Диагностика нервно-кожного меланоза на МРТ, КТ головного мозга
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Нервно-кожный меланоз (НКМ)
2. Определение:
• Врожденный факоматоз, характеризуется гигантскими и/или множественными пигментными невусами (ГМПН) кожи в сочетании с меланотическими поражениями ЦНС:
о Паринхиматозное поражение ЦНС:
- Меланоз или меланоцитоз: локальные скопления доброкачественных меланоцитов
- Злокачественная меланома или меланоматоз (ММ)
о Лептоменигиальное (ЛМ) поражение ЦНС:
- Первичные лептоменингеальные меланоцитарные новообразования (ЛМН):
Могут быть отграничены от окружающих тканей (обычно у взрослых) или иметь диффузный характер (обычно у детей)
Доброкачественные или злокачественные
Лептоменингиальный меланоцитоз (ЛМз): гиперплазия доброкачественных меланоцитов мягкой и паутинной мозговых оболочек (наиболее часто у детей с нервно-кожным меланозом [НКМ])
Лептоменингиальная меланома (ЛМм) или меланоматоз: злокачественная меланома мягкой и паутинной мозговых оболочек
о По данным генетических исследований НКМ является RAS-патией
б) Визуализация:
1. Общие характеристики нервно-кожного меланоза:
• Лучший диагностический критерий:
о ГВМН + очаги гиперинтенсивного сигнала на Т1-ВИ в области миндалин, мозжечка или коры больших полушарий головного мозга
о ГВМН + диффузное контрастирование мягкой и твердой мозговых оболочек
• Локализация:
о Паренхиматозный меланоз: миндалина, мозжечок, основание моста, таламус, основание лобных долей
о ЛМз или ЛМм: диффузное поражение лептоменинкс; редко имеет локализованный характер
о ММ: наиболее часто вовлекается височная доля
• Размеры:
о Паренхиматозный меланоз: < 1 см
о ММ: обычно несколько сантиметров
• Морфология:
о Паренхиматозный меланоз: круглые или овальные очаги поражения иногда имеют криволинейную форму при локализации в коре
о ЛМз/ЛМм: линейная или узловая (объемный характер) форма о ММ: крупное округлое объемное образование
• Симптоматическое течение наблюдается в 64% случаев, у пациентов с НКМ (ММ, ЛМм ± ЛМз) развивается гидроцефалия:
о Открытая форма > закрытая форма
• Возможно выявление арахноидальных кист в качестве случайных находок
• Вовлечение спинного мозга (контрастирование мягкой и паутинной мозговых оболочек, интра- и экстрамедуллярная киста, свищ, арахноидит): 20%
• Характеристики сигнала при МРТ обусловлены наличием стабильных свободных радикалов в молекуле меланина
2. КТ при нервно-кожном меланозе:
• Бесконтрастная КТ:
о Паренхиматозный меланоз: отсутствие изменений или повышение КТ-плотности
о ММ: гиперденсное объемное образование с отеком, масс-эффектом; часто имеются некроз/кровоизлияние
• КТ с контрастированием:
о Паренхиматозный меланоз: контрастирование отсутствует
о ЛМз: отсутствие контрастирования лептоменинкс или его диффузный характер
о ЛМм: диффузное контрастирование лептоменинкс о ММ: высокоинтенсивное накопление контрастного вещества, часто гетерогенный его характер
(а) МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез: у четырехлетнего ребенка с нервно-кожным меланозом (НКМ) на поверхности правого полушария мозжечка визуализируются два небольших отложения меланина, гиперинтенсивного на Т1-ВИ.
(б) МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез: в двух участках коры головного мозга визуализируются очаги естественного гиперинтенсивного сигнала, представляющие собой меланоз коры больших полушарий головного мозга при НКМ. Такие очаги стабильны в краткосрочной перспективе и не претерпевают значительных изменений после введения парамагнитного контрастного вещества.
3. МРТ при нервно-кожном меланозе:
• Т1-ВИ:
о Паренхиматозный меланоз: гиперинтенсивный сигнал
о ЛМз/ЛМм: борозды/цистерны без изменений, сигнал изо- или гиперинтенсивный
о ММ: неоднородная интенсивность сигнала; сигнал часто гиперинтенсивный
• Т2-ВИ:
о Паренхиматозный меланоз: неоднородная интенсивность сигнала, сигнал часто гипоинтенсивный; отек и масс-эффект отсутствует
о ЛМз/ЛМм: борозды/цистерны без изменений, сигнал изо- или гипоинтенсивный
о ММ: неоднородная интенсивность сигнала в сочетании с отеком, масс-эффектом; часто наблюдается некроз, кровоизлияние
• FLAIR:
о ЛМм/ЛМз: вариабельная степень повышения интенсивности сигнала от мягкой и паутинной мозговых оболочек
• Т2* GRE:
о Участки «выцветания» изображения, соответствующие кровоизлияниям и отложениям меланина
• Постконтрастное Т1-ВИ:
о Паренхиматозный меланоз: контрастирование отсутствует
о ЛМз: отсутствие контрастирования лептоменинкс или его диффузный характер
о ЛМм: диффузное контрастирование лептоменинкс
о ММ: высокоинтенсивное накопление контрастного вещества, часто гетерогенный его характер
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ головного и спинного мозга с контрастированием
• Советы по протоколу исследования:
о Скрининговая МРТ новорожденных с ГМПН без клинических проявлений
(а) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, аксиальный срез: у шестилетнего ребенка наблюдается диффузный нервно-кожный меланоз. Пиальный меланоз распространяется практически на всю поверхность мозга и характеризуется интенсивным и гомогенным контрастированием. Наблюдаются признаки среднетяжелой вентрикуломегалии.
(б) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: у того же пациента определяются интактнность сильвиева водопровода, а также увеличение базиллярных цистерн. Поэтому в данном случае гидроцефалия имеет наружный обструктивный генез. Кроме того, определяются признаки диффузного аномального контрастирования мягкой и паутинной мозговых оболочек.
(а) МРТ, Т1 -ВИ, аксиальный срез: в области задней части правой височной доли и затылочной доли определяется выраженный масс-эффект со сглаживанием борозд. Отмечается грыжевое выпячивание крючка мозга В. Наблюдается лишь минимальное повышение сигнала. В ходе хирургической операции был выявлен выраженный меланоз с внедрением в мозговую ткань через периваскулярные пространства.
(б) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, аксиальный срез: у того же пациента наблюдается интенсивное контрастирование поверхностного объемного образования, заполняющего прилежащие борозды и распространяющегося глубже в подлежащую паренхиму мозга.
1. Объемное образование, гиперинтенсивное на Т1-ВИ:
• Липома: артефакт химического сдвига, внемозговая локализация (в субарахноидальном пространстве)
• Дермоидная киста: артефакт химического сдвига, внемозговая локализация, резко отграничена от окружающих тканей, оказывает масс-эффект на окружающие структуры
• Острое/подострое кровоизлияние: выраженный гипоинтенсивный сигнал на Т2-ВИ, масс-эффект/отек, неврологический дефицит
• Геморрагические, немеланотические новообразования: участки выраженного гиперинтенсивного на Т2-ВИ сигнала, масс-эффект/отек
2. Диффузное контрастирование мягкой и паутинной мозговых оболочек:
• Канцероматозный менингит/метастазирование через СМЖ: первичная злокачественная опухоль в анамнезе, линейный/узловой характер контрастирования лептоменинкс
• Инфекционный менингит (бактериальный, ТБ, кокцидиомикоз): базальные цистерны, линейный характер контрастирования, признаки/симптомы менингита; положительные результаты бактериологического исследования СМЖ
• Неинфекционное воспаление (саркоидоз, гранулематоз Вегенера): линейный/узловой характер контрастирования
г) Патология нервно-кожного меланоза:
1. Общие характеристики:
• Генетика
о НКМ обусловлен постзиготными соматическими мутациями в кодоне 61 гена NRAS:
- Как диффузные, так и ограниченные ЛМН
- Мутации гена BRAF могут играть роль в патогенезе НКМ у некоторых пациентов
• Ассоциированные аномалии:
о Сочетание с гипоплазией мозжечка (< 10%):
- Аномальные менингеальные клетки связаны с мальформациями заднего мозга
- Меланоз мозжечка всегда сочетается с гипоплазией мозжечка
- Возможно выявление аномалии Денди-Уокера
• Эмбриология:
о Премордиальные нервные клетки, происходящие из нервного гребня, мигрируют и дифференцируются в меланоциты в мягкой мозговой оболочке и базальном слое эпидермиса
о Меланоциты появляются в эпидермисе на 8-10-й неделе гестации
о Меланоциты появляются в мягкой мозговой оболочке на 23-й неделе гестации
• Анатомия:
о Меланоциты в норме присутствуют в мягкой мозговой оболочке конвекситальных поверхностей, основания мозга, вентральной части ствола мозга, верхних отделов и крестцового отдела спинного мозга
о Меланоциты в норме окружают кровеносные сосуды, но не распространяются в пространства Вирхова-Робина (ВР)
2. Стадирование и классификация нервно-кожного меланоза:
• Диагностические критерии:
о Гигантские или множественные (≥ 3) кожные меланоцитарные невусы:
- Дети: максимальный диаметр тела - 6 см, головки - 9 см
- Взрослые: максимальный диаметр - 20 см
о Меланома кожи-только у пациентов с доброкачественными менингеальными поражениями
о Меланома мягкой и паутинной мозговых оболочек только у пациентов с доброкачественными поражениями кожи
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Паренхиматозный меланоз: локальная, аномальная пигментация в тканях мозга
• ЛМз/ЛМм: истончение, интенсивная пигментация мягкой мозговой оболочки
• ММ: меланоцитарноеобъемноеобразование± некроз, кровоизлияние
• ГМПН: гигантские или множественный пигментированные волосатые невусы:
о Гигантские невусы встречаются в 66% случаев (при НКМ):
- Пояснично-крестцовая область > затылочная область, область верхней части спины
- Вовлечение кожи головы и шеи происходит в 94% случаев
- Пациенты с невусами размерами > 50 см имеют самый высокий риск развития НКМ
о Множественные невусы встречаются в 34% случаев
д) Клиническая картина нервно-кожного меланоза:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о ↑ внутричерепного давления (судорожный синдром, рвота, головная боль, макрокрания, паралич ЧН VI, летаргия)
о Другие признаки/симптомы:
- Очаговые неврологические симптомы, психические нарушения наблюдается у пациентов редко - у детей старшего возраста/молодых взрослых
• Клинический профиль:
о Новорожденные с ГМПН (паренхиматозный меланоз) без клинических проявлений:
- Паренхиматозный меланоз может вызывать судорожный синдром
о Новорожденные/дети с ГМПН + признаки/симптомы ↑ внутричерепного давления (ЛМм ± ЛМз, ММ):
- Гистологически доброкачественное заболевание (ЛМз) может сопровождаться клинической симптоматикой
• СМЖ (при НКМ с клиническими проявлениями): ↑ белка, ↓ глюкозы, ± доброкачеавенные/злокачеавенные меланоциты
2. Демография:
• Возраст:
о Симптомы НКМ проявляются в возрасте 2-3 лет
• Эпидемиология:
о Нервно-кожный меланоз (НКМ): редко; 100+ зарегистрированных случаев
о ГПНМ: 1:20000 живорожденных:
- НКМ с клиническими проявлениями: < 3% пациентов с ГПНМ
- у 30% пациентов ГПНМ сочетается с паренхиматозным меланозом (бессимптомный НКМ)
3. Течение и прогноз:
• Естественное течение:
о Бессимптомный нервно-кожный меланоз (НКМ): паренхиматозный меланоз часто стабилен:
- Существует несколько сообщений о регрессии и перерождении в ММ
о ГВНМ (изолированный или НКМ): риск злокачественного перерождения (меланома) составляет 5-15% втечение всей жизни
• Прогноз:
о Бессимптомный нервно-кожный меланоз (НКМ): прогноз неизвестен; риск развития симптомов нервно-кожного меланоза (НКМ)
о Нервно-кожный меланоз (НКМ) с клиническими проявлениями: неблагоприятный прогноз; средняя выживаемость составляет 6,5 месяцев после развития симптомов:
- Прогноз одинаково неблагоприятен при гистологически доброкачественных (ЛМз) или злокачественных (ЛМм, ММ) НКМ с клиническими проявлениями
4. Лечение:
• Бессимптомный нервно-кожный меланоз (НКМ): скрининговое MPT-обследование, начиная с возраста 6 месяцев
• Нервно-кожный меланоз (НКМ) с клиническими проявлениями: вентрикулоперитонеальное шунтирование при гидроцефалии (фильтрация ликвора позволяет предотвратить метастазирование в брюшную полость)
о Хирургия, лучевая терапия, системная/интратекальная химиотерапия
- Паллиативные методы лечения; не изменяют прогноз нервно-кожного меланоза (НКМ)
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Отсутствие изменений поданным МРТ не исключает диагноз нервно-кожного меланоза (НКМ)
• Методами визуализации ЛМз невозможно отличить от ЛМа:
о Клинически не значимо, поскольку прогноз при ЛМз и ЛМм с клиническими проявлениями одинаково неблагоприятен
ж) Список литературы:
Araujo С et al: Giant congenital melanocytic nevi and neurocutaneous melanosis. Case Rep Med. 2015:545603, 2015
Kusters-Vandevelde HV et al: Primary melanocytic tumors of the central nervous system: a review with focus on molecular aspects. Brain Pathol. 25(2):209—26, 2015
Bekiesinska-Figatowska M et al: Neurocutaneous melanosis in children with giant congenital melanocytic nevi. Clin Imaging. 38(2):79—84, 2014
van Engen-vanGrunsven ACetal: Update on Molecular Pathology of Cutaneous Melanocytic Lesions: What is New in Diagnosis and Molecular Testing for Treatment? Front Med (Lausanne). 1:39, 2014
Jain P et al: Encephalocraniocutaneous lipomatosis with neurocutaneous melanosis. J Child Neurol. 29(6):846-9, 2013
Kinsler VA et al: Multiple congenital melanocytic nevi and neurocutaneous melanosis are caused by postzygotic mutations in codon 61 of NRAS. J Invest Dermatol. 133(9)2229-36, 2013
Alikhan A et al: Congenital melanocytic nevi: where are we now? Part I. Clinical presentation, epidemiology, pathogenesis, histology, malignant transformation, and neurocutaneous melanosis. J Am Acad Dermatol. 67(4):495, 2012
Ramaswamy V et al: Spectrum of central nervous system abnormalities in neurocutaneous melanocytosis. Dev Med Child Neurol. 54(6):563—8, 2012
Acosta FL Jr et al: Neurocutaneous melanosis presenting with hydrocephalus. Case report and review of the literature. J Neurosurg. 102(1 Suppl):96—100, 2005
