а) Определение:
• Хорошо дифференцированная опухоль, характеризующаяся медленным, но и диффузно-инфильтративным ростом с распространением на кору и субкортикальные отделы
б) Визуализация:
1. Общие характеристики олигодендроглиомы:
• Лучший диагностический критерий:
о Частично кальцифицированное объемное образование, распространяющееся на кору и субкортикальное белое вещество, выявляемое у лиц среднего возраста
• Локализация:
о Как правило, распространяется на субкортикальное белое вещество (БВ) и кору
о Большинство (85%) имеют супратенториальную локализацию, распространяются на БВ больших полушарий:
- Наиболее частая локализация-лобная доля (50-65%)
- Могут поражаться височная, теменная или затылочная доли
- Редко: задняя черепная ямка
- Чрезвычайно редко: внутрижелудочковая, первичная лепто-менингиальная локализация, поражение ствола головного мозга, спинного мозга
• Морфология:
о Инфильтрирующее окружающие структуры объемное образование, которое внешне кажется хорошо отграниченным от них
(а) На рисунке аксиального среза изображено объемное образование гетерогенной структуры с кистозным и солидным компонентами, распространяющееся на кору головного мозга и субкортикальное белое вещество, что типично для олигодендроглиомы. Обратите внимание на глубокую инфильтрацию мозговой ткани опухолью на их границе, а также ремоделирование кости свода черепа.
(б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у мужчины 20 лет в левой лобной доле определяется крупное кальцифицированное объемное образование - типичная олигодендроглиома. 70-90% олигодендроглиом характеризуются кальцификацией. Кальцификация таких опухолей помогает отличить эту опухоль от других глиом, в частности, от астроцитомы.
2. КТ при олигодендроглиоме:
• Бесконтрастная КТ:
о Объемное образование смешанной КТ-плотности (гипо-/изо-денсное), распространяющееся на кору полушария головного мозга
о Большинство характеризуются кальцификацией узлового или мультиочагового характера (70-90%) о Часто наблюдается кистозная дегенерация (20%)
о Геморрагический компонент, отек нехарактерны О Возможно расширение, ремоделирование и эрозирование костей свода черепа
• КТ с контрастированием:
о В 50% случаев отмечается контрастное усиление образования о Степень контрастирования варьирует от его отсутствия до высокой
3. МРТ при олигодендроглиоме:
• Т1-ВИ:
о Образование в структуре большого полушария, от гипо- до изоинтенсивного по отношению к серому веществу сигнала
о Характерна гетерогенная структура
о В структуре коры или субкортикального белого вещества с распространением на кору
о Может визуализироваться как хорошо ограниченное от окружающих структур образование с минимальным перифокальным отеком
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивное объемное образование, для которого характерна гетерогенная структура:
- Гетерогенная структура обусловлена Са++, кистозными изменениями, менее часто - наличием продуктов крови
о Может визуализироваться как хорошо ограниченное от окружающих структур образование с минимальным перифокальным отеком
о Обычно приводит к «растяжению» вышележащего слоя коры о Геморрагический, некротический компоненты наблюдаются редко, за исключением анапластических форм
о Может приводить к «растяжению», эрозии костей свода черепа
• FLAIR:
о Олигодендроглиома может визуализироваться хорошо ограниченной от окружающих структур, однако для нее характерен инфильтративный тип роста
о Обычно гетерогенная структура, гиперинтенсивный сигнал
• Т2* GRE:
о Кальцификаты визуализируются как участки «выцветания» изображения
• ДВИ:
о Характерно отсутствие ограничения диффузии
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Характерно гетерогенное контрастирование
о Для - 50% опухолей характерно контрастирование
о Редко наблюдается контрастирование лептоменинкс
• МРТ-спектроскопия:
о ↑ пика Cho, ↓ пика NAA
о Отсутствие пиков липидов/лактата помогает в дифференциальной диагностике с анапластической олигодендроглиомой
о Было установлено, что МРТ-спектроскопия 2-гидроксиглутарата полезна в определении IDH-статуса
• Перфузионная МРТ:
о Относительный объем мозгового кровотока (rCBV) может помочь в дифференциальной диагностике II и III степени злокачественности по классификации ВОЗ (grade II и grade III)
о Очаги повышения rCBV могут имитировать опухоль высокую степень злокачественности
4. Радионуклидная диагностика. ПЭТ:
о Характер поглощения ФДГ аналогичен нормальному белому веществу
о При исследованиях с 11 С-метионином были выявлены заметные различия его поглощения между высокодифференцированной и анапластической олигодендроглиомами
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ является наиболее чувствительным в визуализации опухоли методом
о КТ полезна для идентификации Са++
• Советы по протоколу исследования:
о МРТ с контрастированием и получением изображений в режимах Т2* GRE или SWI ± МР-спектроскопия, - перфузия
(а) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: в структуре белого вещества с вовлечением коры определяется внешне отграниченное от окружающих структур гиперинтенсивное объемное образование. При резекции опухоли была диагностирована олигодендроглиома II степени злокачественности по классификации ВОЗ (grade II), а также делеция 1p, 19q. Делеции 1p, 19q и мутация IDH 1 связаны с более высокой выживаемостью.
(б) MPT, Т1-ВИ, аксиальный срез: у того же пациента определяется гипоинтенсив-ное объемное образование, распространяющееся на кору и глубокое белое вещество правой лобно-теменной области. После введения контраста его накопления образованием выявлено не было. Около 50% олигодендроглиом grade II характеризуются контрастированием.
в) Дифференциальный диагноз олигодендроглиомы:
1. Анапластическая олигодендроглиома (АО):
• Для дифференциации может потребоваться биопсия
• Могут быть полезны МР-спектроскопия, - перфузия или ПЭТ
2. Диффузная астроцитома низкой степени злокачественности:
• Кальцификация наблюдается менее часто
• Обычно поражается белое вещество, кора относительно сохранна
• Может быть неотличима от олигодендроглиомы
3. Ганглиоглиома:
• Обычно поражается височная доля, локализуется в коре
• Резко отграниченное от окружающих структур кистозное образование с контрастирующимся узловым солидным компонентом
• Часто наблюдается Са ++
• Дети, молодые взрослые
4. Дизэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль (ДНЭО):
• Резко отграниченное от окружающих структур образование в структуре коры
• Гетерогенная структура, «пенистый» внешний вид
• Вариабельные степень и характер контрастирования
• Дети, молодые взрослые
5. Плеоморфная ксантоастроцитома (ПКА):
• Супратенториальное объемное образование в структуре коры, часто наблюдается дуральный «хвост»
• Часто состоит из кистозного и узлового солидного пристеночного компонента, но может быть и солидным
• Контрастированный узловой компонент примыкает к пиальной поверхности
• Дети, молодые взрослые
6. Церебрит:
• Гиперинтенсивный на Т2-ВИ сигнал и фрагментарное контрастирование
• Характерно ограничение диффузии
7. Ишемический инсульт:
• Характерно соответствие бассейнам кровоснабжения (СМА, ПМА, ЗМА)
• Ограничение диффузии в острой/подострой стадии
• Вовлечение как серого, так и белого вещества, часто клиновидная форма
• Контрастирование коры гириформного характера в подострой стадии
8. Артериовенозная мальформация (АВМ):
• Типичный внешний признак-множественные расширенные участки потери сигнала за счет эффекта потока
• Часто наблюдается кальцификация
• При тромбозе может быть неотличима от олигодендроглиомы
9. Герпетический энцефалит:
• Ограничивается поражением лимбической системы, височных долей
• Часто наблюдаются продукты распада крови и контрастирование
• Типично острое начало
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: определяется неоднородно гиперинтенсивное объемное образование, распространяющееся на кору и субкортикальное белое вещество, оказывающее умеренный масс-эффект на окружающие структуры. Данная картина очень похожа на олигодендроглиому. При резекции опухоли была диагностирована анапластическая олигодендроглиома. Grade II олигодендроглиом не может быть достоверно отдифференцирована от grade III при рутинной диагностической визуализации. Могут быть полезны МР-спектроскопия и МР-перфузия.
(б) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, корональный срез: определяется гетерогенное контрастирование олигодендроглиомы grade II, расположенной в лобной доле.
г) Патология:
1. Общие характеристики олигодендроглиомы:
• Этиология:
о Возникает вследствие малигнизации зрелых олигодендроцитов или незрелых глиальных предшественников
• Генетика:
о Потеря гетерозиготности (LOH) на 1 р и 19q (50-70%)
о Мутация (+) гена IDH1 (80%)
о У детей часто IDH (-) и MGMT(+)
о Ген ATRX не мутирован
о Имеются сообщения о семейных случаях
• Ассоциированные аномалии:
о Олигоастроцитомы содержат опухолевые клетки как олигодендроглиомы, так и диффузной астроцитомы:
- Имеется предложение удалить термин олигоастроцитома и стратифицировать опухоли на основе IDH1 -статуса
о Редко сочетается с другими опухолями (плеоморфная ксантоастроцитома (ПКА))
о Редко может быть мультифокальной или мультицентрической о Олигодендроглиальный глиоматоз головного мозга (редко)
о Первичныйлептоменингиальныйолигодендроглиоматоз (крайне редко)
2. Стадирование и классификация олигодендроглиомы:
• II степень злокачественности по классификации ВОЗ (grade II)
• Анапластическая олигодендроглиома = grade III:
о Митозы, микроваскулярная пролиферация ± некроз
• Олигодендроглиомы характеризуются более благоприятным прогнозом, чем астроцитомы той же степени злокачественности
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Солидные инфильтрирующие окружающие структуры участки поражения коры головного мозга/субкортикального БВ
• Хорошо дифференцируются от окружающих структур, серовато-розовый цвета, мягкое, неинкапсулированное объемное образование
• Часто Са++; ± кистознаядегенерация, геморрагический компонент
4. Микроскопия:
• Умеренная целлюлярность, редкие митозы
• Округлые гомогенные ядра и светлая цитоплазма:
о Паттерн «яичницы» и «медовых сот», вероятно, является артефактом, перинуклеарное гало
• Может иметь плотную сеть ветвящихся капилляров
• MIB-1 < 5% (индекс пролиферации)
(а) Микропрепарат под высоким увеличением: определяется классический патогистологический симптом «яичницы», обусловленный перинуклеарным гало, что характерно для олигодендроглиом. Олигодендроглиомы характеризуются более благоприятным прогнозом, чем астроцитомы той же степени злокачественности.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: определяется гетерогенное контрастирование объемного образования в задней черепной ямке с вовлечением IV желудочка. Несмотря на то, что визуализационные признаки имитируют эпендимому, при резекции данная опухоль оказалась олигодендроглиомой grade II.
д) Клиническая картина:
1. Проявления олигодендроглиомы:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Судорожный синдром, головные боли, очаговые неврологические симптомы
о Пациенты имеют относительно давнюю историю симптомов
2. Демография:
• Возраст:
о Пик заболеваемости: четвертое и пятое десятилетия
• Пол:
о Небольшое преобладание у мужчин
• Эпидемиология:
о 5-10% первичных внутричерепных новообразований
о 5-20% всех глиом
о Третье по частоте глиальное новообразование
3. Течение и прогноз:
• Более благоприятный исход коррелирует с более молодым возрастом, локализацией в лобной доли, отсутствием контрастирования, полной резекцией, лучевой терапией после частичной резекции
• Неблагоприятный прогноз коррелирует с наличием некротического компонента, более высокой целлюлярностью, митотической активностью, ядерной атипией, клеточным плеоморфизмом, микроваскулярной пролиферацией
• Медиана выживаемости = 10 лет
• Пятилетняя выживаемость в 50-75% случаев
• Локальный рецидив встречается часто; метастазирование через СМЖ происходит редко
• Делеции 1р, 19q и IDHH+) связаны с более благоприятным прогнозом, лучшим ответом на химиотерапию
• Опухоли без мутации гена IDH1 считаются диким типом и ведут себя более агрессивно, характеризуются низкой выживаемостью
4. Лечение олигодендроглиомы:
• Хирургическая резекция является основным методом лечения
• ± адъювантная лучевая терапия и химиотерапия (темозоломид)
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• При выявлении кальцифицированного объемного образования лобной доли предполагайте олигодендроглиому
• Олигодендроглиомы могут имитировать объемные образования коры (т.е. ДНЭО), хотя они обычно встречаются у молодых пациентов
2. Советы по интерпретации изображений:
• Олигодендроглиомы grade II не могут быть надежно отдифференцированы от grade III (АО) при рутинной визуализации
• Олигодендроглиомы являются наиболее распространенными внутричерепными опухолями, для которых характерна кальцификация
• Появление нового участка контрастирования в ранее не накапливающей контраст олигодендроглиоме предполагает прогрессию малигнизации опухоли
ж) Список литературы:
Ogura Ret al: Immunohistochemical profiles of IDH1, MGMT and P53: Practical significance for prognostication of patients with diffuse gliomas. Neuropathology. ePub, 2015
Reuss DEetal: ATRX and IDH1-R132H immunohistochemistry with subsequent copy number analysis and IDH sequencing as a basis for an "integrated" diagnostic approach for adult astrocytoma, oligodendroglioma and glioblastoma. Acta Neuropathol. 129(1): 133—46, 2015
Sahm F et al: Farewell to oligoastrocytoma: in situ molecular genetics favor classification as either oligodendroglioma or astrocytoma. Acta Neuropathol. 128(4):5 51—9, 2014
