а) Терминология:
1. Сокращения:
• Церебральная малярия (ЦМ)
2. Определение:
• Паразитарная инфекция, вызываемая различными видами рода Plasmodium
б) Визуализация:
1. Общие характеристики церебральной малярии:
• Лучший диагностический критерий:
о Множественные кортикальные, таламические инфаркты ± кровоизлияния у пациента с известной малярийной инфекцией
• Локализация:
о Кора, глубокое белое вещество, базальные ганглии, таламус
2. КТ признаки церебральной малярии:
• Бесконтрастная КТ:
о От отсутствия патологических изменений до их высокой степени выраженности:
- Диффузный отек
- Локальные инфаркты, часто множественные:
Кора, таламус, базальные ганглии
Белое вещество, мозжечок
(а) MPT, Т2* GRE, аксиальный срез: у ребенка с диагностированной малярией, у которого нарушения чувствительной сферы сменились комой, в обоих таламусах определяются гиперинтенсивные зоны с множественными геморрагическими очагами. По данным ДВИ и ИКД карт (не представлены) были выявлены множественные участки ограничения диффузии, соответствующие инфарктам. При аутопсии были выявлены инфаркты обоих таламусов.
(б) Микропрепарат, окраска гематоксилином и эозином: у того же пациента определяется слабое окрашивание ишемизированной паренхимы и обструкция капилляров эритроцитами, содержащими бесчисленное количество паразитов.
3. МРТ признаки церебральной малярии:
• Т1-ВИ:
о Вариабельное снижение интенсивности сигнала
• Т2-ВИ:
о Локальные участки гиперинтенсивного сигнала:
- Двустороннее поражение таламуса
- Перивентрикулярное БВ, включая валик мозолистого тела
• FLAIR:
о Множественные участки гиперинтенсивного сигнала в БВ, таламусе
• Т2* GRE:
о Диффузные петехиальные кровоизлияния
• ДВИ:
о Возможно ограничение диффузии
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Контрастирование не наблюдается
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с получением FLAIR-изображений, Т2* (GRE/SWI), ДВИ
в) Дифференциальный диагноз церебральной малярии:
1. Множественная эмболия сосудов/инфаркт головного мозга:
• Периферийная локализация (граница между серым и белым веществом) >> базальные ганглии
2. Острый двусторонний некроз полосатого тела у детей:
• Обычно развивается вслед за респираторными заболеваниями, гриппом
• Также связан с ВГЧ-6, ротавирусным гастроэнтеритом
(а) MPT, Т1 -ВИ, аксиальный срез: у ребенка 12 лет с высокой лихорадкой и нарушениями чувствительной сферы в таламусах определяются симметричные зоны гиперинтенсивного сигнала, представляющие собой геморрагические инфаркты. Секвестрация инфицированных эритроцитов в капиллярах может вызывать инфаркт, часто с геморрагическим компонентом.
(б) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у пациента с церебральной малярией и нарушениями чувствительности определяются двусторонние зоны ограничения диффузии, указывающие на острый характер таламических инфарктов.
г) Патология:
1. Общие характеристики церебральной малярии:
• Этиология:
о Малярия вызывается четырьмя видами рода Plasmodium:
- >95% Р falciparum, Р. vivax
- Менее часто: Р malariae, Р. ovale
о Переносчик-малярийный комар
- Передают малярийных спорозоитов человеку
- Спорозоиты переносятся кровотоком в печень
- Проникают в гепатоциты, превращаются в мерозоиты
- Разрыв гепатоцитов → проникновение мерозоитов в кровоток
- Проникают в эритроциты, превращаются втрофозоиты, а затем шизонты
о Зараженные эритроциты подвергаются секвестрации в микрососудистом русле:
- Окклюзия сосудов → инфаркты ± кровоизлияния
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Макроскопически наблюдаемый отек-набухание головного мозга:
о Кора может иметь темно-розовый (выраженная гиперемия) или синевато-серый цвет (малярийный пигмент, относящийся к гематинам)
о Петехиальные кровоизлияния в коре, субкортикальном БВ, базальных ганглиях
3. Микроскопия:
• Паразитированные эритроциты могут становиться «клетками-призраками», они содержат малярийные плазмодии
д) Клиническая картина:
1. Проявления церебральной малярии:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Инкубационный период составляет 1-3 недели:
- Лихорадка, головная боль
- Нарушения чувствительной сферы, судороги
- Снижение уровня сознания, кома
• Другие признаки/симптомы:
о Дорсалгия
о Светобоязнь, тошнота, рвота
2. Демография:
• Возраст:
о Дети младшего возраста, взрослые, посещавшие эндемичные регионы
• Этническая принадлежность:
о Серповидноклеточный признак обеспечивает некоторую защиту
• Эпидемиология:
о Церебральная малярия (ЦМ) развивается только у 2% инфицированных Plasmodium falciparum пациентов
о Церебральная малярия (ЦМ) является наиболее частой причиной смерти от паразитарной инфекции
3. Течение и прогноз:
• Смертность составляет 25-50%, несмотря на проводимую должную терапию
е) Диагностическая памятка. Обратите внимание:
• Предполагайте малярию у взрослых, путешествующих в эндемичные регионы
ж) Список литературы:
Potchen MJ et al: Acute brain MRI findings in 120 Malawian children with cerebral malaria: new insights into an ancient disease. AJNR Am J Neuroradiol. 33(9):1740-6, 2012
Potchen MJ et al: Neuroimaging findings in children with retinopathyconfirmed cerebral malaria. Eur J Radiol. 74( 1 ):262—8, 2010
Nickerson JP et al: Imaging cerebral malaria with a susceptibility-weighted MR sequence. AJNR Am J Neuroradiol. 30(6): e85-6, 2009
Yadav P et al: Magnetic resonance features of cerebral malaria. Acta Radiol. 49(5):566-9, 2008
