а) Определение:
• Доброкачественная опухоль почки, которая состоит из эозинофильных эпителиальных клеток и берет свое начало из эпителия собирательных трубочек
б) Визуализация:
1. Общая характеристика онкоцитомы почки:
• Лучший диагностический критерий:
о Солидное образование коркового слоя со звездчатым рубцом в центре
• Размер:
о 3-10 см (всреднем-7см)
• Морфология:
о Инкапсулировано, четко отграничено, имеет ровный контур
• Другие общие признаки:
о Вторая по распространенности доброкачественная опухоль почки после ангиомиолипомы (АМЛ):
- Составляет 3-7% всех новообразований коркового слоя
- 3-16% опухолей - многоочаговые, 4-14% - двусторонние
о 50-90% опухолей выявляют случайно (бессимптомное течение)
о Онкоцитэрные опухоли также возникают в надпочечниках, щитовидной, паращитовидных и слюнных железах
2. КТ при онкоцитоме почки:
• Бесконтрастная КТ:
о Мягкотканное гомогенное образование с четкими контурами
о Изоденсное или слегка гиперденсное по отношению к почечной ткани
о Зона пониженной плотности в центре предположительно указывает на рубец:
- Выявляют в 33-54% случаев (при поражении более 5 см)
- Имитирует центральный склероз при ПКР
о Редко: кальцификация, некроз, кистозные изменения, геморрагии, кровотечения
о Иногда процесс многоочаговый и двусторонний
• КТ с контрастированием:
о Степень и время контрастирования варьируют в зависимости от степени выраженности клеточного компонента
о Возможная картина контрастирования:
- Интенсивное контрастирование в артериальную фазу, а затем вымывание:
Вследствие высокой выраженности клеточного компонента
- Сегментарное инвертированное контрастирование:
Вследствие расположенных рядом участков с высокой и низкой выраженностью клеточного компонента
Переключение между артериальной и экскреторной фазами контрастирования
- Сохранение артериального контрастирования в нефрографической фазе:
Интенсивная васкуляризация и отек стромы
- Гиповаскуляризация с постепенным усилением:
Низкая выраженностьклеточного компонента иотек стромы
- Гиповаскуляризация в кортико-медуллярной и экскреторной фазах:
Кистозные изменения и кровоизлияния
о Отсутствие признаков злокачественности:
- Отсутствие лимфаденопатии
- Отсутствие инвазии сосудов в собирательную систему или околопочечную клетчатку:
Описаны редкие случаи, в которых наличие сосудистой инвазии не влияло на доброкачественное течение
3. МРТ при онкоцитоме почки:
• Т1-ВИ:
о Изо- или гипоинтенсивный сигнал
• Т2-ВИ:
о Средняя ИС: высокая выраженность клеточного компонента
о Повышение: отек стромы, центральный рубец, участки кистозного замещения
• ДВИ:
о Повышение при высокой выраженности клеточного компонента о Увеличение значения измеряемого коэффициента диффузии
- Не может быть использовано для дифференцирования с ПРК
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Результаты динамического постконтрастного исследования схожи с контрастной КТ
4. УЗИ при онкоцитоме почки:
• УЗИ в режиме серой шкалы:
о Гомогенное гипо- или изоэхогенное образование с четкими контурами
о Центральный рубец: обычно эхогенный
• Цветовое допплеровское картирование:
о Внутренний поток, возможны радиально расположенные сосуды в центре
5. Ангиография:
• Патогномоничной ангиографической картины не существует
• Классическую картину «колесо со спицами» встречают редко
• Четкое отграничение от почечной ткани
• Отличия от ПКР:
о Отсутствие аномальных неопластических сосудов
о Отсутствие артериовенозных шунтов или инвазии в почечную вену
6. Радионуклидная диагностика:
• ФДГ-ПЭТ: поглощение ФДГ меньше, чем при ПКР:
о Как правило, изоинтенсивный сигнал по отношению к почечной ткани
7. Советы по визуализации:
• КТ с контрастным усилением или МРТ с мультипланарной визуализацией
(Слева) УЗИ в поперечной плоскости, правый верхний квадрант: случайно выявленное солидное образование почки с гетерогенной эхострукторой.
(Справа) Цветовое допплеровское картирование в продольной плоскости: у этого же пациента внутри образования правой почки выявлены минимальные периферические низкоинтенсивные потоки Данные результаты свидетельствуют о новообразовании почки, однако дальнейшее описание по данным УЗИ невозможно. Поток можно лучше визуализировать при исследованиях с контрастным усилением — УЗИ, КТ или МРТ. Диагноз онкоцитомы подтвержден при хирургической резекции.
в) Дифференциальная диагностика онкоцитомы почки:
1. Почечноклеточный рак:
• Самое распространенное первичное злокачественное новообразование почки
• При ПРК часто наблюдают некротический, кальцификатный, геморрагический и кистозный компоненты, что при онкоцитоме отсутствует или бывает редко:
о Центральный некроз при ПКР может имитировать центральный рубец при онкоцитоме
• КТ с контрастированием:
о Светлоклеточный ПКР: гиперваскулярное узловатое образование с плотными перегородками
о Возможна инвазия сосудов в околопочечную клетчатку, собирательную систему
о Возможны регионарная лимфаденопатия и гиперваскулярные метастазы
о Хромофобный или папиллярный ПКР: гиповаскулярное образование
• Гистология: значительно вариабельна
2. Почечная ангиомиолипома:
• Опухоль, состоящая из аномальных кровеносных сосудов, гладкой мышечной ткани и жировой ткани
• Бесконтрастная КТ:
о Гетерогенная опухоль коркового слоя с четкими границами и участками жировой плотности (от-30 до-100 HU):
- Образование почки, содержащее жировую ткань, как правило, представляет собой ангиомиолипома (АМЛ)
о Кальцификацию наблюдают редко (при ее наличии следует предположить ПКР)
о Возможны кровоизлияния в крупных опухолях более 4 см
о При обнаружении множественных АМЛ следует предположить туберозный склероз
• КТ с контрастированием:
о Усиление сигнала различное в зависимости от объема жирового и сосудистого компонентов
о Симптом «желобка»: географический треугольный дефект коркового слоя
• КТА: могут быть аневризматически измененные сосуды
• МРТ:
о Опухоль с преобладанием жировой ткани:
- Т1-ВИ: гиперинтенсивный сигнал
- Режим подавления сигнала от жировой ткани: наблюдают «выпадение» сигнала
3. Метастазы в почках и лимфома:
• Метастазы в почке:
о Множественные гиповаскулярные образования почки
о Могут имитировать онкоцитому в случае, если представлены в виде одиночного плотного образования
о О метастазах в почке убедительно свидетельствуют первичная опухоль и наличие метастазов других локализаций, о которых, как правило, известно
• Почечная лимфома:
о Первичную встречают очень редко; более распространена вторичная, возникающая вследствие генерализованного поражения
о В 40-60% случаев двусторонний процесс
о Гиповаскулярная, умеренное усиление сигнала при контрастировании
(Слева) МРТ, противофазное Т1-ВИ: спереди в корковом веществе правой почки выявлено солидное образование; с умеренно интенсивным сигналом по отношению к паренхиме почки. По сравнению с синфазным изображением потери сигнала не отмечено.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, аксиальная проекция: у того же пациента выявлено гетерогенное образование правой почки с умеренным усилением сигнала.
г) Патология:
1. Общая характеристика онкоцитомы почки:
• Этиология:
о Точная этиология неизвестна
• Генетика:
о Делеция хромосомы 1 и половой хромосом
о Реципрокная транслокация между 11q13
• Сопутствующие аномалии:
о Могут сосуществовать подтипы онкоцитомы и ПКР:
- В виде отдельной опухоли, гибридной опухоли или конкурирующих опухолей
о Сидром Бёрта-Хога-Дьюба:
- Редкое аугосомно-доминантное заболевание, проявляющееся мультисистемным развитием эпителиальных новообразований (кожа, щитовидная железа, толстый кишечник и др.)
- Множественный ПKR почечная онкоцитома и кисты в легких
о Онкоцитоз: онкоцитарные опухоли замещают всю почечную ткань:
- Спорадически или вследствие ХПН/диализа
2. Макроскопические и хирургические признаки:
• Сферическая/овоидная опухоль с псевдокапсулой
• Операционный препарат:
о Темно-коричневогоцвета (посравнениюсжелто-оранжевым ПКР)
о Толстый центральный рубец: чаще встречают при размере опухоли более 5 см
о Редко некроз, кровоизлияния, кальцификация (-30%)
3. Микроскопия при онкоцитоме почки:
• Слои онкоцитов с плотно расположенными внутри митохондриями:
о Крупные клетки с зернистой эозинофильной цитоплазмой
о Гладкое круглое ядро с минимальными признаками атипии
• Три варианта распределения клеток:
о Органоидный: плотно или свободно лежащие клетки
о Тубулоцистоидный: немногочисленные клетки в отечной строме
о Смешанный: разное соотношение клеточного и стромального компонентов
• Соотношение между клеточным и стромальным компонентами определяет усиление рисунка
(Слева) МРТ, режим FIESTA, аксиальная проекция: у того же пациента выявлено наличие сосудов внутри образования, которое в данной последовательности изоинтенсивно по отношению к почечной паренхиме. Такие результаты подразумевают, что это опухоль почки, однако МРТ не позволяет точно охарактеризовать патологический процесс или дифференцировать онкоцитому от ПРК. Диагноз онкоцитомы подтвержден при хирургической резекции.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция, нефрографическая фаза: гетерогенное контрастирование частично экзофитного образования почки — онкоцитомы.
FIESTA - Fast Imaging Employing Steady State Acquisition - импульсная последовательность, позволяющая получать изображения с высоким пространственным разрешением.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина онкоцитомы почки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о В основном бессимптомное лечение; редко-боль в боку, гематурия
• Лабораторные данные:
о Иммуногистохимическое исследование:
- Онкоцитома: положительная реакция на катепсин Н
- Хромофобный ПКР: положительная реакция на виментин
• Патологоанатомический диагноз:
о Для исключения ПКР все чаще выполняют игольчатую биопсию:
- Опухолевая ткань может быть не представлена вследствие ошибки выборки
- Могут возникнуть сложности при дифференцировании онкоцитомы от хромофобного или онкоцитарного варианта ПКР
о Метод выбора-гистологическое исследование всей резецированной опухоли
2. Демография:
• Возраст:
о Пик заболеваемости приходится на 6-7-е десятилетие жизни
• Пол:
о М:Ж = 2-3:1
• Эпидемиология:
о Неизвестна: как правило, случайная находка при визуализации или аутопсии
3. Течение и прогноз:
• Доброкачественная опухоль с благоприятным прогнозом после резекции
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть
• С использованием только лишь визуализации дифференциальная диагностика от ПКР невозможна:
о Можно поставить предположительный диагноз → нефрон-сохраняющая операция
• Окончательный патологоанатомический диагноз требует исследования всей резецированной опухоли для исключения ошибки выборки:
о В первую очередь при патологоанатомическом исследовании следует исключить онкоцитарный вариант ПКР
2. Советы по интерпретации изображений
• Солидное образование коркового слоя с четкими контурами, возможен центральный рубец
ж) Список использованной литературы:
1. Ishigami К et al: Characterization of renal cell carcinoma, oncocytoma, and lipid-poor angiomyolipoma by unenhanced, nephrographic, and delayed phase contrast-enhanced computed tomography. Clin Imaging. 39(1)76-84, 2015
2. Woo S et al: Imaging Findings of Common Benign Renal Tumors in the Era of Small Renal Masses: Differential Diagnosis from Small Renal Cell Carcinoma: Current Status and Future Perspectives. Korean J Radiol. 16(1):99—113, 2015
3. Cornells F et al: Routinely performed multiparametric magnetic resonance imaging helps to differentiate common subtypes of renal tumours. Eur Radiol. 24(5): 1068—80, 2014
4. Davarpanah AH etal: MR imaging of the kidneys and adrenal glands. Radiol Clin North Am. 52(4)779-98, 2014
5. Ishigami К etal: Imaging spectrum of renal oncocytomas: a pictorial review with pathologic correlation. Insights Imaging. ePub, 2014
6. Kang SK et al: Solid renal masses: what the numbers tell us. AJR Am J Roentgenol. 202(6):1196-206, 2014
7. Woo S et al: Comparison of segmental enhancement inversion on biphasic MDCT between small renal oncocytomas and chromophobe renal cell carcinomas. AJR Am J Roentgenol. 201(3):598-604, 2013
8. Bai X et al: Renal cell carcinoma and mimics: pathologic primer for radiologists. AJR Am J Roentgenol. 198(6): 1289-93, 2012