Введение в лучевую диагностику носа и придаточных пазух: лучевая анатомия, методы исследования
а) Нос и околоносовые пазухи: общая характеристика. Патологические изменения носа, полости носа (ПН) и околоносовых пазух (ОП) чаще всего выявляются врачами-клиницистами; ежегодно с этими заболеваниями, на которые приходится около 25 млн визитов к врачу, связаны затраты в 2 млрд долларов США. Методы визуализации необходимы при неэффективности первоочередной терапии у пациентов с воспалительными, инвазивными заболеваниями, при подозрении на новообразование или предоперационном планировании.
Вследствие сложности структуры костей, наличия промежуточных пространств, содержащих газ, КТ является наиболее распространенным методом для оценки носа и околоносовых пазух. КТ позволяет оценить распространенность заболевания, также полезна для планирования операции и контроля во время операции. МРТ может использоваться дополнительно для оценки инфекционных или воспалительных заболеваний на поздней стадии, а также для диагностики новообразований. Как и во всех областях головы и шеи для интерпретации лучевых исследований этой зоны крайне важны клинические данные.
ПН расположена центрально и окружена ОП. Важно представлять пути оттока из ОП, поскольку от локализации обструкции зависит картина заболевания. Тем не менее, это может быть сложно из-за большого количества анатомических вариантов. Чаще всего встречаются инфекционные/воспалительные заболевания. Доброкачественные и злокачественные новообразования относительно редки, они обычно проявляют себя на поздних стадиях и воздействуют на жизненно важные структуры (глазницы, основание черепа, черепно-мозговые нервы). Эти опухоли сложно удалить радикально; они связаны с большим числом осложнений после операции. Картирование опухоли до операции в таких случаях лучше всего проводить на основе данных мультипланарной МРТ.
б) Подходы к визуализации и показания. КТ-предпочтительный метод для оценки воспалительных заболеваний, выявления утолщения слизистой, снижения пневматизации, уровней жидкости и газа, и мягкотканных образований. КТ позволяет легко оценить изменения костей: ремоделирование, неровный контур, гиперостоз, эрозии; чувствительна к Са++ или костной ткани в патологических очагах: остеомах, хронических грибковых поражениях, фиброзно-костных очагах, хондросаркоме, инвертированной папилломе. Корональные томограммы лучше всего позволяют оценить анатомию остиомеатального комплекса (ОМК).
КТ с контрастным усилением обычно резервируется для осложненных случаев, при подозрении на абсцесс мягких тканей, новообразование, сосудистые осложнения (тромбоз кавернозного синуса).
МРТ показана для оценки комплексной воспалительной болезни и новообразований. Это оптимальный метод для оценки распространенности заболевания или инвазии за пределы полостей ОП, для оценки периневрального распространения опухоли и дифференциальной диагностики опухоли и постобструктивных скоплений секрета.
в) Протоколы. Раньше корональные томограммы с толщиной среза <3 мм перпендикулярно небу получали в положении пациента лежа на животе. Мультидетекторная КТ позволяет генерировать корональные реформатированные изображения из набора тонких аксиальных срезов, полученных в положении лежа на спине. Это позволяет получить изображения менее искаженные артефактами от движения и избежать артефактов от зубной амальгамы. Аксиальные изображения используются также в системах контроля, устраняющих дополнительное облучение, при планировании лечения до операции. Сагиттальные реформатированные изображения полезны для визуализации лобного кармана (ЛК) и клиновидно-решетчатой области.
МР-протоколы чаще всего включают аксиальные и корональные Т1, STIR, Т1 С+, обычно с подавлением сигнала от жировой ткани.
На рисунке в сагиттальной плоскости показана анатомия костей латеральной стенки полости носа. Верхняя носовая раковина и часть средней и нижней раковин удалены. Верхний, средний и нижний носовые ходы дренируются книзу по соответствующим раковинам. Ипсилатеральная лобная пазуха, передние ячейки решетчатой пазухи, верхнечелюстная пазуха в конечном счете открываются в средний носовой ход. Носослезный проток открывается в нижний носовой ход. Устье сфеноидальной пазухи располагается вдоль переднего края пазухи и открывается в сфено-этмоидальный карман.
На рисунке (в корональной плоскости, с увеличением) правой синоназальной области показаны важные структуры, окружающие остиомеатальный комплекс. Вертикально расположенный крючковидный отросток граничит снаружи с воронкой этмоидальной пазухи, сверху с полулунной расщелиной, изнутри со средним носовым ходом. Решетчатая булла, доминирующая передняя ячейка решетчатого лабиринта, расположена над крючковидным отростком. Средний носовой ход открывается ниже средней носовой раковины.
На рисунке в сагиттальной плоскости показаны пути оттока от лобной пазухи. Лобная пазуха сужается книзу по направлению к устью. Секрет проходит через устье в лобный карман (ЛК). ЛК не является истинным протоком, поскольку его стенки сформированы окружающими структурами. На рисунке ЛК ограничен спереди бугорковыми ячейками носа и сзади решетчатой буллой. Пути оттока из ЛК могут варьировать в зависимости от локализации крючковидного отростка.
На рисунке (в корональной плоскости) показаны важные анатомические структуры, окружающие клиновидные пазухи. Кавернозная часть внутренних сонных артерий располагается снаружи и сзади от синусов. В вершине глазницы можно рассмотреть зрительный нерв, проходящий в зрительном канале. Верхнечелюстная ветвь ЧH V в округлом отверстии и Видиев нерв располагаются снаружи и снизу от пазухи (соответственно). Многие черепно-мозговые нервы, в т.ч. ЧН III, IV и VI, а также глазничная ветвь ЧН V, проходят через верхнюю глазничную щель (смотрите вставку) в глазницу.
г) Лучевая анатомия. Синоназальная область, представленная ПН и окружающими ОП, связана с соседними анатомическими структурами: орбитами, полостью рта, крылонебной ямкой, передним и центральным отделами основания черепа.
Синоназальные полости являются пневматизированными пространствами верхней челюсти, лобной, клиновидной и решетчатой кости. Лобные пазухи граничат с передним краем передней черепной ямки. Решетчатая пластинка (РП) и решетчатая ямка формируют крышу ПН и пазухи решетчатой кости соответственно. Твердое небо отделяет ПН от полости рта. Через хоаны ПН сзади сообщается с носоглоткой. Орбита отделена от пазухи решетчатой кости тонкой глазничной пластинкой, и нижней стенкой-от верхнечелюстной пазухи. Сзади от верхнечелюстных пазух находятся крылонебные ямки, сообщающиеся сверху с вершинами орбит, снаружи с жевательным пространством, и сзади с центральным отделом основания черепа.
ПН расположена центрально и разделяется по средней линии носовой перегородкой. Задняя костная часть перегородки сформирована перпендикулярной пластинкой решетчатой кости сверху и сошником снизу. Передняя часть перегородки хрящевая. Костная верхняя, средняя и нижняя носовая раковина выбухает в ПН и разделяет ПН на нижний, средний и верхний носовой ход. Средняя носовая раковина вертикальными пластинками прикрепляется сверху к РП, сзади и снаружи при помощи базальной пластинки к глазничной пластинке.
Лобные пазухи разделены по средней линии межсинусной перегородкой. Снизу и изнутри лобные пазухи сужаются по направлению к устью, открывающемся в лобном кармане (ЛК). ЛК сформирован стенками соседних структур, лучше всего различимых на сагиттальных реформациях. Дренажную функцию Л К определяет положение крючковидного отростка. Чаще всего крючковидный отросток располагается снаружи на глазничной пластинке и обусловливает отток содержимого в средний носовой ход (СНХ). Реже крючковидный отросток находится в передних отдела основания черепа или среднем носовом ходе.
Парные группы из 13-18 воздухоносных ячеек формируют пазуху решетчатой кости. Передняя группа ячеек отделена от задней базальной пластинкой. Передние ячейки дренируются в передний карман полулунной расщелины и в средний носовой ход через решетчатую буллу. Задние ячейки дренируются в верхний носовой ход и сфеноэтмоидальный карман (СЭК).
Верхнечелюстные пазухи располагаются снаружи от ПН и под глазницами. Каждая пазуха дренируется через устье в воронку, затем через полулунную расщелину в СНХ.
Сфеноидальные пазухи являются асимметричными ячейками, содержащими газ, расположенными в теле клиновидной кости. Важные соседние структуры: верхнечелюстная ветвь ЧМН V в круглом отверстии снаружи, видиев нерв и артерия в видиевом канале снизу, глазные нервы и турецкое седло сверху, кавернозные синусы снаружи. Сфеноидальные пазухи дренируются через выводной проток в СЭК.
ОМК — крайне важная область пересечения дренажных путей придаточных пазух, где чаще всего возникают воспалительные заболевания (передние ячейки решетчатой кости, верхнечелюстные и лобные пазухи). К важным составляющим ОМК относятся воронка решетчатой кости, крючковидный отросток, полулунная расщелина, решетчатая булла и СНХ.
(Слева) При корональной КТ в коаном окне визуализируются парные лобные пазухи, разделенные межсинусной перегородкой. Различимы большинство передних ячеек решетчатого типа, бугорковые ячейки носа. Обратите внимание на слезный мешок, заполненный газом, слева.
(Справа) При корональной КТ в костном окне визуализируется внутренняя и наружная ламели решетчатой пластинки, формирующей крышу полости носа. Решетчатые ямки образуют верхнюю стенку решетчатой пазухи. Обратите внимание на открытые лобные карманы, идущие к средним носовым ходам.
(Слева) При сагиттальной КТ (реконарукция) визуализируются пути оттока из лобной пазухи. Пазуха открывается книзу в лобный карман. Лобная ячейка расположена спереди от кармана, решетчатая булла сзади. Обратите внимание на среднюю и нижнюю носовую раковину.
(Справа) При аксиальной МРТ Т1 визуализируются парные верхнечелюстные пазухи снаружи от полости носа. Обратите внимание на нижние носовые раковины, срединную носовую перегородку, и заполненные газом носослезные протоки над нижними носовыми ходами.
(Слева) При сагиттальной КТ (реконарукция) визуализируется носослезный проток, открывающийся в нижний носовой ход. Обратите внимание на крылонебную ямку за верхнечелюстной пазухой.
(Справа) При корональной КТ в костном окне на уровне остиомеатального комплекса визуализируются крючковидные отростки, решетчатые буллы и средние носовые раковины. Они пневматизированы, как и нижняя носовая раковина справа. Средний носовой ход лежит между крючковидным отростком и средней носовой раковиной. Устье левой верхнечелюстной пазухи заблокировано ретенционной кистой.
(Слева) При сагиттальной КТ (реконструкция) визуализируются передние и задние ячейки решетчатого лабиринта и сфеноидальная пазуха. Визуализируется также наружное место прикрепления средней носовой раковины (базальная пластинка). Обратите внимание на полулунную расщелину. Небо находится снизу.
(Справа) При КТ в коаном окне визуализируется тонкая глазничная пластинка, отделяющая воздухоносные ячейки решетчатого лабиринта от глазниц. Сфеноидальные пазухи разделены межсинусной перегородкой. Внутренние сонные артерии близко прилежат к пазухам.
(Слева) При сагиттальной КТ (реконарукция) визуализируется сфено-этмоидальный карман, отграниченный спереди самыми задними ячейками решетчатой кости и сфеноидальной пазухой сзади. В сфеноидальной пазухе визуализируется ретенционная киста.
(Справа) При корональной КТ в костном окне визуализируется клиновидно-небное отверстие, соединяющее полость носа с крылонебной ямкой (КНЯ). Нижняя глазничная щель распространяемся от КНЯ до вершины глазницы. Обратите внимание на площадку клиновидной кости над сфеноидальными пазухами.
(Слева) При сагиттальной КТ (реконарукция) визуализируется устье сфеноидальной пазухи в ее передней стенке. Также визуализируется бугорковая ячейка носа и базальная пластинка.
(Справа) При корональной КТ в костном окне визуализируются важные структуры, окружающие сфеноидальные пазухи. Обратите внимание на видиевы каналы, проходящие параллельно дну сфеноидальных пазух, и круглое отверстие снаружи. Зрительные нервы лежат изнутри от передних клиновидных отростков, кавернозные синусы расположены снаружи. Пневматизация клиновидного отростка - анатомический вариант.
д) Подходы к визуализации носа и околоносовых пазух. Врожденные заболевания подразделяются на проявляющиеся обструкцией носа, и объемные образования. Стеноз грушевидного отверстия или атрезия хоан, например, вызывая обструкцию носа в отсутствие объемного образования. Лобно-носовое цефалоцеле, дермоидные кисты, экстраназальные глиомы проявляются как экстраназальные объемные образования. МРТ может быть очень полезна для оценки связей с внутричерепным пространством.
Риносинусит (PC) самая частая патология носа и околоносовых пазух. Острый PC обычно выявляется клинически и лучевые исследования могут не потребоваться. Зная анатомию путей оттока из ОП, возможный вариант воспалительного заболевания можно предположить, исходя из области обструкции. Например, обструкция СНХ может становиться причиной заболевания ипсилатеральной лобной пазухи, передних ячеек решетчатой кости и верхнечелюстной пазухи. Обструкция СЭК может приводить к заболеванию задних ипсилатеральных ячеек решетчатой кости и сфеноидальной пазухи. Существует несколько форм фунгальной болезни ОП, которая, впрочем, встречается нечасто.
У пациентов с иммунодефицитом может возникнуть мицетома и аллергический грибковый синусит, инвазивный грибковый синусит (ИГС) возникает у пациентов с иммунодефицитом или плохо контролируемым диабетом. Важно отметить, что ИГС может выглядеть опухолеподобным или проявляться как легкая инфильтрация жировой ткани возле ОП при лучевых исследованиях. Гра-нулематоз обычно поражает носовую перегородку и носовые ходы.
Хорошо отграниченные опухоли, вызывающие ремоделирование костей, вероятнее всего являются доброкачественными, в то время как инфильтративные образования с деструкцией костей более вероятно злокачественные. Место происхождения может быть также фактором, позволяющим предположить гистологию. Например, остеомы чаще всего возникают в лобных и решетчатых пазухах, ювенильные ангиофибромы (ЮАФ) в задних отделах ПН в клиновидно-небном отверстии, инвертированные папилломы часто возникают вдоль боковой стенки носа, эстезионейробластома (ЭНБ) обычно возникает возле РП.
Плоскоклеточный рак - наиболее распространенная злокачественная опухоль ОП, чаще возникающая в верхнечелюстной пазухе. Лучевые признаки аденокарцином неспецифичны, тем не менее, они чаще встречаются в решетчатой кости. К злокачественным новообразованиям с преимущественным поражением ПН относятся следующие три: ЭНБ, лимфома и меланома.
е) Клинические особенности. Важно отметить, что изменения на КТ могут плохо сочетаться с симптомами PC. Диагноз PC в конечном счете устанавливается по клиническим данным. Патологические изменения ПН могут оцениваться при эндоскопии, но поражения ОП сложно определить эндоскопически, для их оценки важны лучевые методы исследования.
Проявления заболевания ОП часто неспецифичны: обструкция носа, отделяемое, боль в лице и голове. Другие симптомы, например, кровотечение, могут указывать на сосудистые поражения (ЮАФ или ЭНБ). Боль может быть обусловлена мукоцеле или новообразованиями, в то время как парестезии могут быть связаны со злокачественными опухолями, такими как аденокистозный рак.
ж) Список использованной литературы:
1. Amine МА et al: Anatomy and complications: safe sinus. Otolaryngol Clin North Am. 48(5):739-48, 2015
2. Charles Burke M et al: A practical approach to the imaging interpretation of sphenoid sinus pathology. Curr Probi Diagn Radiol. 44(4)360-70, 2015
3. Vaid S et al: An imaging checklist for pre-FESS CT: framing a surgically relevant report. Clin Radiol. 66(5):459-70, 2011
4. Hoang JK et al: Multiplanar sinus CT: a systematic approach to imaging before functional endoscopic sinus surgery. AJR Am J Roentgenol. 194(6):W527-36, 2010
