603-9, 2006
