МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Введение в лучевую диагностику патологии височной кости: лучевая анатомия, методы исследования

Височная кость (В-кость) самая сложная анатомическая зона головы и шеи. Знание нормальной анатомии-ключ к точной интерпретации изменений со стороны височной кости. Оценка клинических изменений у пациентов с объемным образованием среднего уха помогает рентгенологу сделать верное заключение перед операцией. У пациентов с кондуктивной тугоухостью (КТУ) практически всегда выявляются патологические изменения при КТ, особенно у детей.

Холестеатома в практике оториноларинголога встречается очень часто. У пациентов с холестеатомой необходимо получить ответ на следующие вопросы: (1) интактна ли барабанная перепонка? (2) Есть ли вероятность возникновения фистулы, открывающейся в перепончатый лабиринт? (3) Прилежит ли канал лицевого нерва к холестеатоме, имеются ли эрозии его стенок? (4) Есть ли тканевой компонент в пазухе барабанной полости? (5) Как располагается опухоль по отношению к слуховым косточкам?

а) Техника исследования и показания. КТ-первоочередной метод, используемый для оценки тонких анатомических деталей височной кости. Современные мультисрезовые КТ-сканеры позволяют получить тонкие срезы (≤1 мм) и добиться прекрасных реформатированных изображений, становящихся основой диагностики заболеваний височных костей. Современные протоколы включают прямые аксиальные томограммы и реформатированные корональные изображения, изображения височной кости под углом или параллельно короткой оси (проекция Poshl), изображения улитки под углом или вдоль длинной оси (проекция Стенверса). Оптимальная ширина окна 4000 единиц Хаунсфилда.

КТ - метод выбора в случае КТУ, атрезии/стеноза наружного слухового канала (ИСК) или при подозрении на холестеатому.

МРТ лучше всего подходит для визуализации патологии внутреннего уха, особенно при нейросенсорной тугоухости (НСТУ). 3D МРТ высокого разрешения (цистернография)-великолепный скрининговый метод исследования пациентов с НСТУ. Тонкосрезовые (≤1 мм) Т2-взвешенные последовательности (SPACE, FIESTA и др.) в аксиальной и корональной плоскости используются для обнаружения объемных образований (особенно, вестибулярной шванномы) во внутреннем слуховом канале (ВСК). Сагиттальные изображения (под углом) великолепно подходят для исследования детей с НСТУ, позволяя легко идентифицировать четыре нерва в ВСК.

Золотой стандарт исследования пациентов с приобретенной НСТУ: тонкосрезовые (≤3 мм) аксиальные и корональные изображения височных костей с КУ и подавлением сигнала от жира. Преконтрастные Т1-взвешенные изображения используются для оценки Т1 -гиперинтенсивных очагов, например, кровоизлияний или липом.

МРТ - метод выбора при НСТУ и для оценки возможных патологических изменений ВСК или мостомозжечкового угла (ММУ).

б) Эмбриогенез. Слуховой пузырек формируется из нейроэктодермы, мигрирует в область внутреннего уха и дает начало перепончатому лабиринту. НСК образуется из первой жаберной борозды или щели. Полость среднего уха (барабанная) возникает из первого жаберного (глоточного) кармана. Барабанная перепонка (БП) формируется в месте слияния НСК (первая жаберная щель) и среднего уха (первый жаберный карман). Полость среднего уха, в которой находятся слуховые косточки, и евстахиева труба также возникают из первого жаберного кармана.

Слуховые косточки формируются преимущественно из первой и второй жаберной дуги отдельно от внутреннего уха. Слуховой пузырек образуетэндолимфатическую систему. Перилимфатическое пространство и слуховая капсула возникают из окружающей мезенхимы.

При несиндромной атрезии НСК внутреннее ухо присутствует, так как образуется при миграции слухового пузырька независимо от взаимодействий первой и второй борозды-кармана-дуги. Следовательно, аномалии внутреннего уха в большинстве случаев не сочетаются с аномалиями НСК или СУ (среднего уха). Сочетание аномалий наружного, среднего, внутреннего уха позволяет предположить наследственное заболевание или тератогенное воздействие.

При обследовании пациентов с атрезией НСК нужно ответить на следующие вопросы: (1) Обусловлена ли атрезия НСК толстой, тонкой, или частично перепончатой пластинкой? (2) Насколько мала полость среднего уха? (3) Каково состояние слуховых косточек? (4) Имеются ли аномалии канала лицевого нерва или нарушение его целостности? (5) Каково состояние овального и круглого окна? (6) Имеется ли врожденная холестеатома? (7) В норме ли структуры внутреннего уха?

Введение в лучевую диагностику патологии височной кости: лучевая анатомия, методы исследования
На рисунке (поперечный срез, с увеличением) показаны три отдела среднего уха: эпи-, мезо-, гипотимпанум. Эпитимпанум: полость среднего уха над линией, проведенной от вершины щитка к барабанному сегменту ЧН VII. Верхняя стенка эпитимпанума называется крышей барабанной полости. Мезотимпанум лежит снизу от этой линии и заканчивается у соединения барабанного кольца с основанием мыса улитки.
Введение в лучевую диагностику патологии височной кости: лучевая анатомия, методы исследования
На рисунке (вид сбоку) изображен каменистый сегмент внутренней сонной артерии (ВСА). Шейный сегмент ВСА, заходя в каротидный канал в основании черепа, переходит в вертикальный каменистый сегмент ВСА (субсегмент С2), который затем разворачивается кпереди и кнутри, переходя в горизонтальный каменистый сегмент ВСА (субсегмент С2). Внутричерепная часть ВСА сразу же над равным отверстием называется сегментом рваного отверстия (С3). Обратите внимание, что нижняя барабанная артерия идет кверху через нижний барабанный каналец, а средняя менингеальная артерия отходит от внутренней верхнечелюстной артерии, проходящей через остистое отверстие.
Введение в лучевую диагностику патологии височной кости: лучевая анатомия, методы исследования
На рисунке (аксиальный срез) проиллюстрирован лицевой нерв от ядер в стволе мозга до заднего колена в височной кости. Двигательное ядро отдает волокна, окружающие ядро ЧН VI до достижения зоны выхода корешка в области соединения моста и продолговатого мозга. Верхнее слюноотделительное ядро отдает парасимпатические секреторно-двигательные волокна к слезным, поднижнечелюстным, подъязычным железам. Ядро солитарного тракта принимает вкусовую информацию от передних 2/3 языка (оральная часть) через барабанную струну, язычный нерв.
Введение в лучевую диагностику патологии височной кости: лучевая анатомия, методы исследования
На рисунке (поперечный срез) показан ЧН VII в височной кости. Двигательные волокна, проходя через височную кость, отдают стременной нерв для стременной мышцы, затем выходят из полости черепа через шилососцевидное отверстие, формируя жара краниальный ЧН VII (полноаью двигательный). Парасимпатические волокна из верхнего слюноотделительного ядра доаигают слезной железы в соааве большого поверхностного каменистого нерва, поднижнечелюстной и подъязычной железы - в составе барабанной струны. Волокна к передним 2/3 языка проходят в барабанной струне.

в) Лучевая анатомия. Височные кости образуют задне-наружные участки дна средней черепной ямки. Границы височной кости: основная кость спереди, затылочная кость сзади и изнутри, теменная кость сверху и снаружи.

Височная кость взрослого человека состоит из пяти частей: чешуйчатой, сосцевидной, каменистой, барабанной, шиловидной. Чешуйчатая часть образует наружную стенку черепной ямки. Сосцевидные отростки развиваются постнатально из задне-нижних отделов сосцевидной части. Каменистая часть височных костей содержит среднее и внутреннее ухо, ВСК, вершину пирамиды. Барабанный сегмент представляет собой U-образную кость, занимающую большую часть костного наружного уха. Шиловидная часть образует шиловидный отросток после рождения.

Каменистая часть височной кости включает в себя две важные структуры спереди: крышу барабанной полости и дугообразно выбухаю-щую кость над верхним полукружным каналом (ПКК), которая служит важным хирургическим ориентиром в области дна средней черепной ямки.

Височная кость включает в себя пять важных анатомических структур: НСК, среднее ухо-сосцевидный отросток (СУ-СО), внутреннее ухо, вершину пирамиды, лицевой нерв. Поражение этих анатомических структур позволяет разбить дифференциально-диагностический ряд при заболеваниях височных костей.

НСК образован барабанной костью изнутри и фиброзно-хрящевой тканью снаружи. Внутренний край НСК сформирован БП, которая прикреплена к щитку сверху и к барабанному кольцу снизу. Отток лимфы от НСК и прилежащих тканей головы осуществляется в паро-тидные лимфоузлы.

Среднее ухо подразделяется на эпи-, мезо-, и гипотимпанум. Эпитимпанум (аттик) ограничен сверху крышей барабанной полости. Нижний край находится на линии между щитком и барабанным сегментом лицевого нерва. Тонкая кость - крыша барабанной полости-находится между эпитимпанумом и твердой оболочкой средней черепной ямки. Пространство Пруссака представляет собой латеральный эпитимпанический карман, место расположения «классической» холестеатомы (ненатянутая часть перегородки). В эпи-тимпанум находится головка и тело молоточка, и короткий отросток наковальни.

Мезотимпанум - область среднего уха между эпитимпанумом (сверху) и гипотимпанумом (снизу). Сверху границей мезотимпа-нума является линия между щитком и барабанным сегментом лицевого нерва, нижняя граница-линия между барабанным кольцом и основанием мыса улитки. Оставшиеся отделы слуховых косточек (рукоятка молоточка, длинный и лентикулярный отросток наковальни, стремечко) расположены в мезотимпануме. Две мышцы среднего уха: мышца, напрягающая барабанную перепонку, и стременные мышцы, также находятся в мезотимпануме, их функция - приглушение звука. В задней стенке мезотимпанума находятся три важные структуры: карман лицевого нерва, пирамидальное возвышение и пазуха барабанной полости. В кармане лицевого нерва, который может зиять или быть покрытым костью, находится сосцевидный сегмент лицевого нерва. Пирамидальное возвышение содержит брюшко и сухожилие стременной мышцы. Пазуха барабанной полости - клинически «немая» зона при стандартном хирургическом вмешательстве на височной кости через сосцевидный отросток, где могут находиться скрытые холестеатомы. Внутренняя стенка содержит латеральный ПКК, тимпанический сегмент лицевого нерва, овальное и круглое окно. Гипотимпанум - плоское углубление в области дна полости среднего уха.

Сосцевидный синус содержит три важные анатомические структуры. Сосцевидная пещера-крупная центральная ячейка сосцевидного отростка. Вход в пещеру соединяет эпитимпанум (среднее ухо) с сосцевидной пещерой. Перегородка Кернера, часть каменисто-чешуйчатого шва, проходит кзади и кнаружи через ячейки решетчатой кости. Перегородка служит важным маркером для хирурга среди ячеек сосцевидного отростка, а также является препятствием для распространения инфекции из наружных ячеек во внутренние. Сосцевидная часть височной кости продолжает развиваться после рождения. Поскольку сосцевидное возвышение прикрывает лицевой нерв, он является относительно незащищенным до момента формирования возвышения, вследствие чего часто травмируется при родах.

Во внутреннем ухе находится перепончатый лабиринт, «вставленный» в костный лабиринт (слуховая капсула). Перепончатый лабиринт содержит пространства, заполненные жидкостью, внутри костного лабиринта, жидкость и мягкиеткани в преддверии, ПКК и улитке, эндолимфатический проток и мешок, улитковый проток. В преддверии находится наибольшая часть перепончатого лабиринта, утрику-ла и саккула. Утрикула находится краниальнее, саккула каудальнее. Снаружи преддверие отделено от среднего уха нишей овального окна. ПКК выдаются из преддверия сверху, снизу и снаружи. При эпитим-панической холестеатоме имеет место риск возникновения фистулы латерального (или горизонтального) ПКК, так как он выбухает в эпитимпанум. Эндолимфатический проток и мешок содержит эндолимфу, вто время как улитковый проток-перилимфу.

Введение в лучевую диагностику патологии височной кости: лучевая анатомия, методы исследования
(Слева) При аксиальной КТ височной кости на уровне эпитимпанума визуализируется головка молоточка спереди от короткого отростка наковальни. Пространство Пруссака (латеральный эпитимпанический карман) - типичное место расположения приобретенной холестеатомы. Визуализируется тимпанический ЧH VII.
(Справа) При аксиальной КТ височной кости на уровне мезотимпанум визуализируется задняя стенка барабанной пазухи и пирамидальное возвышение, в котором находится стременная мышца и сосцевидный сегмент ЧH VII. Спереди находится молоточек, сзади - наковальня.
Введение в лучевую диагностику патологии височной кости: лучевая анатомия, методы исследования
(Слева) При аксиальной КТ височной кости на уровне нижних отделов мезотимпанум визуализируется нормальная рукоятка молоточка и наковальне-стременной сустав. Базальный завиток улитки заканчивается в круглом окне.
(Справа) При корональной КТ на уровне задних отделов сосцевидной области визуализируется сосцевидный сегмент ЧН VII В, который затем выходит из шилососцевидного отверстия. Вершина сосцевидного отростка Я защищает эту часть нерва. Яремное отверстие и подъязычный канал разделены яремным бугорком.
Введение в лучевую диагностику патологии височной кости: лучевая анатомия, методы исследования
(Слева) При корональной КТ височной кости на уровне полукружных каналов визуализируются длинный и лентикулярный отростки наковальни. Обратите внимание на отсутствие костной ткани в нише овального окна (норма). Овальное окно лучше всего визуализируется в корональной плоскости.
(Справа) При корональной КТ височной кости на уровне передних отделов среднего уха визуализируется молоточек, лабиринтный и барабанный сегмент лицевого нерва. Обратите внимание на горизонтальный каменистый сегмент ВСА под улиткой.

Костный лабиринт (слуховая капсула) формирует улитку, преддверие, ПКК, вестибулярный и улитковый водопровод. Улитка состоит примерно из 2,5 завитков и окружает центральную костную ось-стержень. В стержне находится спиральный ганглий, клеточные тельца улиткового нерва. Улитка состоит из трех отделов: барабанной лестницы (задний), лестницы преддверия (передний), и канала улитки (содержит Кортиев орган = орган слуха).

ПКК: выдающиеся кверху, кнаружи и кзади отделы преддверия. Верхний ПКК выдается краниально. Костный гребень над верхним ПКК в крыше каменистой пирамиды представляет собой дугообразное возвышение-важный хирургический ориентир. Наружный (или горизонтальный) ПКК пролабирует в среднее ухо. Тимпанический сегмент лицевого нерва находится на нижней поверхности наружного ПКК. Задний ПКК выбухает кзади вдоль каменистого гребня. Общая ножка соединяет верхний и задний ПКК.

Вершина пирамиды находится спереди и снаружи от внутреннего уха и снаружи от каменисто-затылочной щели и является пневматизированной в 33%. Отводящий нерв (ЧН VI) проходит вдоль медиальной поверхности вершины пирамиды и через канал Дорелло. Тройничный нерв (ЧН V) проходит через тройничное отверстие в полость Меккеля на краниальной-внутренней поверхности вершины пирамиды. При воспалении вершины пирамиды часто поражаются 4HV и ЧН VI.

Каменистый сегмент внутренней сонной артерии (ВСА) включает в себя вертикальный и горизонтальный субсегмент внутри каменистой части височной кости. Вертикальный сегмент поднимается к колену ниже улитки, горизонтальный сегмент пролабирует кпереди и кнаружи и разворачивается краниально, переходя в кавернозный сегмент.

Внутривисочный лицевой нерв (ЧН VII) подразделяется на сегмент ВСК, лабиринтный, барабанный, сосцевидный. Сегмент ВСК располагается спереди и сверху в ВСК. Лабиринтный сегмент проходит от дна ВСК до коленчатого ганглия, который также называют передним коленом (здесь начинается большой поверхностный каменистый нерв). Барабанный сегмент выходит из коленчатого ганглия и идет ниже латерального ПКК. Заднее колено - участок, где барабанный сегмент изгибается книзу, переходя в сосцевидный сегмент, который покидает заднее колено и проходит вниз к шилососцевидному отверстию. Вначале он отдает двигательные ветви к стременной мышце, затем барабанную струну. Потом лицевой нерв выходит из основания черепа через шилососцевидное отверстие.

Двигательный корешок ЧН VII иннервирует мимические мышцы лица, стременные мышцы, платизму, и заднее брюшко двубрюшной мышцы. Чувствительно-парасимпатический корешок (промежуточный нерв) содержит специальные чувствительные афферентные волокна, которые передают вкусовую информацию от передних 2/3 языка; парасимпатическая часть состоит из висцеральных эфферентных секреторно-двигательных волокон к слезным, поднижнечелюстным и подъязычным железам.

ЧН VII характеризуется четырьмя важными функциями, которые помогают определить местоположение патологических изменений. Слезоотделение регулируется большим поверхностным каменистым нервом. Стременной нерв обусловливает стременной рефлекс (приглушение звуков). Восприятие вкуса в передних 2/3 языка осуществляется при помощи барабанной струны, которая входит в язычный нерв. Двигательные ветви направляются к мимическим мышцам лица.

Две мышцы височной кости (мышца, напрягающая барабанную перепонку и стременная мышца) приглушают звуки. При нарушении их функции возникает гиперакузия. Мышца, напрягающая барабанную перепонку, иннервируется веточкой третьей ветви тройничного нерва, расположенной в передней внутренней стенке мезотимпанума. Сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перегородку, проходит через улитковидный отросток и поворачивает кнаружи, прикрепляясь к рукоятке молоточка. Стременная мышца иннервируется ЧН VII. Брюшко стременной мышцы находится в пирамидальном возвышении, а ее сухожилие прикрепляется к головке стремечка.

В среднем ухе находятся три слуховые косточки: молоточек, наковальня и стремечко. В молоточке, находящемся впереди, различают пупок (umbo), рукоятку и головку. В наковальне, лежащей сзади, выделяют тело, короткий, длинный и лентикулярный отростки. Стремечко располагается снаружи и состоит из головки, ножек, овальной пластинки.

Введение в лучевую диагностику патологии височной кости: лучевая анатомия, методы исследования

г) Подходы к визуализации височной кости. При исследовании височных костей используйте системный подход, указав изменения со стороны пяти важнейших функциональных компонентов (ВСК, СУ-СО, внутреннее ухо, вершина пирамиды, лицевой нерв). Оцените и опишите расположение ВСА, состояние слуховых косточек, расположение ЧН VII, целостность канала лицевого нерва, наличие овального окна, целостность щели перед окном (переднего края овального окна). При выявлении патологических изменений височной костей, ее локализация наряду с клиническими признаками помогает сузить дифференциально-диагностический ряд.

КТУ обусловлена разрушением звукопроводящей цепочки вследствие поражения ИСК, БП, слуховых косточек, овального окна. Типичная патология, которую можно заподозрить у пациентов с КТУ, это приобретенная холестеатома, хронический средний отит, атрезия/стеноз ВСК, фенестральный остеосклероз, холестериновая гранулема. Более редкие патологические изменения: атрезия овального окна, врожденная холестеатома, фиксация слуховых косточек, медиальный канальный фиброз.

НСТУ обусловлена патологией улитки, стержня, или улиткового нерва; височных костей, ВСК, ММУ, ствола мозга. Патологические изменения внутреннего уха в случае врожденной НСТУ могут указывать на синдром специфической этиологии. При обнаружении патологических изменений необходимо генетическое тестирование и изменение тактики ведения пациента. Наиболее типичные патологические изменения при приобретенной односторонней НСТУ, - вестибулярная шваннома (90% случаев). Другие (намного более редкие) варианты: менингиома, отосклероз, шваннома лицевого нерва, метастазы, лабиринтит.

При исследовании височных костей нужно полностью изучить канал лицевого нерва. При обнаружении патологии ЧН VII следует точно определить ее локализацию в пределах одного сегмента: цистернального (от ствола мозга до слухового отверстия), ВСК (каналикулярного), лабиринтного, барабанного, сосцевидного, паротидного.

Поражение височной кости в некоторых случаях может приводить к параличу лицевого нерва: паралич Белла, переломы височной кости, холестеатома, шваннома, венозная мальформация, яремная гломусная параганглиома, менингиома, метастазы, рабдомиосаркома среднего уха, лангергансоклеточный гистиоцитоз.

д) Клиническое значение. Для установления точного преоперативного диагноза при патологических изменениях среднего уха необходимо полученные данные соотносить с изменениями при отоскопии. Например, в случае разрыва БП через дефект можно увидеть холестеатому. Большая часть патологических изменений за барабанной перепонкой имеют характерный цвет и локализацию. Если хирург-оториноларинголог видит белый очаг в среднем ухе позади интактной БП, необходимо исключить врожденную холестеатому или шванному. Если цвет красный, дифференциально-диагностический ряд включает параганглиому и аберрантную ВСА. Синий цвет: холестериновая гранулема, хронический средний отите кровоизлиянием, зияние луковицы яремной вены.

Периферический паралич лицевого нерва - одностороннее поражение лицевого нерва с вовлечением лица целиком, в том числе лба. Этот вариант поражения ЧН VII подразумевает утрату четырех функций лицевого нерва: слезовыделения (парасимпатической), стременного рефлекса (приглушение звуков), вкусовых ощущений от передних 2/3 языка, мимики лица. Поражение ЧН VII в любой точке внутри височной кости приводит к периферическому параличу лицевого нерва.

- Также рекомендуем "Тимпаническое отверстие Гушке - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.3.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.