Диагностика нейрофиброматоза 1 типа на МРТ, КТ головного мозга
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Нейрофиброматоз 1 типа (НФ1)
2. Синонимы:
• Болезнь фон Реклингхаузена, периферический нейрофиброматоз
3. Определение:
• Нервно-кожное заболевание (факоматоз), характеризующееся наличием:
о Поражений белого вещества (БВ), степень и количество которых могут увеличиваться и уменьшаться:
- Иногда называются фокальными зонами повышенной интенсивности сигнала (ФЗПИС), неспецифическими светлыми очагами, неидентифицированными светлыми объектами (НСО)
о Глиомы зрительного нерва (ГЗН)
о Глиомы зрительных путей (ГЗП): хиазма/тракт ± нерв
о Других глиом: ствола, больших полушарий головного мозга, базальных ганглиев
о Нейрофибром/плексиформных нейрофибром (ПНФ)
о Сосудистых дисплазий
о Гиперпигментированных пятен («кофе с молоком»)
о Диспластических поражений костей
б) Визуализация нейрофиброматоза 1 типа:
1. Общие сведения:
• Лучшие диагностические критерии:
о ФЗПИС на Т2-ВИ у 70-90% лиц предподросткового возраста о Плексиформные нейрофибромы
о Глиомы зрительных путей
• Локализация:
о Поражения могут затрагивать белое вещество мозжечка, бледный шар, таламусы, ствол мозга
о Плексиформные поражения часто хорошо видны при визуализации головного мозга:
- Поражения кожи затылка
- Поражения основания черепа с распространением в заглоточное пространство
- Зрительные поражения с распространением из пещеристого синуса в окологлазничные мягкие ткани через глазницу
о ГЗП в 1 5% случаев → внутриглазничная часть зрительных нервов (ЗН), хиазма/гипоталамус, зрительные тракты; редко в зрительную лучистость
• Размеры:
о Очаги поражения БВ: 2-20 мм
о Глиома хиазмы: 3-50 мм
о Ствол мозга может быть умеренно или значительно увеличен («гамартома»):
- Является, вероятно, результатом вакуолизации
- Гипоинтенсивность сигнала на Т1 - и его гиперинтенсивность на Т2-ВИ менее выражены, чем при глиоме ствола мозга
- Подвергается инволюции в подростковый период/период ранней взрослости
о Плексиформные поражения могут быть массивными
• Морфология:
о Очаги поражения БВ: сферические/овоидные, часто неправильной формы
о ГЗН: плотно прилегает к ЗН и хиазме и увеличивает их; может быть сферической при локализации в хиазме или гипоталамусе
2. Рентгенологические признаки нейрофиброматоза 1 типа:
• Рентгенография:
о Дисплазия крыльев клиновидной и затылочной костей встречаются в ассоциации с плексиформными опухолями
3. КТ при нейрофиброматозе 1 типа:
• Бесконтрастная КТ: дисплазия клиновидной кости, ассоциированная с увеличением средней мозговой ямки, ипсилатеральный проптоз
о Увеличенный зрительный нерв/хиазма
• КТ-ангиография: сосудистые дисплазии → стеноз, мойамойа, аневризма
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у семилетнего мальчика с НФ1 определяются множественные плохо различимые гиперинтенсивные очаги в обеих ножках мозга.
(б) МРТ, Т2-ВИ, более краниальный аксиальный срез: у того же пациента определяются гиперинтенсивные очаги в обоих бледных шарах наряду с неоднородными гиперинтенсивными участками в обоих таламусах. Шесть лет спустя все ФЗПИС полностью исчезли.
4. MPT при нейрофиброматозе 1 типа:
• Т1-ВИ:
о Очаги поражения БВ обычно изоинтенсивны по отношению к окружающей ткани:
- Неравномерная гиперинтенсивность сигнала может отражать миелиновую агрегацию или микрокальцификацию
• Т2-ВИ:
о Очаги поражения БВ гиперинтенсивны и обычно плохо определяются; масс-эффект отсутствует, исчезают после 20 лет:
- Т2-ВИ может быть более чувствительным при выявлении очагов поражения БВ в мозжечке по сравнению с FLAIR
о ГЗН изо-/гиперинтенсивна по отношению к нормальной паренхиме
о ↑ сигнала гиппокампа на Т2-ВИ и его легкое или умеренное увеличение (одно- или двустороннее)
• STIR (короткое время инверсия-восстановление):
о Превосходная визуализация плексиформных/околоспинальных нейрофибром
• ДВИ (диффузионно взвешенное изображение)
о ↑ значений ИКД (измеряемого коэффициента диффузии) в ФЗПИС по сравнению с нормально выглядящим белым веществом (НВБВ)
о ↑ значений ИКД в НВБВ НФ по сравнению с контролем:
- Отражает накопление жидкости в миелиновой оболочке
о ↓ ФА (фракционной анизотропии) головного мозга у взрослых с НФ1 по сравнению с здоровыми лицами
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Очаги поражения БВ/ФЗПИС не контрастируются:
- Накопление контраста позволяет предположить новообразование
о Плексиформные поражения характеризуются изменчивостью контрастирования:
- Менее четко определяются, чем на изображениях, полученных в режиме STIR
о Глиомы зрительных путей характеризуются изменчивостью контрастирования:
- Значение ↓ контрастирования при ответе на лечение неясно
• Постконтрастные Т1-ВИ в режиме подавления сигнала от жира:
о Лучшая последовательность для оценки ГЗН
• МР-ангиография:
о Полезна в оценке сосудистых поражений
• МР-спектроскопия:
о Выгодна для отличия очагов поражения БВ от глиомы зрительных путей:
- Очаги поражения БВ характеризуются сохранением уровня NAA (N-ацетиласпартата)
- Глиома характеризуется I уровня NAA в совокупности с повышенным уровнем холина
5. Ангиография:
• Большинство сосудистых поражений не связаны с ЦНС, вызваны пролиферацией интимы сосудов:
о Аневризмы/АВМ (артерио-венозные мальформации), стеноз почечной артерии, стеноз/коарктация аорты; мойамойа
6. Рекомендации по визуализации нейрофиброматоза 1 типа:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ:
- Выгода использования с целью рутинного наблюдения спорна
- Для визуализации позвоночника, головы или шеи необходимы корональные STIR последовательности
• Рекомендации по протоколу исследования
о Используйте исследование глазниц в режиме подавления сигнала от жира с контрастным усилением о Рассмотрите возможность использования МР-ангиографии при подозрении на мойа-мойа
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у мальчика 13 лет с НФ 1 определяется гиперинтенсивный фокус в левом бледном шаре.
(б) МРТ, Т2-ВИ: у того же пациента шесть лет спустя изменений не выявлено. Фокальные зоны повышенной интенсивности сигнала (ФЗПИС) полностью исчезли.
(а) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, режим подавления сигнала от жира: определяется контрастирование поражений в мосту наряду с увеличением и контрастированием зрительных нервов и хиазмы.
(б) МР-перфузия, аксиальный срез: определяется повышение rCBV в мосту. В области зрительных нервов и хиазмы rCBV не повышен. При биопсии поражений моста была диагностирована пилоцитарная астроцитома I степени злокачественности по классификации ВОЗ (grade I) без признаков злокачественного перерождения. Помните, что пилоцитарные астроцитомы являются гиперваскуляризированными опухолями и часто имеют схожую с злокачественными новообразованиями спектральную картину при МР-спектроскопии.
в) Дифференциальная диагностика нейрофиброматоза 1 типа:
1. Демиелинизирующие заболевания:
• Поражения при остром диссеминированном энцефаломиелите или рассеянном склерозе имитируют очаги поражения БВ при НФ1
2. Вирусный энцефалит:
• Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), цитомегаловирус (ЦМВ)
3. Глиоматоз головного мозга:
• При обширности ФЗПИС; ФЗПИС без масс-эффекта
4. Митохондриальные энцефаломиопатии:
• Пантотенаткиназа-ассоциированная нейродегенерация (ПКАН, болезнь Галлервордена-Шпатца), синдром Лея, глутаровые ацидурии,синдром Кернс-Сейр
• Частое наличие поражений в базальных ганглиях или таламусах, имеющих сходство с поражениями БВ при НФ1
5. Болезнь Краббе (глобоидноклеточная лейкодистрофия):
• Может вызывать увеличение зрительного нерва, имитирующее ГЗН
г) Патология:
1. Общие характеристики нейрофиброматоза 1 типа:
• Этиология:
о Продуктом гена является нейрофибромин (негативный регулятор протоонкогена RAS):
- Инактивирован при НФ1 → тканевая пролиферация, развитие опухолевого процесса
о Нейрофибромин также регулирует функцию нейроглиальных клеток предшественников:
- Необходим для нормального развития клеток глиального и нейронального рядов
о Миелиновый гликопротеин олигодендроцитов также кодируется НФ1 геном
• Генетика:
о Аутосомно-доминантныйтип наследования; локус гена - 17q12:
- Пенетрантность = 100% о 50% новых мутаций
2. Стадирование и классификация нейрофиброматоза 1 типа:
• Для диагностирования НФ1 необходимы два или более нижеследующих диагностических критерия:
о ≥ шести пятен цвета «кофе с молоком» размерами > 1 5 мм у взрослых или 5 мм у детей
о ≥ двух нейрофибром или одна плексиформная нейрофиброма
о Гиперпигментация по типу веснушек в подмышечных или паховых областях
о Глиома зрительных путей
о ≥ двух гамартом радужки (узелки Пиша)
о Специфические костные поражения (дисплазия крыльев клиновидной кости, истончение трубчатых костей ± псевдоартроз)
о Наличие НФ1 у родственников первой степени родства
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Глиомы обычно являются пилоцитарными астроцитомами:
о Имеют высокую степень злокачественности в менее 20% случаев
• Слегка ↑ заболеваемость медуллобластомой/эпендимомой
• Редкие субэпендимальные глиальные узелки:
о Могут привести к обструкции путей оттока СМЖ (спинномозговой жидкости)
4. Микроскопия:
• Очаги поражения БВ (ФЗПИС):
о Вероятно, связаны с (кратковременным) интрамиелиновым отеком
о Отсутствие демиелинизации, аксональной дегенерации или воспалительной реакции
д) Клиническая картина нейрофиброматоза 1 типа:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Пятна цвета «кофе с молоком» являются наиболее ранними признаками
о 50% больных имеют макроцефалию; у остальных отмечается ↑ объема БВ
о ГЗП может вызвать прогрессирующую потерю зрения
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Заболеваемость составляет 1:3000-5000
о Наиболее распространенный нейрокутанный синдром
о Наиболее распространенный наследственный опухолевый синдром
3. Течение и прогноз:
• Заболеваемость связана со специфическими проявлениями:
о ГЗП → снижение зрения/слепота, дисфункция гипоталамуса
о Плексиформная НФ → риск саркоматозной дегенерации
о Параспинальная НФ → кифосколиоз
о Сосудистые стенозы → артериальная гипертензия (почечная артерия), инсульт
• В первой декаде жизни увеличивается число и размер ФЗПИС, после чего наблюдается их регрессия; редко наблюдаются у взрослых
• Связанная с НФ1 необучаемость наблюдается в 40-60% случаев
• Глиомы зрительных путей при НФ1 часто имеют более вялое клиническое течение, чем спорадические глиомы зрительных нервов или путей
4. Лечение:
• Клиническое наблюдение
• Химио- и лучевая терапия при ГЗП
е) Диагностическая памятка. Обратите внимание:
• Отсутствие видимых кожных проявлений не исключает НФ1
• Не стоит забывать о возможных сосудистых поражениях
ж) Список литературы:
Arnautovic A et al: Delayed diagnosis of childhood low-grade glioma: causes, consequences, and potential solutions. Childs Nerv Syst. ePub, 2015
Brassier NM et al: Improving outcomes for neurofibromatosis 1 - associated brain tumors. Expert Rev Anticancer Then 15(4):415—23, 2015
Rodrigues AC Jr et ai: Is magnetic resonance spectroscopy capable of detecting metabolic abnormalities in neurofibromatosis type 1 that are not revealed in brain parenchyma of normal appearance? Pediatr Neurol. 52(3):314-9, 2015
Billiet T et al: Characterizing the microstructural basis of «unidentified bright objects» in neurofibromatosis type 1: A combined in vivo multicomponent T2 relaxation and multi-shell diffusion MRI analysis. Neuroimage Clin. 4:649-58, 2014
Diggs-Andrews KA et al: Modeling cognitive dysfunction in neurofibromatosis-1. Trends Neurosci. 36(4):237—47, 2013
Gutmann DH et al: Neurofibromatosis type 1: modeling CNS dysfunction. J Neurosci. 32(41 ):14087—93, 2012
Pasmant E et al: Neurofibromatosis type 1: from genotype to phenotype. J Med Genet. 49(8):483-9, 2012
Staser К et al: Pathogenesis of plexiform neurofibroma: tumor-stromal/hematopoietic interactions in tumor progression. Annu Rev Pathol. 7:469-95, 2012
Stoker GE et al: Posterior vertebral column resection for the treatment of dystrophic kyphosis associated with type-1 neurofibromatosis: a case report and review of the literature. Spine (Phila Pa 1976). 37(26): E1659—64, 2012
Jouhilahti EM et al: The pathoetiology of neurofibromatosis 1. Am J Pathol. 178(5)4932-9, 2011
Cairns AG et al: Cerebrovascular dysplasia in neurofibromatosis type 1. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 79(10):1165-70, 2008
