а) Терминология:
1. Сокращения:
• Гигантоклеточная опухоль (ГКО)
2. Определения:
• Новообразование, характеризующее местно-агрессивным ростом и состоящее из остеокластоподобных гигантских клеток
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Литическое образование тела позвонка или крестца
• Локализация:
о 3% всех ГКО локализуются в позвоночнике:
- Исходят из тел позвонков
о 4% всех ГКО локализуются в крестце
о Множественные локализации встречаются редко
2. Рентгенологические данные гигантоклеточной опухоли позвоночника:
• Рентгенография:
о Литическое экспансивное объемное образование тела позвонка или крестца
о Узкая переходная зона
о Края обычно не склерозированы
о Матрикс отсутствует, однако могут быть видны остаточные костные трабекулы
о Может отмечаться разрушение кортикального слоя
3. КТ при гигантоклеточной опухоли позвоночника:
• Более четкая визуализация описанных выше рентгенологических изменений
• Могут быть видны жидкостные зоны, представляющие собой области некроза опухоли
• Контрастное усиление может напоминать костных матрикс
• Наличие уровней жидкости позволяет заподозрить наличие аневризмальной костной кисты как компонента опухоли
4. МРТ при гигантоклеточной опухоли позвоночника:
• Экспансивное объемное образование
• Часто распространение в окружающие мягкие ткани
• Четкая граница, узкая переходная зона
• Низкая или промежуточная интенсивность сигнала в Т1-режиме
• Промежуточная или высокая интенсивность сигнала в Т2-, STIR-режимах
• Наличие уровней жидкости позволяет заподозрить наличие аневризмальной костной кисты как компонента опухоли
• Тонкие изогнутые низкоинтенсивные линии во всех режимах исследования:
о Соответствуют остаточным костным трабекулам или фиброзным перегородками
• ± депозиты гемосидерина, характеризующиеся низкой интенсивностью сигнала
• Гетерогенное контрастное усиление
• Нередко видны не накапливающие контраст участки некроза
5. Радиоизотопные методы исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Положительный результат сканирования во всех трех фазах
6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о КТ как метод диагностики
о MPT-для оценки состояния спинномозгового канала, корешков спинного мозга
• Протокол исследования:
о Тонкосрезовая КТ с сагиттальными и фронтальными реконструкциями
(Слева) Сагиттальный срез, FS Т1-ВИ: крупная ГКО крестца, оттесняющая кпереди прямую кишку. Обратите внимание на тонкие изогнутые линии в толще опухоли, представляющие собой фиброзные или костные перегородки.
(Справа) На сагиттальном Т2-ВИ у этого же пациента отмечается гетерогенная интенсивность сигнала опухоли, хотя в целом его интенсивность невелика. Интенсивность сигнала ГКО вариабельна, что ограничивает информативность этого признака в дифференциальной диагностике.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Метастаз:
• Обычно более агрессивная картина поражения, однако может характеризоваться экспансивным ростом
• Поражение тела и/или дуги позвонка
• Нередко множественность поражений
• Пациенты обычно пожилого возраста
2. Миелома:
• Литическое образование, нередко экспансивное
• Тело позвонка или крестец
• Может быть четкая переходная зона, форма в виде географической карты
• Пациенты обычно пожилого возраста
• Показано обследование на предмет других очагов поражения
3. Хордома:
• Литическое экспансивное образование
• Чаще всего локализуется в крестце, однако может локализоваться и в телах позвонков
• Располагается по срединной линии
• Матрикс отсутствует
• Может быть достаточно выраженный мягкотканный компонент
4. Остеогенная саркома (ОГС):
• Широкая переходная зона, инфильтративный рост
• Тело или дуга позвонка
• Мягкотканный компонент
• Костный матрикс присутствует в 80% случаев
• Может содержать большое число гигантских клеток
5. Аневризмальная костная киста (АКК):
• Экспансивное образование
• Исходит из дуги позвонка, может распространяться в тело позвонка
• Может сосуществовать с ГКО
6. Остеобластома:
• Литическое экспансивное образование дуги позвонка
• Может распространяться в тело позвонка
• Видимый на КТ костный матрикс
7. Бурая опухоль при гиперпаратиреозе:
• Рентгенологически и гистологически идентична ГКО
• Связана с усилением активности остеокластов при гиперпаратиреозе
• При эффективном лечении гиперпаратиреоза регрессирует
(Слева) Сагиттальный срез, FS Т1-ВИ с КУ: у этого же пациента визуализируется крупная солидная и гетерогенно контрастирующаяся опухоль, исходящая из крестца. ГКО нередко характеризуется гетерогенным контрастным усилением сигнала.
(Справа) Аксиальный срез, FS T1-ВИ с КУ: картина леченной ГКО, характеризующаяся краевым контрастным усилением сигнала вокруг заполненных жидкостью полостей. Ввиду высокого риска осложнений при тотальной резекции опухолей крестца при данной локализации опухоли применяется химиотерапия, а для оценки динамики процесса и исключения рецидива опухоли проводятся повторные МРТ.
г) Патология:
1. Стадирование, степени и классификация гигантоклеточной опухоли (ГКО) позвоночника:
• Типичная гигантоклеточная опухоль (ГКО):
о Существующие классификационные системы не позволяют прогнозировать поведение опухоли
• Злокачественная гигантоклеточная опухоль (ГКО):
о Высокий риск местного рецидива заболевания и метастазирование в кости, легкие и печень
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Мягкая коричневая опухоль
• В 10-15% опухоль включает аневризмальные костные кисты
• «Раздутая» кость с истончением кортикального слоя:
о На самом деле представляет собой опухоль, окруженную новообразованной периостальной костью
• По периферии опухоль окружена тонким фиброзным слоем и реактивно измененной костной тканью
• При распространении опухоли в мягкие ткани она отделена от них надкостницей
3. Микроскопия:
• Многоядерные остеокластоподобные гигантские клетки:
о Гигантские клетки имеют в среднем 15 ядер
о Митозы отсутствуют
о Ядра имеют округлую или овальную форму, плеоморфизм отсутствует
о Большой объем цитоплазмы
о Гигантские клетки не продуцируют костный или хрящевой матрикс
• Веретеноклеточная строма:
о Каждая клетка имеет одно ядро, похожее на ядра гигантских клеток
• Может иметь место реактивное накопление остеоида:
о Периостальная реакция, клетки опухоли не продуцируют остеоид
• Могут наблюдаться кровоизлияния, некрозы, отложения гемосидерина
• Злокачественная гигантоклеточная опухоль:
о Редкая опухоль, дифференциальная диагностика на основании гистологического исследования затруднительна
о Анаплазия и полиморфизм гигантских клеток
о Отличается от гигантоклеточных ОГС отсутствием продукции опухолевыми клетками остеоида
(Слева) Сагиттальный КТ - срез: массивное объемное образование таза, исходящее из нижней половины крестца. Дифференциальный диагноз при подобной картине должен проводиться в первую очередь между хордомой и гигантоклеточной опухолью крестца. Метастатическое поражение маловероятно, поскольку похоже, что данное образование в течение долгого времени практически никак себя не проявляло.
(Справа) Сагиттальный срез, STIR МР-И: злокачественная ГКО крестца В. Признаками, позволяющими заподозрить более агрессивный характер опухоли по сравнению с большинством ГКО, являются более выраженный мягкотканный компонент опухоли и более выраженные деструктивные изменения замыкательных пластинок.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина гигантоклеточной опухоли (ГКО) позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Постепенно прогрессирующая боль в спине, наиболее выраженная в ночные часы
• Особенности клинической картины:
о Патологический перелом в 30% случаев
о Ограничение объема движений в суставах, смежных с пораженным участком кости
2. Демография:
• Возраст:
о 80% ГКО диагностируется 3-5 десятилетии жизни
о Пик заболеваемости ГКО позвоночной локализации приходится на 2-3 десятилетия жизни
о В период незрелости костной системы встречаются редко
• Пол:
о Ж: М = 2,5 :1 для ГКО позвоночной локализации
- Более выраженное преобладание лиц женского пола, чем при ГКО периферического скелета
• Эпидемиология:
о 5% всех первичных опухолей костной системы
о Шестая по распространенности первичная опухоль костной системы
3. Течение заболевания и прогноз:
• Местно-агрессивный рост: частота рецидивов 12-50%
• Может подвергаться саркоматозной трансформации:
о Либо спонтанно, либо в ответ на проводимую лучевую терапию
• Отсевы в легкие: 1-2%:
о Самоограничивающийся потенциал роста
о Могут спонтанно регрессировать
о Резекция является радикальным методом лечения
о Развиваются в течение 3 лет после удаления первичной ГКО
о Гистологически идентичны первичной ГКО
• Первично-злокачественная ГКО (редко):
о Неблагоприятный прогноз
о Метастазирование в легкие, печень и кости
4. Лечение гигантоклеточной опухоли (ГКО) позвоночника:
• Кюретаж в изолированном виде сопряжен с высокой частотой рецидивов:
о Для снижения риска рецидива применяется криотерапия или термокоагуляция
о Кюретаж с заполнением дефекта метилметакрилатом или костной пластикой
• При невозможности тотального иссечения опухоли в качестве дополнения назначается химиотерапия
• Тотальная резекция ГКО крестцовой локализации сопряжена с высоким уровнем осложнений
• Деносумаб: человеческие моноклональные антитела к RANKL:
о Согласно результатам одного из исследований, положительный ответ на лечение отмечен у 86% пациентов:
- Гистологически доказанная элиминация 90% гигантских клеток или отсутствие рентгенологических признаков прогрессирования таргетного образования к 25 неделе лечения
• Лучевая терапия применяется только при нерезектабельности опухоли:
о Риск саркоматозной трансформации в течение нескольких лет после окончания лечения
• Артериальная эмболизация:
о Предоперационная подготовка
о Лечение нерезектабельных опухолей
• Хирургическая резекция легочных отсевов:
о Благоприятный прогноз
• При злокачественной ГКО показана широкая резекция опухоли, химио- и лучевая терапия
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Наиболее распространенными солитарными опухолями крестца у взрослых пациентов являются гигантоклеточная опухоль (ГКО), хордома и плазмацитома
• Злокачественные ГКО встречаются редко, отличить их от типичной гигантоклеточной опухоли (ГКО) достаточно сложно:
о Переходная зона при злокачественных ГКО обычно выражена менее четко
2. Советы по интерпретации изображений:
• ГКО крестцовой локализации на рентгенограммах могут быть не видны; пациентам с атипичным болевым синдромом в области крестца почти всегда показана КТ
• Пациентам, которым проводилась лучевая терапия, ввиду риска рецидива опухоли и ее саркоматозной дегенерации показан динамический МР-скрининг
ж) Список использованной литературы:
1. Chakarun О et al: Giant cell tumor of bone: review, mimics, and new developments in treatment. Radiographics. 33(1): 197-211, 2013
2. Raskin KAet al: Giant cell tumor of bone. 1 Am Acad Orthop Surg. 21 (2): 118-26, 2013
3. Boriani S et al: Giant cell tumor of the mobile spine: a review of 49 cases. Spine (Phila Pa 1976). 37(1):E37-45, 2012
4. Branstetter DG et al: Denosumab induces tumor reduction and bone formation in patients with giant-cell tumor of bone. Clin Cancer Res. 18(16):4415-24,2012
5. Zbojniewicz AM et al: Neoplastic disease of the vertebral column: radiologicpathologic correlation. Curr Probl Diagn Radiol. 39(2):74-90, 2010
6. Gerber S et al: Imaging of sacral tumours. Skeletal Radiol. 37(4):277-89, 2008
7. Luther N et al: Giant cell tumor of the spine, Neurosurg Clin N Am. 19(1):49-55, 2008
8. Kwon JW et al: MRI findings of giant cell tumors of the spine. AJR Am J Roentgenol. 189(1):246-50, 2007
9. Bertoni F et al: Malignancy in giant cell tumor of bone. Cancer. 97(10):2520-9, 2003
10. Garcia-Bravo A et al: Secondary tetraplegia due to giant-cell tumors of the cervical spine. Neurochirurgie. 48(6):527-32, 2002
11. Lackman RD et al: The treatment of sacral giant-cell tumours by serial arterial embolisation. J Bone Joint Surg Br. 84(6):873-7, 2002
12. Murphey MD et al: From the archives of AFIP. Imaging of giant cell tumor and giant cell reparative granuloma of bone: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 21 (5):1283-309, 2001
