1. Основные особенности остеосаркомы грудной клетки:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о КОС: изолированное объемное образование в ребре с выраженной кальцификацией
о ВОС: мягкотканное объемное образование, расположенное вне костных структур
• Локализация:
о КОС:
- Ребра (реберные хрящи), грудина, лопатки и ключицы
о ВОС:
- Мягкие ткани, отсутствует связь с костью или надкостницей
- Первичные опухоли в средостении, сердце, легких и легочной артерии встречаются редко
2. Рентгенография остеосаркомы грудной клетки:
о Очаг деструкции в костной ткани
о Симптом неполного контура:
- Один край образования четкий, а другой — нечеткий
- В разных проекциях характеристики контура меняются
- Указывает на внелегочную локализацию
о Склерозирование:
- Обусловлено реактивными изменениями или формированием новообразованной кости под воздействием опухоли
о Минерализация мягких тканей
о «Телеангиоэктатическая» структура, видимая в длинных костях, в плоских костях может не визуализироваться
(а) Женщина с жалобами на боли в груди справа. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в нижних отделах правой половины грудной полости определяется опухолевидное затемнение. Выявляется симптом неполного контура.
(б) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением в ребре справа визуализируется мягкотканное объемное образование, распространяющееся в правую половину грудной полости. Следует отметить небольшой правосторонний плевральный выпот. Остеосаркомы грудной стенки чаще всего локализуются в ребрах, грудине, лопатках и ключицах.
(а) Пациент с распространенной остеосаркомой. При КТ с контрастным усилением видно, что левая половина грудной полости полностью заполнена мягкотканным объемным образованием гигантских размеров, характеризующимся крупной минерализованной зоной. Следует отметить наличие прямой инвазии средостения.
(б) Женщина после хирургического вмешательства по поводу остеосаркомы в правой половине грудной стенки, инвазировавшей правое легкое.
При КТ с контрастным усилением в правом легком и прилежащих мягких тканях определяются хирургические скобы. В прилежащих утолщенных отделах плевры визуализируется узловой участок минерализации, что указывает на рецидивирование опухоли.
3. КТ остеосаркомы грудной клетки:
• Нативная КТ:
о Костная деструкция
о Мягкотканное объемное образование:
- Гетерогенная структура вследствие кровоизлияния и некроза
о Минерализация матрикса:
- Плотная, облаковидная или по типу слоновой кости
- Наиболее выражена в центральных отделах образования, по направлению к периферии интенсивность минерализации снижается:
Данный признак позволяет облегчить дифференцирование остеосаркомы с хондросаркомой
- Телеангиоэктатическая остеосаркома (ОС) может характеризоваться полностью литическим очагом
• КТ с контрастным усилением:
о Метод выбора для выявления местнодеструирующего роста и оценки состояния прилежащих сосудистых структур
4. МРТ остеосаркомы грудной клетки:
• Т1ВИ:
о Мягкотканный компонент: гиперинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами
о Минерализованный компонент: гипоинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами
• Т2ВИ:
о Вариабельная интенсивность сигнала
о Мягкотканный компонент: изоинтенсивный или гиперинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами
о Минерализованный компонент: гипоинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами
о Кистозные изменения: гиперинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами
• Т1ВИ с контрастным усилением:
о Гетерогенный характер контрастирования
• MPT превосходит КТ по возможностям определения протяженности распространения опухоли внутри и вне кости
5. Методы медицинской радиологии. ПЭТ/КТ:
о Обычно характеризуется повышенным уровнем поглощения ФДГ:
- Гетерогенный характер накопления
- После химиотерапии ФДГ поглощают периферические отделы, а в центре формируется зона некроза
6. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТ для оценки минерализации матрикса
о МРТ для определения протяженности распространения опухоли внутри и вне кости
(а) При МРТ на Т2ВИ в правой половине передней грудной стенки определяется остеосаркома. Следует отметить наличие в структуре образования зон с гиперинтенсивным сигналом соответствующих кистозным изменениям.
(б) У этого же пациента при МРТ на Т1ВИ в режиме с контрастным усилением в структуре опухоли визуализируются зоны гиперинтенсивного сигнала. МРТ превосходит КТ по возможностям определения протяженности распространения опухоли внутри и вне кости.
1. Хондросаркома:
• Наиболее частая первичная злокачественная опухоль грудной стенки
• Злокачественное новообразование из хрящевой ткани
• Обычно локализуется в передней грудной стенке
• Хондроидная кальцификация
2. Метастазы:
• Наиболее частые злокачественные опухоли, располагающиеся в грудной стенке
• Чаще всего в данную область метастазирует рак легких, молочных желез и предстательной железы
• Множественная миелома с болезненным литическим очагом плазмоцитомы
г) Патоморфология остеосаркомы грудной клетки:
1. Основные особенности:
• Этиология:
о Может первично формироваться в грудной стенке
о Может развиваться вторично после лучевой терапии
- Обычно у пациентов с раком молочных желез или лимфомой
- 3,8-10% от всех внескелетных остеосарком (ВОС):
13% от всех сарком, развитие которых обусловлено облучением
- Критерии диагностики злокачественной опухоли, развитие которой обусловлено облучением:
Лучевая терапия в анамнезе
Локализация опухоли в зоне облучения
Длительный латентный период
Подтверждающий результат гистологического исследования
о Может развиваться вторично из предшествующего патологического очага в кости
- Болезнь Педжета
2. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• Остеосаркому (ОС) классифицируют в зависимости от следующих факторов:
о Локализация
о Степень клеточной дифференцировки
о Гистологические особенности
о Особенности патологических очагов
о Состояние пораженной кости
• Традиционные остеосаркомы (ОС):
о Низкодифференцированная интрамедуллярная
о Телеангиоэктатическая
о Высокодифференцированная внутрикостная
о Мелкоклеточная
о Остеосаркоматоз
о Остеосаркома челюсти
• Поверхностные/юкстакортикальные остеосаркомы (ОС):
о Интракортикальная
о Паростальная
о Периостальная
о Низкодифференцированная поверхностная
• Внескелетная остеосаркома (ВОС):
о Дифференциальным признаком внескелетной остеосаркомы (ВОС) является наличие кпетчаточных пространств между опухолью и костными структурами
• Вторичная остеосаркома (ОС)
3. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• Костная остеосаркома (КОС): белые очаги в центральных отделах препарата
• Внескелетная остеосаркома (ВОС): крупные опухоли, в центре которых определяются кровоизлияния и зоны некроза
4. Микроскопические особенности:
• Традиционные остеосаркомы (ОС):
о Все опухоли данной к:атегории содержат полиморфные элементы стромы:
- Крупные веретеновидные фибробластоподобные клетки
- Круглые или овальные остеобласты с неравномерными гиперхромными ядрами
о Патологическая митотическая активность
о Зоны некроза, кровоизлияний и отложения гемосидерина
о Морфологические особенности остеоидного матрикса злокачественных опухолей крайне вариабельны
о Телеангиоэктатическая остеосаркома (ОС):
- Расширенные сосудистые структуры, заполненные кровью и выстланные злокачественными остеобластами
• Внескелетная остеосаркома (ВОС):
о Чаще всего обнаруживают низкодифференцированные веретеновидные или полиморфные клетки
о Могут выявляться и другие особенности
о Характерным признаком является формирование остеоидной ткани:
- Диффузное или изолированное
- Солидное или в виде кружева
о Гигантские клетки с множеством ядер
о Зоны некроза и кровоизлияния
д) Клинические аспекты остеосаркомы:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки
о Болезненное объемное образование с быстрыми темпами роста
• Другие симптомы
о Боли в груди при отсутствии объемного образования о Болезненное объемное образование в грудной стенке
2. Демографические данные:
• Возраст:
о Костная остеосаркома (КОС): 2-3 десятилетия жизни
о Внескелетная остеосаркома (ВОС): средний возраст-50 лет
• Пол:
о ВОС у мужчин встречается немного чаще
• Эпидемиология:
о Вторая по частоте первичная злокачественная опухоль кости после миеломы:
- В 1 -2% случаев развивается в грудной клетке
- 1,3% первичных опухолей формируются в ребре
о На долю данного типа опухоли приходится 10-15% от всех первичных злокачественных новообразований грудной стенки
3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Костная остеосаркома (КОС):
о Во многих случаях выявляются местное рецидивирование и метастазирование:
- Встречаются чаще, чем при локализации первичных остеосарком в конечностях
о Факторы, влияющие на общую выживаемость:
- Эффективность химиотерапии
- Опухолевая нагрузка
- Наличие метастазов:
Обусловливает уменьшение показателя пятилетней выживаемости с 50% до 5-20%
Наиболее частая локализация метастазов-легкие, лимфатические узлы и печень
Резекция синхронных и поздних метастазов позволяет повысить выживаемость
о Общий показатель пятилетней выживаемости составляет 15%
• Внескелетная остеосаркома (ВОС):
о Вероятность рецидивирования 29-69%
о Показатель пятилетней выживаемости 25-37%
о Опухоли, развитие которых обусловлено воздействием облучения:
- На выживаемость не влияют ни длительность латентного периода, ни доза облучения, ни локализация первичного очага
4. Лечение остеосаркомы:
• Общие аспекты:
о Предоперационная химиотерапия с последующей обширной резекцией
о При опухолях, чувствительных к химиотерапии, последняя может быть назначена и после выполнения хирургического вмешательства
о При невозможности выполнения резекции для ограничения распространения опухоли проводится лучевая терапия
• Внескелетная остеосаркома (ВОС):
о Радикальная резекция не обладает никакими преимуществами перед обширной локальной резекцией с полным удалением опухоли с точки зрения повышения выживаемости
е) Диагностические пункты:
1. Следует учитывать:
• При наличии плотно минерализованного объемного образования в ребре следует заподозрить костную остеосаркому (КОС)
2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• Нативная КТ является оптимальным методом для обнаружения минерализации
ж) Список литературы:
1. Amini В et al: Contemporary imaging of soft tissue sarcomas. J Surg Oncol. ePub, 2014
2. Hong JB et al: Periosteal osteosarcoma arising from the rib and scapula: imaging features in two cases. Korean J Radiol. 15(3):370—5, 2014
3. Foran P et al: Imaging of thoracic sarcomas of the chest wall, pleura, and lung. Semin Ultrasound CT MR. 32(5):365-76, 2011
4. Nam SJ et al: Imaging of primary chest wall tumors with radiologicpathologic correlation. Radiographics. 31 (3):749-70, 2011
5. O'Sullivan P et al: Malignant chest wall neoplasms of bone and cartilage: a pictorial review of CT and MR findings. Br J Radiol. 80(956):678-84, 2007
6. Tateishi U et al: Chest wall tumors: radiologic findings and pathologic correlation: part 2. Malignant tumors. 23(6): 1491-508, 2003
