2. Определение:
• Болезнь Лермитта-Дюкло → неврологическое проявление МГАМ:
о Доброкачественное поражение мозжечка неясного характера - неоплазия, порок развития или гамартома
о Ассоциация БЛД и МГАМ возможно является проявлением нового нервно-кожного синдрома
• Синдром множественных гамартом:
о Аутосомно-доминантное, вариабельная экспрессия, как правило мутация в гене PTEN
о Гамартоматозные новообразования кожи (90-100%), слизистых оболочек, ЖКТ, костей, ЦНС, глаз и мочеполового тракта
о Патология связана с увеличением частоты злокачественных новообразований
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Лучший диагностический критерий:
о Значительное утолщение листков мозжечка, имеющих полосатую («тигровую») гириформную конфигурацию
• Локализация:
о Только в мозжечке, обычно односторонний характер
о Часто вовлекается червь мозжечка, редко ствол мозга
• Размеры:
о Размеры варьируют, может быть крупным → масс-эффект, дислокация миндалин, гидроцефалия
• Морфология:
о Инфильтративный характер, но имеет четкую границу
2. КТ при болезни Лермитта-Дюкло (БЛД):
• Бесконтрастная КТ:
о КТ-плотность от нормальной до высокой, полосатая структура - Случайно обнаруживаемые кистозные участки и/или участки кальцификации
о Возможно сдавливание IV желудочка, являющееся причиной обструктивной гидроцефалии
• КТ с контрастированием:
о ±контрастирование очага
(а) МРТ, Т1 -ВИ, аксиальный срез: у женщины 5 7 лет с головными болями в правом полушарии и черве мозжечка определяется умеренно гипоинтенсивное объемное образование.
(б) МРТ, Т2-ВИ:утойже пациентки определяются гиперинтенсивность образования и его полосатая гириформная конфигурация.
3. МРТ при болезни Лермитта-Дюкло (БЛД):
• Т1-ВИ:
о Сигнал от изо- до гипоинтенсивного, полосатая структура
• Т2-ВИ:
о Т интенсивности сигнала с характерной полосатостью структуры (сигнал от изо- до гипоинтенсивного)
о Возможна аномальная гириформная конфигурация
• FLAIR:
о ↑ интенсивности сигнала с характерной полосатостью структуры
о Возможен гипоинтенсивный кистозный компонент
• Т2* GRE:
о Вены между листками мозжечка
• ДВИ:
о ↑ интенсивности сигнала на ДВИ, обычно обусловленное ↑ его интенсивности на Т2-ВИ
- Иногда обусловлено высокой целлюлярностью, Т плотности аксонов
о ИКД от низкого до ↑; ↑ ИКД в области белого вещества, кисты
о Может наблюдаться ↑ фракционной анизотропии (ФА) в белом веществе
• ПВИ:
о Могут наблюдаться области с ↑ rCBV и rCBF
• Постконтрастное Т1-ВИ:
о ± контрастирование (повышение васкуляризации молекулярного слоя и лептоменинкс, преимущественно венозного характера)
• МР-спектроскопия:
о ↓ пиков NAA, ↓ холина, ↓ миоинозитола
о Вариабельность пика лактата (может наблюдаться выраженный пик)
4. Радионуклидная диагностика. ПЭТ:
о ↑ захвата ФДГ и 11С-метионина
о Имеются сообщения
о ↑ CBF, ↓ OEF и соответствующем изменении значения CMRO2 по сравнению с нормальным полушарием мозжечка
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с получением ДВИ, МР-спектроскопия и МРТ с контрастированием
• Советы по протоколу исследования:
о Могут быть полезны корональные Т2-ВИ
о При БЛД начните диагностику МГАМ и проведите скрининговое обследование на злокачественные опухоли
о При контрастировании образования необходимо внимательное проведение дифференциальной диагностики
(а) MPT, FLAIR, аксиальный срез: у той же пациентки образование имеет гиперинтенсивный сигнал (по сравнению с нормальным левым полушарием мозжечка). Сигнал от нескольких кист внутри образования, содержащих жидкость, полностью подавлен.
(б) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у образования определяется полосатая «тигровая» структура. Листки пораженного полушария мозжечка расширены по сравнению с нормальным левым полушарием.
(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ: у той же пациентки отмечается отсутствие контрастирования образования, но видны точечные и линейные зоны контрастирования, представляющие собой крупные сосуды.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ в режиме подавления сигнала от жира: определяется контрастирование сосудов без контрастирования самого образования. До операции был поставлен диагноз «новообразование мозжечка». Это случай диспластической ганглиоцитомы мозжечка (БЛД), подтвержденной при биопсии. При дальнейшем исследовании пациентки была обнаружена болезнь Коудена, что обусловливает необходимость активного онкологического поиска.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Инфаркт мозжечка в подострой стадии:
• Масс-эффект, ↓ сигнала на ДВИ, соответствующее бассейну кровоснабжения
2. Церебиллит/васкулит:
• Острая симптоматика
3. Неклассифицированная дисплазия мозжечка:
• Не прогрессирует, редко гидроцефалия
4. Ганглиоглиома:
• Может иметь необычный внешний вид, имитирующий БЛД
5. Туберозно-склерозный комплекс:
• Диспластические поражения мозжечка, редко похожи на новообразования; наличие других признаков туберозно-склерозного комплекса
6. Медуллобластома:
• Латеральный десмопластический тип может внешне иметь схожую полосатость структуры
• ↑ сигнал на ДВИ, но в большинстве случаев отмечается ↑ Cho/NAA
7. Менингеальные метастазы:
• Узловой характер контрастирования мягкой и паутинной мозговых оболочек
8. Менингеальный гранулематоз:
• Узловой характер контрастирования мягкой и паутинной мозговых оболочек
г) Патология:
1. Общие характеристики болезни Лермитта-Дюкло (БЛД):
• Этиология:
о Этиология неясна-предполагается гамартоматозный, неопластический или врожденный мальформативный генез:
- Отсутствие пролиферации/малигнизации предполагает гамартомную природу
• Генетика:
о Многие имеют мутации гена PTEN в локусе 10q23.31 (ген-супрессор опухолевого роста)
о Активация сигнального пути PTEN/AKT/mTOR предполагает роль mTOR в патогенезе заболевания
• Ассоциированные аномалии:
о Большинство пациентов с БЛД вероятно имеют МГАМ
2. Стадирование и классификация:
• Степень злокачественности I по классификации ВОЗ (grade I)
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Значительное увеличение размеров полушария/червя мозжечка:
о Расширение, утолщение листков мозжечка, их выраженная гириформная конфигурация
4. Микроскопия:
• Расширение молекулярного клеточного слоя → его заполнение аномальными ганглионарными клетками
• Отсутствие слоя клеток Пуркинье
• Гипертрофия слоя гранулярных клеток
• ↓ объема белого вещества
• Гистологически схожа с опухолью ганглионарными клеток
д) Клиническая картина болезни Лермитта-Дюкло (БЛД):
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Головная боль, тошнота и рвота, отек сосочкового слоя дермы, неустойчивая походка, атаксия верхних конечностей, дисметрия, снижение остроты зрения, паралич нижней группы черепных нервов
• Другие признаки/симптомы:
о Сенсомоторная недостаточность, головокружение, нейропсихологические расстройства
• Клинический профиль
о При БЛД-скрининговое обследование на МГАМ; при МГАМ-скрининговое обследование на БЛД
2. Демография:
• Возраст:
о Любой; чаще всего в промежутке 20-40 лет
• Пол:
о М = Ж
• Этническая принадлежность:
о Неизвестна
• Эпидемиология:
о ↑ степени пенетрантности у родственников
3. Течение и прогноз:
• В большинстве случаев наблюдается отсутствие роста либо медленный рост
• Сохранение масс-эффекта: неблагоприятный прогноз
• Послеоперационные рецидивы возникают, но редко
4. Лечение:
• Варианты лечения, риски, осложнения
о Границы поражения сливаются с нормальной окружающей тканью мозжечка → сложность тотальной резекции
о У пациентов с симптомами гидроцефалии применяется шунтирование или хирургическая циторедукция
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• При диагностировании болезни Лермитта-Дюкло (БЛД) стоит искать другие признаки МГАМ и наоборот
• Необходим длительный диагностический контроль злокачественных образований, особенно ЗНО груди у женщин, ЗНО щитовидной железы у мужчин и женщин)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Объемное образование мозжечка со сравнительно четкими контурами с полосатой/«вельветовой»/«тигровой»/гириформной конфигурацией
ж) Список литературы:
Mester J et al: Cowden syndrome: recognizing and managing a not-so-rare hereditary cancer syndrome. J Surg Oncol. 111(1):125—30, 2015
Smpokou Petal: PTEN hamartoma tumour syndrome: early tumour development in children. Arch Dis Child. 100(1):34-7, 2015
Syngal S et al: ACG clinical guideline: Genetic testing and management of hereditary gastrointestinal cancer syndromes. Am J Gastroenterol. 1 10(2):223-62; quiz 263, 2015
Tan MH et al: RE: Cowden syndrome and PTEN hamartoma tumor syndrome: systematic review and revised diagnostic criteria. J Natl Cancer Inst. 106(6): dju 130, 2014
Vanderver A et al: Characteristic brain magnetic resonance imaging pattern in patients with macrocephaly and PTEN mutations. Am J Med Genet A. 164A(3):627-33, 2014
Shinagare AB et al: Case 144: Dysplastic cerebellar gangliocytoma (Lhermitte-Dudosdisease). Radiology. 251 (1):298—303, 2009
Cianfoni Aet al: Morphological and functional MR imaging of Lhermitte-Duclos disease with pathology correlate. J Neuroradiol. 35(5):297—300, 2008
Thomas В et al: Advanced MR imaging in Lhermitte-Duclos disease: moving doserto pathology and pathophysiology. Neuroradiology. 49(9):733—8, 2007
Abel TW et al: Lhermitte-Duclos disease: a report of 31 cases with immunohisto-chemical analysis of the PTEN/АКТ/mTOR pathway. J Neuropathol Exp Neurol. 64(4):341-9, 2005
