1. Общие характеристики паразитозов головного мозга:
• Лучший диагностический критерий:
о Накапливающее контрастное вещество супратенториальное объемное образование, которое может иметь многокамерную структуру
• Локализация:
о Большинство паразитарных поражений имеют супратенториальную локализацию
о Парагонимоз: большие полушария головного мозга, обычно задние их отделы
о Шистосомоз: большой мозг, мозжечок, ствол мозга, сосудистое сплетение
о Спарганоз: белое вещество базальные ганглии большого мозга, островки, мозжечок
о Трихинеллез: кора и белое вещество (БВ) большого мозга
о Трипаносомоз: перивентрикулярное белое вещество, мозолистое тело, ножки мозга, мозжечок
• Морфология:
о Парагонимоз: в острой стадии может вызвать кровоизлияние или инфаркт с последующим формированием гранулемы:
- В хронической стадии - отложение в структуре образования кальцификатов округлой и овоидной формы
о Шистосомоз: гранулематозный энцефалит, гиперинтенсивное объемное образование, контрастируемые точечные очаги
о Спарганоз: конгломерат, поликистозное объемное образование с перифокальным отеком:
- Может вызывать симптом «тоннеля», обусловленный миграцией гельминта
о Трихинеллез: эозинофильный менингоэнцефалит, тромбоз сосудов, инфаркты
о Трипаносомоз: менингоэнцефалит, организмы в периваскуляр-ных пространствах (ПВП) вызывают отек мозга, застой крови, петехиальные кровоизлияния
2. КТ паразитозов головного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Парагонимоз: конгломерат из множественных гранулем ± геморрагический компонент:
- Множественные округлые или овальные обызвествления, окруженные участками низкой плотности, атрофия коры, вентрикуломегалия
о Шистосомоз: одиночное или множественные гиперденсные поражения с отеком и масс-эффектом
о Спарганоз: конгломерат, поликистозное объемное образование с перифокальным отеком:
- Обычно одностороннее полушарное поражение
- Атрофия, обызвествление, расширение желудочков при хроническом течении
о Трихинеллез: гиподенсные участки поражения белого вещества, кортикальные инфаркты
о Трипаносомоз: отек с рассеянными петехиальными кровоизлияниями
• КТ с контрастированием:
о Парагонимоз: кольцевой характер контрастирования
о Трихинеллез: множественные микроинфаркты с кольцевым характером контрастирования
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: определяются множественные округлые гиперинтенсивные поражения, расположенные в больших полушариях и правых отделах ствола мозга. Некоторые из описанных поражений характеризуются смешанной интенсивностью сигнала, имея гипоинтенсивные очаги или гипоинтенсивный ободок.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента со спарганозом определяется кольцевой характер контрастирования поражений. Данная картина имитирует другие паразитарные поражения, включая гораздо более частый нейроцистицеркоз. Спарганоз встречается крайне редко и связан с приемом загрязненной воды или пищи.
3. МРТ паразитозов головного мозга:
• Т2-ВИ:
о Парагонимоз: объемное образование гетерогенной структуры с перифокальным отеком ± геморрагический компонент:
- Может иметь изоинтенсивный или гипоинтенсивный ободок
о Шистосомоз: объемное образование гетерогенной структуры с перифокальным отеком
о Спарганоз: конгломерат, поликистозное объемное образование с перифокальным отеком ± геморрагический компонент:
- Возможна смешанная интенсивность сигнала от поражения: гипоинтенсивные центральные отделы и гиперинтенсивная периферия
- При хроническом течении односторонняя дегенерация белого вещества, атрофия коры головного мозга
о Трихинеллез: множественные гиперинтенсивные микроинфаркты:
- Пограничные зоны между основными бассейнами кровоснабжения, перивентрикулярное белое вещество и мозолистое тело
о Трипаносомоз: множественные гиперинтенсивные поражения:
- Мозолистое тело, перивентрикулярное белое вещество, субкортикальные отделы, глубокое серое вещество
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Парагонимоз: Конгломерат из множественных поражений с кольцевым характером контрастирования:
- Вид зоны контрастного усиления типа «грозди винограда» или «мыльного пузыря»
- Хроническое течение: атрофия и кальцификация
о Шистосомоз: линейное контрастирование центральных отделов, окруженных множественными точечными узелками с «ветвистой» структурой
о Спарганоз: вариабельный характер контрастирования, может изменяться с течением времени, что обусловлено миграцией гельминта:
- Симптом «тоннеля»: периферийное контрастирование полого канала
- Конгломерат с накоплением контрастного вещества по типу кольца или бус
о Трихинеллез: множественные микроинфаркты с кольцевым характером контрастного усиления
о Трипаносомоз: при американском трипаносомозе наблюдается узловой или кольцевой характер контрастирования
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с контрастированием является наиболее чувствительным методом в выявлении поражений
о КТ может быть полезна для выявления обызвествления
• Совет по протоколу исследования:
о МРТ с контрастированием
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у молодого взрослого мужчины с шистосомозом в мозжечке определяется зона гиперинтенсивного сигнала, обусловленная отеком.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента в мозжечке определяется зона фрагментарного, слегка узлового контрастного усиления с перифокальным отеком. Такая картина имитирует гранулематозное поражение или опухоль. Шистосомоз часто характеризуется линейным контрастированием центральных отделов, окруженных множественными точечными узелками с «ветвистой» структурой.
в) Дифференциальный диагноз паразитозов головного мозга:
1. Мультиформная глиобластома:
• Характерно контрастирование по типу толстого неровного ободка с центральным некрозом
• Часто поражается мозолистое тело
• Обычно у взрослых пожилого возраста
2. Паренхимальное метастатическое поражение:
• Накапливающее контраст объемное образование, расположенное на границе между серым и белым веществом
• Часто множественный характер
• Часто известна первичная опухоль
3. Абсцесс:
• Характерны гипоинтенсивный на Т2-ВИ ободок и ДВИ(+)
• Контрастирование по типу кольца, имеющего меньшую толщину в обращенных к желудочкам отделах
4. Нейроцистицеркоз:
• Киста со сколексом в пристеночных отделах
• Часто множественный характер поражения
5. Нейросаркоидоз:
• Накапливающие контрастное вещество поражения с вовлечением твердой мозговой оболочки, лептоменинкс и субарахноидального пространства
• Редко поражается мозговая паренхима:
о Гипоталамус > ствол мозга > большие полушария > полушария мозжечка
6. Арахноидальная киста:
• Не накапливающая контрастное вещество одиночная киста ликворной КТ-плотности/интенсивности сигнала
• Наиболее часто-передние отделы средней черепной ямки
(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, корональный срез: в структурах задней черепной ямки определяется зона гетерогенного контрастирования «пятнистого» и узлового характера, что обусловлено шистосомозом. Шистосомоз наиболее часто характеризуется поражением больших полушарий головного мозга или мозжечка.
(б) Микропрепарат: у этого же пациента определяется яйцо шистосомы Мансона с характерным боковым шипом. Возникновение шистосомоза обусловлено инвазией трематод (сосальщиков), это заболевание встречается достаточно редко.
г) Патология:
1. Общие характеристики паразитозов головного мозга:
• Этиология:
о Парагонимоз: употребление в пищу недоваренных пресноводных крабов или раков, зараженных трематодой Paragonimus westermani (легочный сосальщик):
- Гельминты проникают через отверстия основания черепа и мозговые оболочки с последующей инвазией паренхимы головного мозга
- Вызывают гранулематозную воспалительную реакцию
о Шистосомоз: инвазия трематод (сосальщиков):
- Хозяева-пресноводные улитки
- Высвобождение личинок шистосомы (церкарий) в воду
- Заражение людей происходит через кожу
- Паразиты мигрируют в легкие и печень, достигают венозной системы
о Спарганоз: употребление в пищу загрязненной воды или пищи (змеи, рыбы, лягушки):
- Личинки мигрируют через отверстия основания черепа, достигая головного мозга
о Трихинеллез: употребление в пищу сырого мяса, содержащего инфекционные инкапсулированные личинки трихинелл
о Трипаносомоз: африканский (муха цеце) и американский (болезнь Шагаса):
- Африканский: передается человеку мухой цеце; проникает в мозговые оболочки, субарахноидальное пространство, ПВП
- Американский: переносится клопами семейства хищнецов
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Парагонимоз: кистозные поражения вырабатывают токсины, которые приводят к инфаркту, кровоизлиянию, менингиту, формированию спаек
• Шистосомоз: гранулематозный энцефалит, обнаруживаемые при микроскопии яйца
• Спарганоз: при хирургическом вмешательстве обнаруживается живой или подвергшийся дегенерации гельминт, окруженный гранулемой
• Трихинеллез: эозинофильный менингоэнцефалит, ишемические поражения, петехиальные кровоизлияния, некроз
• Трипаносомоз: отек, гиперемия, кровоизлияние
д) Клиническая картина:
1. Проявления паразитозов головного мозга:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Парагонимоз: головная боль, очаговый неврологический дефицит
о Шистосомоз: энцефалопатия, судороги, парезы, головная боль, нарушения зрения
о Спарганоз: головная боль, судороги, неврологическая симптоматика
о Трихинеллез: лихорадка, головная боль, делирий, судороги, очаговый неврологический дефицит
о Африканский трипаносомоз: изменение поведения, безразличие к происходящему, дневная сонливость
о Американский трипаносомоз: острый (лихорадка, отек лица, конъюнктивит), хронический (неврологическая симптоматика)
• Клинический профиль:
о Варьирует в зависимости от вида паразита, стадии развития, иммунного ответа хозяина
о При некоторых заболеваниях может быть полезен ИФА
2. Демография:
• Возраст:
о Большинство паразитарных инфекций встречаются во всех возрастных группах, но чаще у детей и молодых взрослых
• Половая принадлежность:
о Большинство паразитарных инфекций чаще встречаются у лиц мужского пола
• Эпидемиология:
о Нейроцистицеркоз является наиболее распространенным паразитозом во всем мире
о Распространение заболеваний связано с путешествиями, иммиграцией
о Парагонимоз: поражение головного мозга в 2-27% случаев:
- Эндемичные регионы: Восточная и Юго-Восточная Азия, в том числе Корея, Китай и Япония
о Шистосомоз: в 2% случаев возникают осложнения со стороны ЦНС:
- Эндемичные регионы: тропическая Африка, северо-восточная часть Южной Америки и острова Карибского бассейна
о Спарганоз: встречается крайне редко:
- Высокий уровень заболеваемости в Юго-Восточной Азии, Японии, Китае и Кореи
о Трихинеллез: поражение ЦНС в 10-24% случаев
3. Течение и прогноз:
• Некоторые паразитарные инфекции (например, эхинококкоз) развиваются медленно, в течение многих лет
• Шистосомоз: противоглистное лечение улучшает состояние пациента в течение шести недель с полным разрешением в течение шести месяцев
• Трихинеллез: смертность у 5-10% зараженных пациентов
• Американский трипаносомоз: смертность у 2-10% пациентов с менингоэнцефалитом
4. Лечение:
• Метод варьирует от пероральной терапии до резекции пораженных участков
е) Диагностическая памятка. Обратите внимание:
• Сложные конгломераты паразитарных кист любой этиологии могут имитировать опухоль головного мозга
• Сведения о географии путешествий пациента часто имеют ключевое значение для постановки диагноза
ж) Список литературы:
Chu S et al: Magnetic resonance imaging features of pathologically proven cerebral sparganosis. J Int Med Res. 41 (3):867—77, 2013
Coyle CM: Schistosomiasis of the nervous system. Handb Clin Neurol. 114:271-81, 2013
Li Y X et al: Migration: a notable feature of cerebral sparganosis on follow-up MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 34(2):327-33, 2013
MacLean L et al: Imaging African trypanosomes. Parasite Immunol. 35(9-10):283-94, 2013
