Диагностика анапластической олигодендроглиомы по КТ, МРТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Анапластическая олигодендроглиома (АО), олигодендроглиома высокой степени злокачественности
2. Определение:
• Глиома, характеризующаяся высокой целлюлярностью и диффузным инфильтративным ростом
• Олигодендроглиома с фокальными или диффузными гистологическими признаками злокачественности
б) Визуализация:
1. Общие характеристики анапластической олигодендроглиомы:
• Лучший диагностический критерий:
о Кальцифицированное объемное образование лобной доли с вовлечением коры и субкортикального белого вещества (БВ)
• Локализация:
о Супратенториальное новообразование в пределах большого полушария головного мозга с вовлечением коры и субкортикального БВ
о Лобная доля является наиболее частой локализацией, вторая по частоте - височная доля
о Может поражаться теменная или затылочная долей
о Часто приводит к «растяжению» вышележащей коры
• Морфология:
о Диффузно инфильтрирующее окружающие структуры объемное образование
о Внешне может выглядеть отграниченным от окружающих структур, однако всегда характеризуются их инфильтрацией
о Опухолевые клетки практически всегда обнаруживаются за пределами области изменения сигнальных характеристик
(а) На рисунке аксиального среза в структуре коры и субкортикального белого вещества лобной доли изображено объемное образование с участками некроза и кровоизлияний. Обратите внимание на масс-эффект и инфильтрацию окружающих структур в области краев опухоли, что характерно для анапластической олигодендроглиомы III степени злокачественности по классификации ВОЗ (grade III). Такие злокачественные глиомы имеют неблагоприятный прогноз.
(б) КТ, аксиальный срез: у мужчины 43 лет с судорожным синдромом определяется кальцифицированное кистозно-солидное образование лобной доли. Кроме того, имеют место внутренняя обструктивная гидроцефалия и трансэпендимальная миграция ликвора (интерстициальный отек) .
2. КТ при анапластической олигодендроглиоме:
• Бесконтрастная КТ:
о Объемное образование смешанной КТ-плотности (гиподенс-ное/изоденсное)
о Большинство характеризуются кальцификацией узлового или многоочагового характера:
- Возможна визуализация гирального характера Са++
о Часто наблюдается кистозная дегенерация
о Возможна визуализация геморрагического или некротического компонентов
о Образование может вызывать «растяжение», ремоделирование или эрозию костей свода черепа
3. МРТ при анапластической олигодендроглиоме:
• Т1-ВИ:
о Неоднородно гипоинтенсивное инфильтрирующее окружающие структуры объемное образование
о Может выглядеть отграниченным от окружающих структур
о Возможна визуализация продуктов распада крови, отека, некроза
о Возможна визуализация «растяжения» коры
• Т2-ВИ:
о Неоднородно гиперинтенсивное: инфильтрирующее окружающие структуры объемное образование
- Неоднородность структуры обусловлена Са++, кистозными изменениями, продуктами распада крови
о Обычно обусловливает «растяжение» вышележащей коры
о Возможна визуализация геморрагического, некротического компонентов
• FLAIR:
о Неоднородно гиперинтенсивное инфильтрирующее окружающие структуры объемное образование
о Обычно обусловливает «растяжение» вышележащей коры
• Т2* GRE:
о Са ++ и/или геморрагический компонент визуализируются как участки «выцветания» изображения
• ДВИ:
о Характерно отсутствие ограничения диффузии
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Вариабельное контрастирование
о Новые участки контрастирования предполагают прогрессию малигнизации
о 50% всех олигодендроглиом характеризуются накоплением контраста
о Контрастирование более характерно для АО, чем для олигодендроглиом низкой степени злокачественности
• МРТ-слектроскопия:
о ↑ холин/креатин, ↓ пика NAA
о Может наблюдаться пик липиды/лактат на 1.33 ppm
• МР-перфузия:
о Часто отмечается высокий относительный объем кровотока головного мозга (rCBV)
о Полезен в дифференциальной диагностике grade II и grade III о Может быть полезна в выборе точки для биопсии
4. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ:
о Гиперметаболизм глюкозы, степень накопления ФДГ аналогична или превышает таковую в сером веществе
о Глиомы высокой степени злокачественности характеризуются степенью поглощения ФДГ аналогичной или превышающей таковую в сером веществе
о Соотношения опухоль/БВ > 1,5 и опухоль/СВ > 0,6 свидетельствуют о высокой степени злокачественности
о При исследованиях с 11C-метионином отмечаются выраженные различия его поглощения между олигодендроглиомами и АО
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ для визуализации распространенности опухоли; КТ для визуализации Са++
• Совет по протоколу исследования:
о МРТ с контрастированием, GRE ± МР-спектроскопия и МР-перфузия
(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у пациента, которому проводилось хирургическое лечение, лучевая терапия и терапия темозоломидом по поводу анапластической олигодендроглиомы в левой лобной доле определяются ранее не выявляемые участки накопления контрастного средства. Появление участков контрастирования в ранее неконтрастирующимся объемном образовании очень характерно для прогрессирования заболевания.
(б) МР-перфузия, метод динамической восприимчивости контраста (DSC), цветная карта rCBV, аксиальный срез: определяется повышение относительного объема мозгового кровотока в новых участках контрастирования, что говорит о прогрессировании опухоли.
1. Олигодендроглиома:
• Кальцифицированное объемное образование, распространяющееся на серое и белое вещество
• Может казаться более отграниченной от окружающих структур
• Может быть неотличима от АО без биопсии
• МР-спектроскопия и МР-перфузия могут быть полезны в предоперационной диагностике
2. Анапластическая астроцитома (АА):
• Объемное образование, характеризующееся инфильтративным ростом, распространяющееся преимущественно на белое вещество
• Часто не контрастируется, Са++ наблюдается редко
• Может быть неотличима от АО
3. Глиобластома (МГБ):
• 95% имеют некротическое ядро, контрастирующийся ободок
• Распространенная перифокальная область повышения сигнала на T2-BИ/FLAIR
• Часто наблюдается геморрагический компонент
4. Церебрит:
• Гиперинтенсивный на Т2-ВИ сигнал и фрагментарный характер контрастирования
• Типично ограничение диффузии
• Может иметь псевдотуморозный внешний вид
• Часто острое начало
5. Ишемический инсульт:
• Характерно соответствие бассейнам кровоснабжения (СМА, ПМА, ЗМА)
• Ограничение диффузии в острой/подострой стадии
• Вовлечение как серого, так и белого вещества, часто клиновидная форма
• Контрастирование коры гириформного характера в подострой стадии
6. Герпетический энцефалит:
• Ограничивается поражением лимбической системы, височных долей
• Часто наблюдаются продукты распада крови и контрастирование
• Типично острое начало
7. Менингиома:
• Накапливающие контраст внемозговое объемное образование, широким основанием связанное с твердой мозговой оболочкой
• Часто кальцифицируется, наблюдается дуральный «хвост»
• Характерны гиперостоз и Са++
• Пациенты более старшего возраста
(а) МР-спектроскопия: у того же пациента определяется типичный спектр злокачественной опухоли с заметным повышением пика холина и снижением пика NAA. МР-перфузия и МР-спектроскопия могут быть полезны в предоперационной диагностике, а также оценке состояния пациентов с глиальными новообразованиями после курса лечения.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется гетерогенный характер накопления контрастного агента объемным образованием правой лобной доли. При хирургической резекции была обнаружена олигодендроглиома grade III. Олигодендроглиомы характеризуются более благоприятным прогнозом, чем «чистые» астроцитомы той же степени злокачественности.
г) Патология:
1. Общие характеристики анапластической олигодендроглиомы:
• Этиология:
о Может возникать de novo или при прогрессии малигнизации ранее существовавшей олигодендроглиомы grade II
о Возникает при малигнизации зрелых олигодендроцитов или незрелых глиальных клеток-предшественников
• Генетика:
о Потеря гетерозиготности на 1р и 19q (30-40%)
о Среднее число аберрантных хромосом в клетках олигодендроглиом grade III выше, в клетках олигодендроглиом grade II
• Ассоциированные аномалии:
о Часто встречается олигоастроцитома (смешанная опухоль с двумя различными типами опухолевых клеток)
- Недавно было предложено исключить термин «олигоастроцитома» и стратифицировать такую опухоль на основе IDH1-статуса
- Grade II (олигоастроцитома)
- Grade III (анапластическая олигоастроцитома)
- Более низкая выживаемость по сравнению с «чистой» олигодендроглиомой
2. Стадирование и классификация анапластической олигодендроглиомы:
• III степень злокачественности по классификации ВОЗ (grade III)
• Редко может быть мультифокальной или мультицентрической
• Редко олигодендроглиальный глиоматоз головного мозга
3. Макроскопические и хирургические особенности анапластической олигодендроглиомы:
• Хорошо отграниченное от окружающих структур, серовато-розовый цвета, мягкое, неинкапсулированное объемное образование
• Локализуется в коре головного мозга и субкортикальном БВ
• Ca++ наблюдается чрезвычайно часто
• Часто наблюдаются кистозная дегенерация, геморрагический компонент
• Может присутствовать некротический компонент
• Редко наблюдается инфильтрация вышележащих лептоменинкс
4. Микроскопия:
• Округлые гомогенные ядра и светлая цитоплазма:
о Перинуклеарное гало, паттерны «яичницы» и «медовых сот», обусловленные артефактами фиксации
• Микрокальцификаты, слизистая/кистозная дегенерация
• Густая сеть ветвящихся капилляров:
о По типу «проволочной сетки»
• Повышенная целлюлярность, выраженная атипия
• Высокая митотическая активность
• Микроваскулярная пролиферация и некроз
(а) MPT, Т1-ВИ, сагиттальный срез: определяется объемное образование (анапластическая олигодендроглиома) гетерогенной структуры с зонами гиперинтенсивного сигнала, представляющими собой продукты распада крови и обызвествления.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у другого пациента с анапластической олигодендроглиомой отмечается гетерогенный характер накопления контрастного агента. Примерно 50% всех олигодендроглиом характеризуются накоплением контраста. Контрастирование опухоли не позволяет достоверно отличить олигодендроглиомы grade II и grade III.
д) Клиническая картина анапластической олигодендроглиомы:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Наиболее часто: головная боль, судорожный синдром
о Очаговый неврологический дефицит
о Продолжительность симптомов короче, чем при олигодендроглиоме grade II
2. Демография:
• Возраст:
о Пик заболеваемости: с 4-й по 6-ю декады
о Встречается во всех возрастных группах; средний возраст- 49 лет
о Более высокий средний возраст, чем у пациентов с олигодендроглиомами grade II
• Гендерные:
о Легкое преобладание встречаемости у мужчин
• Эпидемиологии:
о 20-50% олигодендроглиом являются анапластическими
о Олигодендроглиомы составляют 5-25% от всех глиом
3. Течение и прогноз:
• Неблагоприятный прогноз, выживаемость варьирует от месяцев до нескольких лет
• Средняя продолжительность жизни: четыре года
• Пятилетняя выживаемость: 40-45%; десятилетняя выживаемость: 15%
• Часто имеют место локальные рецидивы опухоли
• Метастазирование через СМЖ встречается редко
• Системное метастазирование возникает редко
• Лептоменингиальный олигодендроглиоматоз, метастазы спинного мозга наблюдаются крайне редко
• Положительные прогностические факторы:
о Возраст: < 50 лет:
о Общее состояние по шкале Карновского (ОСК): 90-100
о Опухоли < 4 см
о Полная резекция опухоли
• Делеции гена-онкосупрессора CDKN2A связаны с более низкой выживаемостью
• Потеря гетерозиготности на Три 19q связана с более высокой выживаемостью
• Олигодендроглиомы имеют более благоприятный прогноз, чем астроцитомы той же степени злокачественности
1. Обратите внимание:
• Многие глиомы могут имитировать АО
• Наличие Са++, эффект «растяжения» коры могут помочь отличить АО от других глиом
2. Советы по интерпретации изображений:
• Рутинная МРТ не позволяет достоверно отличить АО от олигодендроглиом grade II
• Опухолевые клетки практически всегда обнаруживаются за пределами области изменения сигнальных характеристик
• Появление нового участка контрастирования в ранее не накапливающей контраст олигодендроглиоме предполагает прогрессию малигнизации опухоли
е) Список литературы:
Ahluwalia MS et al: Efficacy and patient-reported outcomes with dose-intense temozolomide in patients with newly diagnosed pure and mixed anaplastic oligodendroglioma: a phase II multicenter study. J Neurooncol. 122(1): 111-9, 2015
Kobayashi К et al: Prognostic value of volume-based measurements on (11) C-methionine PET in glioma patients. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 42(7):1071—80, 2015
Speirs CK et al: Impact of 1 p/19q codeletion and histology on outcomes of anaplastic gliomas treated with radiation therapy and temozolomide. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 91 (2):268-76, 2015
Fudaba H et al: Comparison of multiple parameters obtained on 3T pulsed arterial spin-labeling, diffusion tensor imaging, and MRS and the Ki-67 labeling index in evaluating glioma grading. AJNR Am J Neuroradiol. 35(11):2091 —8, 2014
Chawla S et al: Differentiation between oligodendroglioma genotypes using dynamic susceptibility contrast perfusion-weighted imaging and proton MR spectroscopy. AJNR Am J Neuroradiol. 34(8):1542-9, 2013
Louis DN et al: WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System: Anaplastic Oligodendroglioma. Lyon, France: IARC Press. 60-2, 2007
