Лучевая диагностика гиперэкстензионной травмы шейного отдела позвоночника
а) Определения:
• Повреждения, возникающие вследствие избыточного разгибания шейного отдела позвоночника в сочетании с осевой компрессией или избыточного разгибания в сочетании с дистракцией/сдвигом
б) Визуализация:
1. Общие характеристики гиперэкстензионной травмы шейного отдела позвоночника:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Перелом(ы) дуги шейного позвонка
о Расширение переднего отдела межтелового пространства с отеком превертебральных мягких тканей
• Локализация:
о Обычно локализуются на уровне средне- или нижнешейного отдела позвоночника
• Гиперэкстензионная травма с аксиальной компрессией:
о Односторонний или двусторонний перелом задних элементов позвонков:
- Переломы пластинки дуг (могут наблюдаться дитальнее первого уровня)
- Перелом или компрессия суставных отростков, боковых колонн
о Травматический антелистез при более тяжелых повреждениях; разрывы связок± вдавленный перелом верхней замыкательной пластинки нижележащего позвонка
• Гиперэкстензионная травма с дистракцией или сдвигом:
о Рентгенологические изменения даже при тяжелых повреждениях могут быть минимальными
о Разрыв передней продольной связки (ППС), расширение переднего отдела межтелового пространства
о Отек превертебральных тканей, гематома
о Заднее смещение вышележащего соседнего позвонка, несостоятельность задней продольной связки (ЗПС)
о Перелом каудо-вентрального угла тела позвонка с минимальным смещением без ретролистеза
- Наиболее частая локализация разгибательного перелома каудо-вентрального угла — С2 позвонок
2. МРТ при гиперэкстензионной травме шейного отдела позвоночника:
• STIR:
о Отек превертебральных тканей, кровоизлияния
о Разрыв ППС, расширение и усиление сигнала переднего отдела межпозвонкового диска
о Отек костного мозга при контузии, переломе костей
о Усиление сигнала спинного мозга при его повреждении
3. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Тонкосрезовая (< 1 мм) спиральная КТ с сагиттальной и фронтальной реконструкцией
• Протокол исследования:
о Наиболее информативным методом диагностики, позволяющим оценить морфологию перелома, является КТ
о МРТ (особенно в STIR режиме) для оценки состояния связочного аппарата, спинного мозга
(Слева) Сагиттальный КТ-срез (костный режим) подчеркивает важность дальнейшего обследования пациента с травмой при минимальных или неопределенных изменениях на КТ. Отмечается небольшое расширение переднего отдела межтелового промежутка С6-С7 и отек превертебральных мягких тканей.
(Справа) На сагиттальном STIR МР-И определяются явные признаки гиперэкстензионной травмы на уровне С6-С7 в виде разрыва ППС, патологического усиления сигнала межпозвонкового диска и распространенного отека/кровоизлияний в превертебральных тканях.
(Слева) КТ, сагиттальный срез (костный режим): гиперэкстензионное повреждение шейного отдела позвоночника с расширением межтелового пространства C4-C5 и переломом в области пластинки дуги и остистого отростка.
(Справа) КТ, аксиальный срез (костный режим): пациент с гиперэкстензионной травмой шейного отдела позвоночника: переломы пластинки дуги и остистого отростка С4, а также вертикально ориентированный перелом в области оснований корней дуги.
(Слева) Эта рентгенограмма в боковой проекции получена в нейтральном положении: все межтеловые пространства выглядят нормально. Изменения на уровне дисков С5-С6 и С6-С7 (гиперэкстензионное повреждение) появятся только при разгибании.
(Справа) На рентгенограмме в боковой проекции у пациента с травмой в положении разгибания отмечается расширение передних отделов межтеловых пространств С5-С6 и С6-С7, что связано с разрывом ППС при гиперэкстензионном повреждении.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Сгибательный перелом каудо-вентрального угла:
• Фрагмент передненижнего края тела позвонка больше, чем при разгибательных повреждениях
• Сгибательная деформация, признаки дистракционного повреждения задней колонны:
о Подвывих/дистракционное повреждение дугоотростчатых суставов
о Расхождение остистых отростков на рентгенограмме в боковой проекции
• Заднее смещение вышележащего позвонка, сужение спинномозгового канала
2. Перелом глинокопателя:
• Отрывной перелом остистого отростка, возникающий при сильном внезапном натяжении выйной связки
• Пластинка дуги обычно интактна, спиноляминарная линия на рентгенограмме в боковой проекции сохраняет свое нормальное положение
3. Хлыстовая травма: • Преимущественно связочное повреждение, неврологический дефицит встречается редко
г) Патология. Общие характеристики гиперэкстензионной травмы шейного отдела позвоночника:
• Этиология:
о Гиперэкстензия с компрессией:
- Форсированное разгибание шейного отдела позвоночника в сочетании с аксиальной нагрузкой, вектор которой расположен сзади от позвоночника
- Первичное повреждение задних элементов позвонков (пластинок дуг, суставных отростков) и, затем, средней колонны
о Гиперэкстензия с дистракцией или сдвигом:
- Форсированное разгибание шейного отдела позвоночника в сочетании с дорзально направленное нагрузкой
- Первичное повреждение передней и, затем, средней колонны:
Разрыв ППС, расширение переднего отдела межтелового пространства
Заднее смещение вышележащего позвонка
Смещение позвонка может спонтанно нивелироваться, поэтому при обследовании пациента максимальная степень окклюзии спинномозгового канала, возникающая в момент травмы, недооценивается
• Сочетанные травмы:
о Травма спинного мозга:
- Центральный синдром спинного мозга
- Риск повреждения увеличивается при врожденном стенозе спинномозгового канала
о Радикулопатия
о Расслоение стенки, окклюзия позвоночной артерии о Нестабильность позвоночника
о Закрытая черепно-мозговая травма, политравма
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: у пациента с гиперэкстензионной травмой отмечается патологическое изменение сигнала в спинномозговом канале, связанное с острой эпидуральной гематомой, расположенной на уровне СЗ и ниже и вызывающей диффузное сдавление спинного мозга.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: патологическое усиление сигнала в области разрыва ППС на уровне С5-С6 вследствие гиперэкстензионного повреждения. Дуральный мешок окружен массивной эпидуральной гематомой, признаки диффузного спондилеза шейного отдела позвоночника.
(Слева) КТ, сагиттальный срез (костный режим): у пациента с травмой, снижением уровня сознания и жалобами на выраженную боль в шее каких-либо значимых изменений не определяется. Для исключения травмы шейного отдела позвоночника у данного пациента необходимо выполнение МРТ.
(Справа) На сагиттальном STIR МР-И (КТ не дала результатов) отмечается патологическое усиление сигнала вследствие разрыва ППС и межпозвонкового диска на уровне С4-С5. Обратите внимание на отек превертебральных мягких тканей.
(Слева) На аксиальной КТ-ангиограмме пациента с тяжелой травмой визуализируется массивная превертебральная гематома на фоне экстензионного повреждения шейного отдела позвоночника.
(Справа) КТ, сагиттальный срез (костный режим) шейного отдела позвоночника пациента с анкилозирующим спондилитом: переломовывих С5, линия перелома распространяется горизонтально от тела позвонка к основанию остистого отростка.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки
о Боль, функциональные нарушения после травмы шейного отдела позвоночника ± радикулопатия, миелопатия
2. Течение заболевания и прогноз:
• Варьируют и зависят от выраженности неврологического дефицита
3. Лечение гиперэкстензионной травмы шейного отдела позвоночника:
• Иммобилизация, тракция позвоночника, спондилодез
• Хирургическая декомпрессия при повреждении спинного мозга
• Отек спинного мозга: высокие дозы глюкокортикоидов (при давности травмы менее суток)
е) Список использованной литературы:
1. Morishita Y et al: The pincers effect on cervical spinal cord in the development of traumatic cervical spinal cord injury without major fracture or dislocation. Spinal Cord. 51(4)331-3, 2013
2. Samartzis D et al: A new mechanism of injury in ankylosing spondylitis: Non-traumatic hyperextension causing atlantoaxial subluxation. Bone Joint J. 95 B(2):206 9, 2013
3. Rao SK et al: Spectrum of imaging findings in hyperextension injuries of the neck. Radiographics. 25(5):1 239-54, 2005
