МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая диагностика:
Лучевая диагностика
Пироговские срезы
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Видео по лучевой диагностике
УЗИ и ЭхоКГ:
УЗИ шеи и головы
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
УЗИ органов мочеполовой системы
УЗИ при беременности (плода и беременной)
УЗИ в дерматологии
УЗИ суставов и костно-мышечной системы
Все разделы УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео уроки по УЗИ и ЭхоКГ
Форум
 

Лучевая диагностика остеосаркомы позвоночника

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Остеогенная саркома (ОГС)
2. Определения:
• Саркома, клетки которой продуцируют остеоидный матрикс

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Картина агрессивного новообразования, продуцирующего незрелый костный матрикс
• Локализация:
о В позвоночнике и крестце локализуются 4% всех первичных остеогенных сарком (ОГС)
о 79% из них исходят из задних элементов
о В 17% случаев поражаются два смежных уровня
о 84% опухолей распространяются в спинномозговой канал

2. Рентгенологические данные остеосаркомы позвоночника:
• Картина инфильтративного роста или «изъеденной молью» кости:
о Множественные небольшие очаги костной деструкции
о Лучше всего визуализируется по периферии опухоли
• Широкая переходная зона:
о Сложно понять, где заканчивается опухоль и начинается нормальная кость
• Остеосклероз, связанный с продукцией опухолью незрелого костного матрикса:
о 80%: костный матрикс виден на рентгенограммах и КТ
о 20%: картина литической опухоли, костный матрикс не визуализируется
• Разрушение кортикального слоя:
о Обычно распространенное
• Неравномерная периостальная реакция, обычно многослойная
• Мягкотканный компонент:
о Нередко содержит незрелую кость
• Может прорастать крестцово-подвздошный сустав или межпозвонковый диск

3. КТ при остеосаркоме позвоночника:
• Аналогичные рентгенологическим изменения, более подробная детализация изменений
• КТ является наиболее информативным методом, позволяющим оценить структуру опухолевого матрикса:
о Матрикс ОГС имеет облаковидный аморфный вид
• Введение контраста нередко приводит к экранированию костного матрикса опухоли, поэтому его использование не рекомендуется

4. МРТ при остеосаркоме позвоночника:
• Агрессивное гетерогенное объемное образование, МР-картина которого аналогична другим злокачественным опухолям
• Костный матрикс визуализируется плохо, КТ в этом отношении является более специфичным методом исследования
• Плотные оссифицированные участки опухоли характеризуются низкой интенсивностью сигнала во всех режимах исследования
• Неоссифицированные участки опухоли характеризуются низкой интенсивностью сигнала в Т1 -режиме и высокой интенсивностью сигнала в Т2- и STIR-режимах
• При телеангиоэктатической форме ОГС видны полости с уровнями жидкости

5. Радиоизотопные методы исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Усиление захвата изотопа во всех трех фазах исследования
о Применяется для определения стадии заболевания, обнаружения других очагов опухоли и метастазов

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о КТ
• Протокол исследования:
о Для более четкой визуализации костного матрикса опухоли вводить контраст при проведении КТ не рекомендуется
о MPT информативна в отношении диагностики компрессии спинного мозга и его корешков
о Для определения стадии заболевания в план исследования обязательно должны быть включены сцинтиграфия скелета и КТ грудной клетки

Рентгенограмма, МРТ остеосаркомы позвоночника
(Слева) Рентгенография в прямой проекции: литическая остеогенная саркома (ОГС) левой половины переходного пояснично-крестцового позвонка. Левый корень дуги L5 разрушен опухолью (сравните с нормальным правым корнем дуги этого позвонка). Нарушение симметрии позвонков является важным рентгенологическим признаком новообразований позвоночника.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ, этог же пациент: телеангиоэктатическая остеогенная саркома (ОГС) крестца. Видны не накапливающие контраст заполненные жидкостью области, а также контрастирующиеся узелки опухолевой ткани. Медиальная переходная зона достаточно широкая и нечеткая.

в) Дифференциальная диагностика остеосаркомы позвоночника:

1. Склерозирующие метастазы:
• Наиболее часто это метастазы рака простаты, молочной железы, желудочно-кишечного тракта
• Зона склероза редко распространяется за пределы пораженной кости
• Нередко множественные

2. Остеобластома (ОБ):
• Экспансивное продуцирующее костную ткань объемное образование задних элементов позвонка
• Может распространяться в тело позвонка
• Нередко отмечается разрушение кортикальной пластинки
• Узкая переходная зона
• Лучевая картина агрессивной ОБ может напоминать ОГС

3. Аневризмальная костная киста (АКК):
• Уровни жидкости, напоминающие телеангиоэктатическую форму ОГС
• Экспансивное образование, расположенное в задних элементах позвонка
• Нередко отмечается разрушение кортикальной пластинки
• Узкая переходная зона

4. Хордома:
• Чаще всего локализуется в крестце
• Исходит из срединной зоны
• Литическое агрессивное объемное образование, отсутствие остеосклероза

5. Остеомиелит:
• Иногда сопровождается склерозированием кости
• Обычно поражаются два смежных позвонка и соответствующий межпозвонковый диск

6. Саркома Юинга:
• Иногда сопровождается склеротическими изменениями
• Чаще тенденция к инфильтрации кортикальной пластинки, нежели чем к формированию хорошо заметной зоны деструкции

7. Хондросаркома:
• Кальцинаты в толще опухоли в виде «колец и дуг»

8. Лимфома:
• Литическое костное образование
• Редко сопровождается склерозированием кости

9. Злокачественная гигантоклеточная опухоль:
• Редкая опухоль, наиболее часто локализуется в крестце
• Литическое агрессивное объемное образование, не продуцирующее костный матрикс
• Гистологически идентична гигантоклеточной форме остеогенной саркомы (ОГС)

10. Гигантский костный островок:
• Очаг склероза в костномозговом пространстве
• Образован зрелой компактной костной тканью
• Граница в виде «щетины»: трабекулы образования сливаются с трабекулами окружающей костной ткани

Рентгенограмма, КТ остеосаркомы позвоночника
(Слева) Аксиальный КТ-срез: картина агрессивного плотного оссифицированного объемного образования, характерная для остеосаркомы. Образование, инфильтрируя крестцово-подвздошное сочленение, поражает крестец и подвздошную кость. Незрелая костная ткань распространяется в окружающие таз мягкие ткани.
(Справа) На рентгенограмме препарата резецированной опухоли этого же пациента видно, что опухоль распространяется в крестцовое отверстие S1. Другие новообразования также могут сопровождаться реактивным новообразованием костной ткани, однако оно редко бывает настолько же ярко выражено, как при остеосаркоме.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Этиология большинства ОГС остается неизвестной = первичные ОГС
о Сочетание с ретинобластомой (мутация гена Rb)
о Вторичные остеосаркомы, развивающиеся на фоне:
- Болезни Педжета
- Инфаркта кости
- Лучевой терапии

2. Стадирование, степени и классификация остеосаркомы позвоночника:
• Классификация на основе преобладания того или иного типа клеток:
о Остеобластная (типичная), хондробластная, фибробластная, телеангиоэктатическая, мелкоклеточная, гигантоклеточная, эпителиоидная
• Классификация Американского Объединенного Комитета по изучению Рака (AJCC), учитывающая размеры опухоли, степень ее злокачественности и наличие метастазов

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Гетерогенное объемное образование, содержащее оссифицированные и неоссифицированные компоненты
• Оссифицированные зоны: желто-белого цвета, плотные, могут достигать твердости кортикальной кости
• Менее оссифицированные зоны: мягкие, бежевого цвета, с очагами кровоизлияний и некроза
• Часто встречаются зоны некроза
• Разрушение кортикального слоя
• Нередко формируется достаточно крупный экстраоссальный мягкотканный компонент

4. Микроскопия:
• Опухоль образована плюрипотентными клетками
• Все подтипы опухолевых клеток в той или иной степени продуцируют остеоид, который иногда бывает сложно обнаружить:
о Остеоид характеризуется незрелостью
• Классическая остеогенная саркома (ОГС): высокая степень анаплазии клеток, высокий уровень митотической активности:
о Опухолевые клетки могут иметь веретеновидную или округлую форму
о Размеры клеток варьируют от мелких до гигантских
• Телеангиоэктатическая форма ОГС:
о Расширенные сосудистые каналы, выстланные многоядерными гигантскими клетками
о Строма опухоли продуцирует остеоид, который может быть не так хорошо заметен, как сосудистые полости
• Другие формы ОГС (например, хондросаркома) могут включать участки реактивной новообразованной кости, однако сами опухолевые клетки остеоид не продуцируют

Рентгенограмма, сцинтиграмма остеосаркомы позвоночника
(Слева) На Т1-ВИ определяется инфильтративное деструктивное поражение L3 позвонка с распространением процесса в эпидуральное пространство. Высота тела позвонка снижена. Подобная картина в большей степени характерна для саркомы Юинга, однако необходимо помнить, что остеосаркома также может напоминать саркому Юинга (и наоборот).
(Справа) На сагиттальном STIR МР-И этого же пациента отмечается гетерогенное усиление интенсивности сигнала образования. Костный матрикс на МР-томограммах оценить сложно, однако МРТ наиболее информативна для оценки эпидурального распространения процесса

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина остеосаркомы позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Постепенное развитие болевого синдрома в области позвоночника, наиболее выраженного в ночные часы
о Неврологическая симптоматика, включающая корешковый болевой синдром, моторные нарушения
• Особенности клинического течения:
о Патологический перелом
о Наиболее частая локализация метастазов - печень, легкие, кости и лимфоузлы:
- Нередка кальцификация метастазов
о Метастазы в легких могут становиться причиной развития пневмоторакса
о Увеличение концентрации щелочной фосфатазы в сыворотке крови

2. Демография:
• Возраст:
о Пик заболеваемости ОГС позвоночника приходится на четвертое десятилетие жизни:
- ОГС костей периферического скелета чаще встречаются в более молодом возрасте
о Согласно данным одного достаточно крупного исследования, возрастные рамки для этой опухоли составляют от 8 до 80 лет
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Вторая по частоте первичная злокачественная опухоль костной ткани (после множественной миеломы)

3. Течение заболевания и прогноз:
• Средняя продолжительность жизни пациентов, согласно последним исследованиям, составляет 23 месяца
• Выживаемость пациентов с остеогенной саркомой (ОГС) позвоночника ниже по сравнению с ОГС периферического скелета, что связано со сложностью радикальной резекции опухолей этой локализации
• У 3% пациентов с ОГС всех локализаций, переживших 10-летний рубеж, развиваются другие злокачественные опухоли
• Пациенты нуждаются в пристальном наблюдении за характером течения заболевания с использованием КТ (или ПЭТ-КТ)

4. Лечение остеосаркомы позвоночника:
• Неоадъювантная химиотерапия ± лучевая терапия
• Широкая резекция опухоли
• Биопсия должна планироваться с учетом последующей резекции опухоли

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• КТ является наиболее информативным методом, позволяющим оценить структуру опухолевого матрикса и размеры переходной зоны
• У пациентов могут синхронно развиваться опухоли нескольких локализаций (остеосаркоматоз)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Все телеангиоэктатические формы ОГС на рентгенограммах и КТ выглядят как литические образования, однако не все литические формы ОГС являются телеангиоэктатическими

ж) Список использованной литературы:
1. Groves ML et al: Epidemiologic, functional, and oncologic outcome analysis of spinal sarcomas treated surgically at a single institution over 10 years. Spine J. ePub, 2014
2. Sadek AR et al: Multiple spinal osteochondromata and osteosarcoma in a patient with Gorlin's syndrome. Clin Neurol Neurosurg. 118:5-8, 2014
3. Smith JA et al: Locomotor biomechanics after total sacrectomy: a case report. Spine (Phila Pa 1976). 39(24):E1481-7, 2014
4. Bhatia R et al: Osteosarcoma of the Spine: Dismal past, any hope for the future? Br J Neurosurg. Epub ahead of print, 2013
5. Katonis Pet al: Spinal osteosarcoma. Clin Med Insights Oncol. 7:199-208, 2013
6. Lim JBet al: Primary osteosarcoma of the spine: a review of 10 cases. Acta Orthop Belg. 79(4):457-62, 2013
7. Sundaresan N et al: Primary malignant tumors of the spine. Orthop Clin North Am. 40(1):21 -36, v, 2009
8. Kelley SP et al: Primary bone tumours of the spine: a 42-year survey from the Leeds Regional Bone Tumour Registry. Eur Spine J. 16(3):405-9, 2007
9. Ilaslan H et al: Primary vertebral osteosarcoma: imaging findings. Radiology. 230(3):697-702, 2004
10. Brenner Wet al: PET imaging of osteosarcoma. J Nucl Med. 44(6):930-42, 2003
11. Aung Let al: Second malignant neoplasms in long-term survivors of osteosarcoma: Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Experience. Cancer. 95(8): 1 728-34, 2002
12. Bredella MA et al: Value of FDG positron emission tomography in conjunction with MR imaging for evaluating therapy response in patients with musculoskeletal sarcomas. AJR Am j Roentgenol. 1 79(5): 1145-50, 2002
13. Ozaki T et al: Osteosarcoma of the spine: experience of the Cooperative Osteosarcoma Study Group. Cancer. 94(4): 1069-77, 2002
14. Iwata A et al: Osteosarcoma as a second malignancy after treatment for neuroblastoma. Pediatr Hematol Oncol. 18(7):465-9, 2001
15. Yamamoto T et al: Sacral radiculopathy secondary to multicentric osteosarcoma. Spine. 26( 1 5): 1729-32, 2001
16. Bramwell VH: Osteosarcomas and other cancers of bone. Curr Opin Oncol. 12(4):330-6, 2000
17. Vuillemin-Bodaghi V et al: Multifocal osteogenic sarcoma in Paget's disease. Skeletal Radiol. 29(6):349-53, 2000

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.8.2019

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.