1. Общие особенности отравления угарным газом:
• Лучший диагностический критерий:
о Повышение интенсивности сигнала на Т2-ВИ от бледных шаров (БШ) или снижение их плотности на КТ
• Локализация:
о БШ: наиболее частая локализация патологических изменений
о Белое вещество (БВ) больших полушарий: вторая по частоте локализация
о Скорлупа, хвостатое ядро, таламус, черная субстанция, мозолистое тело, свод мозга, гиппокамп: менее часто
• Морфология:
о Обычно поражения овальной формы, ограниченные бледными шарами
о При высокой тяжести изменений наблюдается потеря дифференцировки между серым и белым веществом вследствие диффузного отека
2. КТ признаки отравления угарным газом:
• Бесконтрастная КТ:
о Симметричное снижение плотности от БШ и симметричное диффузное снижение плотности БВ больших полушарий
(а) МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез: определяются проявления отравления СО в хронической стадии со стороны базальных ганглиев. В структуре бледных шаров визуализируются поражения ликворной интенсивности сигнала, не накапливающие контрастное вещество.
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у того же пациента в структуре бледных шаров определяются симметричные поражения, имеющие ликворную интенсивность сигнала. Часто вокруг пораженных глубоких ядер наблюдается гипоинтенсивный ободок, отражающий отложение гемосидерина. У 30% пациентов, перенесших отравление СО, наблюдается отсроченное развитие неврологических осложнений.
3. МРТ признаки отравления угарным газом:
• Т1-ВИ:
о Как снижение (вероятный некроз), так и повышение интенсивности сигнала (вероятное кровоизлияние) от БШ
• Т2-ВИ:
о Ишемия/инфаркт БШ:
- Двусторонние зоны повышения интенсивности сигнала от БШ, окруженные гипоинтенсивными ободками (вероятно, вследствие отложения гемосидерина)
- Также возможно поражение хвостатого ядра и скорлупы (как по отдельности, так и в сочетании с поражением БШ)
о БВ больших полушарий: двустороннее повышение интенсивности сигнала от БВ (перивентрикулярного, полуовального центра) сливного характера:
- Отражает диффузную демиелинизацию
о Аномальный сигнал от коры больших полушарий (менее часто):
- Повышение интенсивности сигнала от коры: наиболее частая картина поражения, характерно вовлечение височной доли
- Изменение сигнальных характеристик перисильвиевой коры, передних отделов височной доли и коры островковой доли
- Также возможно асимметричное диффузное повышение интенсивности сигнала от коры теменной и затылочной долей
о Возможно изменение сигнальных характеристик медиальных отделов височной доли в области гиппокампа:
- Наблюдается нечасто несмотря на высокую встречаемость соответствующих патоморфологических изменений
о Диффузное двустороннее повышение интенсивности сигнала от полушарий мозжечка (с вовлечением коры и БВ):
- В острую стадию не наблюдается; развивается позже
о Отсроченное развитие энцефалопатии - через 2-3 недели после выздоровления
- Появление повышения интенсивности сигнала от мозолистого тела, субкортикальных U-волокон, внутренних и наружных капсул
- Связано с развитием снижения интенсивности сигнала от таламуса и скорлупы (вследствие отложения железа)
• FLAIR:
о Те же изменения, что и на Т2-ВИ
о В дополнение: перивентрикулярные зоны гиперинтенсивного сигнала в острую стадию ОУГ:
- Нa стандартных Т2-ВИ FSE может не визуализироваться
• ДВИ:
о Ранняя (острая) стадия ОУГ:
- Диффузное симметричное повышение интенсивности сигнала на ДВИ от субкортикального БВ больших полушарий (ограничение диффузии вследствие цитотоксического отека):
На FLAIR БВ может выглядеть нормально, особенно при низкодозной экспозиции
- Соответствующие карты ИКД: низкие значения ИКД в соответствующих областях
о Отсроченная стадия ОУГ (недели после экспозиции):
- Зона гиперинтенсивного сигнала в БВ большого мозга
- ± изменения со стороны БВ на Т2-ВИ
- На данной стадии сохраняются низкие значения ИКД
о Хронический этап ОУГ:
- Постепенное увеличение значений ИКД, что отражает развитие макрокистозной энцефаломаляции
- Зоны гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ в БВ и симметричные гиперинтенсивные поражения в БШ
о Диффузионно-тензорная MPT (DTI): низкие значения ФА в глубоком белом веществе, в том числе полуовальном центре:
- Сильная корреляция между ФА и баллами по краткой шкале оценки психического статуса
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Вариабельный характер контрастного усиления БШ, часто наблюдаемого у пациентов с острым ОУГ
• МР-спектроскопия
о Проведение 1Н-МР-спектроскопии в динамике после появления признаков отсроченных осложнений ОУГ) нарушений функции нервной системы, а также мембранного метаболизма и анаэробного катаболизма:
- Устойчивое ↑ Cho/Cr в области изменений БВ на ДВИ
- Постепенное ↓ NAA/Cr со временем; ↑ Cho/Cr:
↓ пика NAA предполагает нейрональную аксональную дегенерацию
- Постепенное ↑ Lac/Cr со временем, часто наблюдается при высокодозной экспозиции
4. Радионуклидная диагностика:
• Гипоперфузия головного мозга по данным ОФЭКТ:
о Имеются сообщения о ↓ регионарного мозгового кровотока в коре лобной и теменной долей и диффузные гипоперфузионные дефекты
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ по сравнению с КТ имеет большую чувствительность в обнаружении изменений со стороны мозговой ткани при ОУГ
о ДВИ - лучший метод для выявления поражений в острую стадию ОУГ
• Совет по протоколу исследования:
о Мультипланарная МРТ, включая получение ДВИ
(а) МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез: у пациента с отравлением СО в острую стадию определяется неоднородный сигнал от бледных шаров в виде центральных гипоинтенсивных участков, окруженных гиперинтенсивными ободками. Повышение интенсивности сигнала, вероятно, обусловлено наличием продуктов распада гемоглобина.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у того же пациента отмечается гетерогенный характер контрастного усиления бледных шаров. При отравлении СО может наблюдаться патологическое накопление контрастного вещества.
1. Болезнь Вильсона:
• Поражения в БВ/СВ с вовлечением БГ, зубчатого ядра, моста, среднего мозга
• Гипоинтенсивные (иногда гиперинтенсивные) на Т1-ВИ поражения
• Вариабельная интенсивность сигнала на Т2-ВИ: гиперинтенсивный/гипоинтенсивный
2. Японский энцефалит (ЯЭ):
• Однородное повышение интенсивности сигнала на Т2-ВИ от БГ и таламусов
• Наиболее характерный признак ЯЭ
о Двустороннее повышение интенсивности сигнала от таламусов ± кровоизлияние
• ЯЭ представляет собой менингоэнцефалит → контрастирование мозговых оболочек
3. Болезнь Крейтцфельдта-Якоба (БКЯ):
• Прогрессирующее симметричное повышение интенсивности сигнала от БГ, таламусов, коры больших полушарий
• ДВИ и FLAIR-наиболее чувствительные последовательности
4. Синдром Лея:
• Симметричные спонгиозные поражения мозговой ткани, возникающие у детей младенческого/раннего возраста
• Поражения локализуются преимущественно в стволе мозга, БГ (особенно в скорлупе) и БВ больших полушарий
• Локальные, двусторонние и симметричные поражения, гиперинтенсивные на Т2-ВИ
г) Патология:
1. Общие характеристики отравления угарным газом:
• Этиология:
о СО: бесцветный газ без запаха и вкуса
о Обладает в 200 раз большим сродством к гемоглобину, чем O2 о При превышении концентрации CO-Hgb 20% развиваются поражения головного мозга и сердца
о Механизмы поражения головного мозга:
- СО вызывает нарушение способности эритроцитов транспортировать кислород, что приводит к гипоксии и угнетению кислородного обмена в клетке
- Перекисное окисление липидов приводит к окислительному повреждению структур клетки
- Поражение сосудистого эндотелия вследствие отложения пероксинитрита
- Эксайтотоксичность, апоптоз
• Ассоциированные аномалии:
о СО-индуцированный паркинсонизм:
- Поражения БШ после ОУГ или гиперинтенсивные поражения перивентрикулярного и глубокого БВ без поражения БГ
- При поражении БВ с вовлечением нисходящих/восходящих неравных путей возможно развитиеэкстрапирамидного синдрома
- Улучшение состояния пациента обычно сопровождается ↓ протяженности изменений сигнала от БВ и его интенсивности, особенно в лобно-теменных областях полуовального центра
2. Стадирование и классификация отравления угарным газом:
• 4 основных патоморфологических типа:
о Поражения БШ: вариабельная степень некроза
о Поражения БВ: рассеянные/локальныезоны некроза или сливные зоны демиелинизации
о Поражения коры: спонгиозные изменения, интенсивный капилляр, пролиферация, дегенерация и потеря нейронов
о Попадания гиппокампа: некроз коагуляции
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Некроз БШ, побледнение БВ
4. Некроз БШ, побледнение БВ Микроскопия:
• Демиелинизация, отек и геморрагический некроз:
о Некротические изменения БШ, других БГ, гиппокампа, коры и мозжечка
о Поражения БВ: очаги некроза или демиелинизации
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: симметричное повышение интенсивности сигнала от бледных шаров № в сочетании с диффузным протяженным повышением интенсивности сигнала от белого вещества; отмечается сохраненность субкортикальных U-волокон.
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется двустороннее диффузное протяженное повышение интенсивности сигнала от белого вещества в сочетании с характерной сохранностью субкортикальных U-волокон. Повышение интенсивности сигнала от белого вещества обусловлено демиелинизацией с вариабельной выраженностью некротического компонента. Характерным является ограничение диффузии в области гиперинтенсивных зон.
д) Клиническая картина:
1. Проявления отравления угарным газом:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Неспецифические симптомы; связь специфических симптомов с известными уровнями CO-Hgb спорна О Острая интоксикация: тошнота, рвота, головная боль:
- Спутанность сознания, когнитивные нарушения, потеря сознания, судороги, кома, смерть
о Нейропсихологические осложнения:
- Деменция, нарушения памяти, снижение внимания, нервная возбудимость, изменения настроения и личности
- Нарушение походки, симптомы паркинсонизма, апраксия, судорожный синдром, зрительно-пространственные и речевые нарушения
• Клинический профиль
о Зависит от продолжительности и интенсивности воздействия СО
2. Демография:
• Возраст:
о Эквивалентные возрастные показатели летальности у взрослых, смертность от ОУГ: ↑ у пациентов > 65 лет
• Эпидемиология:
о Наиболее частая причина случайного отравления в Европе и Северной Америке
о Является причиной около 6000 смертей в год в США (случайные и неслучайное отравление) о ↑ частоты ОУГ в зимние месяцы
3. Течение и прогноз:
• Стойкие неврологические осложнения: возникают немедленно после ОУГ и сохраняются стечением времени
• Отсроченные неврологические осложнения (у 10-30% пораженных):
о Возникают через несколько недель после первичного восстановления и острого ОУГ
• Два варианта исхода:
о Легкие функциональные нарушения/норма: отсутствие или минимальная степень выраженности изменений со стороны головного мозга поданным МРТ
о Тяжелые функциональные нарушения (кома)/смерть: диффузное поражение головного мозга по данным МРТ
4. Лечение отравления угарным газом:
• Гипербарическая оксигенотерапия (ГБО): лечение выбора при остром отравлении угарным газом (ОУГ) (для лучшего эффекта - в течение 6-ти часов)
• Раннее применение 100% кислорода или ГБО может предотвратить развитие нейропсихиатрических осложнений в долгосрочном периоде
е) Диагностическая памятка. Обратите внимание:
• Для контроля прогрессирования/разрешения поражений используйте МРТ
ж) Список литературы:
1. Beppu Т: The role of MR imaging in assessment of brain damage from carbon monoxide poisoning: a review of the literature. AJNR Am J Neuroradiol. 35(4):625-31, 2014
2. Betterman К et al: Neurologic complications of carbon monoxide intoxication. Handb Clin Neurol. 120:971-9, 2014
3. Mizuno Y et al: Delayed leukoencephalopathy after carbon monoxide poisoning presenting as subacute dementia. Intern Med. 53(13):1441-5, 2014
4. Wu PE et al: Carbon monoxide poisoning. CMAJ. 186(8):611, 2014
5. Huzar TF et al: Carbon monoxide and cyanide toxicity: etiology, pathophysiology and treatment in inhalation injury. Expert Rev Respir Med. 7(2): 159-70, 2013
