МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Диагностика мукополисахаридоза по КТ, МРТ головного мозга

а) Терминология:

1. Сокращения:
• Мукополисахаридозы (МПС)

2. Определение:
• Группа лизосомных болезней накопления:
о Характеризуются невозможностью расщепления гликозаминогликанов (ГАГ)
о Нерасщепленные ГАГ токсичны, накапливаются в различных органах
о Каждый тип мукополисахаридоза (МПС) характеризуется накоплением определенного ГАГ в лизосомах, внеклеточном веществе
о Известно об 11-ти вариантах дефицита ферментов, которые приводят к семи различным формам мукополисахаридоза (МПС):
- «Прототип» МПС = МПС 1Н типа (Гурлер)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики мукополисахаридоза:
• Лучший диагностический критерий:
о Расширение периваскулярных пространств (ПВП) или пространств Вирхова-Робина (ПВР), обусловленное накопленными ГАГ
• Локализация:
о Излюбленная локализация расширенных ПВР при МПС: мозолистое тело (МТ), перитригональное белое вещество (БВ):
- Могут наблюдаться и в других долях
• Размеры:
о Расширенные ПВР имеют различные размеры, обычно <5 мм; иногда встречаются крупные окклюзированные ПВР
о Количество ПВП: от одиночного до бесчисленных
• Морфология:
о Округлая, овальная, веретенообразная, параллельная венам конфигурация

2. Рентгенологические признаки:
• Радиография:
о Множественные дизостозы, широкие ребра, «кисти в виде трезубца», J-образное седло, формирование «розеток» из нескольких ретенированных зубов в одном фолликуле

3. КТ признаки мукополисахаридоза:
• Бесконтрастная КТ:
о Клювовидное выстояние метопического шва несмотря на макрокранию
о Макрокрания, ↓ плотность БВ, расширение ПВР редко видны при КТ
о Прогрессирующая гидроцефалия и атрофия:
- МПС 1 типа: в 25% случаев гидроцефалия является ранним признаком
- МПС 3В типа: тяжелая атрофия
• КТ с контрастированием:
о Контрастирование паннуса связано со связками и твердой мозговой оболочкой на уровне краниовертебрального перехода (КВП)

Мукополисахаридоз на МРТ головного мозга и гистология под микроскопом
(а) Патологоанатомический микропрепарат, окраска Люксол быстрый синий, аксиальный срез: у подростка с МПС 1HS типа определяются расширенные периваскулярные пространства, заполненные мукополисахаридами.
(б) МРТ, Т2-ВИ, сагиттальный срез: у мальчика 10 лет с МПС 2 типа отмечается внутренняя гидроцефалия, скафоцефалия и множественные расширенные периваскулярные пространства. В мозолистом теле визуализируются характерные расширенные периваскулярные пространства.

4. МРТ признаки мукополисахаридоза:
• Т1-ВИ:
о Ситовидная конфигурация БВ, МТ, базальных ганглиев (БГ):
- Расширенные ПВР заполнены ГАГ: «дыры Гурлера»
- Особенно при тяжелом МПС (МПС 1H, 2 типов >> другие типы МПС)
- За исключением МПС 4 типа (Моркио): ЦНС не поражается
о Иногда арахноидальные кисты (отложение ГАГ в мозговых оболочках)
• Т2-ВИ:
о ↑ интенсивности сигнала от БВ, окружающего расширенные ПВР: глиоз, отек, де- или дисмиелинизация
о ± дополнительное фрагментарное повышение интенсивности сигнала от БВ
• FLAIR:
о ПВР изоинтенсивны по отношению к СМЖ
о ↑ интенсивности сигнала от окружающей ПВР ткани
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Контрастирование паннуса КВП
• МР-спектроскопия:
о ↓ пика NAA, ↑ отношения Cho/Cr; ↑ пика на 3,7 ppm (включает сигналы от МПС):
- Положительная динамика со стороны предполагаемых пиков МПС после трансплантации костного мозга (ТКМ)
• МРТ позвоночника:
о Компрессия мозга на уровне КВП у большинства пациентов с МПС:
- Гипертрофия мозговых оболочек на уровне сегмента С2
- Прогрессирующая одонтоидная дисплазия → риск алантоаксиального подвывиха; после определенная коррекция после ТКМ
- Короткая задняя дужка С1 позвонка
о ↑ интенсивности сигнала на Т2-ВИ в 50% случаев компрессии структур на уровне КВП О Верхне-поясничный горб:
- МПС 1Н типа (Гурлер): клювовидная конфигурация нижней трети тела позвонка
- МПС 4 типа (Моркио): клювовидная конфигурация средней трети тела позвонка

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ головного мозга
• Советы по протоколу исследования:
о Первичная МРТ/МР-спектроскопия
о Последующее наблюдение в динамике: осложнения (компрессия мозга на уровне КВП, гидроцефалия), терапевтический ответ на ВМТ
о При любом исследовании ЦНС всегда оценивайте большое затылочное отверстие для поиска компрессии структур на уровне КВП

Мукополисахаридоз на МРТ головного мозга
(а) MPT, FLAIR, аксиальный срез: у ребенка с МПС 3 типа определяется повышение интенсивности сигнала, соответствующее аномальной миелинизации перитригонального белого веще-ства и внутренних капсул. Таламусы имеют низкую интенсивности сигнала и малые размеры. Изменения со стороны таламусов могут наблюдаться при МПС 3 типа и других лизосомных болезнях накопления, но при остальных МПС наблюдаются нечасто.
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у двухлетнего ребенка с МПС 3 типа определяется аналогичное снижение интенсивности сигнала от таламусов. Обратите внимание, что гипомиелинизация белого вещества проявляется аномальным повышением интенсивности сигнала.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Велокардиофациальный синдром (22q11DS):
• Расширенные ПВП и бляшки, типична локализация в лобных долях
• Ключевой признак: девиация сонных артерий на уровне глотки

2. Макроцефалия с разведенным ПВР:
• Типичные для МПС клювовидное выстояние метопического шва и компрессии структур на уровне большого затылочного отверстия отсутствуют

3. Гипомеланоз Ито:
• Перивентикулярные зоны измененного сигнала (более яркий и более стойкий, чем при мукополисахаридозе (МПС)) с выраженно расширенными ПВР
• Также может наблюдаться гемимегалэнцефалия
• Типичные завитые высыпания на коже
• Наблюдаемое при мукополисахаридозе (МПС) клювовидное выстояние метопического шва отсутствует

4. Перинатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия:
• Переходная фаза кистозных изменений после гипоксически-ишемической энцефалопатии → атрофия

5. Нормальные ПВР:
• Вариабельные количество и выраженность

г) Патология:

1. Общие характеристики мукополисахаридоза:
• Этиология:
о Накопление ганглиозидов (токсичны для нейронов)
• Генетика:
о Автосомно-рецессивный характер (исключение: Х-связанный МПС 2)
• Ассоциированные аномалии:
о Дермальный меланоцитоз (монгольские пятна):
- Протяженная пигментация кожи синего цвета является отличительным признаком от типичных монгольских пятен при персистирующем или прогрессирующем течении
о ГАГ накапливаются в большинстве органов/связок:
- Гепатоспленомегалия (ГСМ), пупочная грыжа
- Множественные дизостозы скелета, контрактуры суставов
- Утолщение артериальной стенки (средний аортальный стеноз) и сердечного клапана
- Утолщение твердой мозговой оболочки (компрессия спинного мозга на уровне большого затылочного отверстия)
- Грубые черты лица (ранее использовался термин «гаргоилизм»)
- Обструкция верхних дыхательных путей (38%): отложение ГАГ в подслизистой → малые размеры и аномальная форма трахеи (усложняет интубацию); аномальная конфигурация голосовых связок
о Эмбриология-анатомия:
- Расширенные пространства ВР могут наблюдаться у плодов

2. Стадирование и классификация мукополисахаридоза:
• Диагноз зависит от того, дефицит какого именно фермента имеет место:
о МПС 1Н, 1HS типа (Гурлер/Гурлер-Шейе): α-L-идуронидаза (4р16.З)
о МПС 2 типа (Хантера): идуронат-2-сульфатаза (Xq28)
о МПС 3А типа (Санфилиппо): гепарин-N-сульфатаза (17q25,3)
о МПС 4А типа (Моркио): галактоза-6-сульфатаза (16q24,3) о МПС 6 типа (Марото-Лами): арилсульфатаза В (5q11-q13)

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Утолщение мозговых оболочек
• Сетчатая конфигурация ткани головного мозга на его срезе

4. Микроскопия:
• МПС: гликозаминогликаны накапливаются в лептоменинкс и пространствах ВР

Мукополисахаридоз на МРТ головного мозга
(а) МРТ, Т2-ВИ, сагиттальный срез: у ребенка с МПС 6 типа определяются расширение периваскулярных пространств в мозолистом теле (типичная локализация), скафоцефалия и аномальная конфигурация турецкого седла. Отмечается выраженная компрессия верхне-шейного отдела спинного мозга за счет выраженного паннуса, расположенного дорсально по отношению к зубовидному отростку, и короткой задней дужки С1 позвонка.
(б) МРТ, Т2-ВИ, сагиттальный срез: у пациента с МПС 1 типа определяется выраженный тораколюмбарный кифоз, обусловленный наличием аномального грудного позвонка. Обратите внимание на компрессию мозгового конуса.

д) Клиническая картина:

1. Проявления мукополисахаридоза:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Типичные грубые черты лица (легкой степени выраженности при МПС 3, 6, 7 типов):
- Макроглоссия, густые брови, уплощенная переносица
• Клинический профиль:
о Прототип МПС 1Н типа, при рождении ребенок кажется нормальным:
- Помутнение роговицы (кроме МПС 2 типа): протеогликаны в кератиноцитах
- Умственная отсталость (за исключением МПС 2Ь, 4, 1HS типов)
- Контрактуры суставов, множественные дизостозы, короткие пальцы малых размеров, кистевой туннельный синдром
- Потеря навыков ходьбы: спинальная хромота/миелопатия С1-2 сегмента и сосудистая хромота вследствие среднего аортального стеноза
- Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей, выделения из носа, ушные инфекции, апноэ во сне, нейро-сенсорная тугоухость
- Выпот в среднем ухе (73%), отоларингологи различают данный признак-предвестник МПС
- Нарушения клапанного аппарата сердца: митральный > аортальный клапан
- Образование волдырей на коже при МПС 3 типа
о МПС 7 типа может проявляться изменениями со стороны шейной складки, водянкой плода или изолированным асцитом

2. Демография:
• Возраст:
о МПС 1Н типа представляет в младенчестве
• Пол:
о МПС 2 типа (Хантера) характеризуется Х-сцепленным наследованием: мужской пол
• Этническая принадлежность:
о Географическая изменчивость в распространенности определенных МПС
• Эпидемиология:
о 1:29000 живорождений (в Австралии):
- МПС 1Н типа = 1:107000 живорождений
- МПС 2 типа = 1:165000 живорожденных мужского пола
- МПС 3 типа = 1:58000 живорождений
- МПС 4А типа = 1:640000 живорождений
- МПС 6 типа = 1:320000 живорождений

3. Течение и прогноз:
• Существенная корреляция между изменениями БВ и умственной отсталостью
• Показатель ухудшения зависит от дефицита конкретного фермента:
о МПС 1Н типа: смертность в течение 10 лет в условиях отсутствия терапии
о МПС 2А типа: смерть в позднем подростковом возрасте (сердечные причины)
о Другие МПС: вариабельный исход

4. Лечение мукополисахаридоза:
• Заместительная ферментная терапия (например, α-L-идуронидаза при МПС 1Н типа), трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, субстрат-редуцирующая терапия, генная терапия, противовоспалительные препараты
о Цель: ↓ накопление МПС во внутренних органах; купировать некоторые проявления

е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Дыхательные пути: большой риск при седации и анестезии
2. Советы по интерпретации изображений:
• Не при всех МПС имеются типичные черты лица; расширенные ПВР могут сигнализировать
о МПС (встречающемся нечасто)
• Не все расширенные ПВР обусловлены МПС
• Всегда оценивайте наличие компрессии структур на уровне КВП:
о Поддающаяся лечению причина заболеваемости у пациентов с МПС
о Отсутствие компрессии структур на уровне КВП предполагает возможное наличие иной причины расширения ПВР, не связанной с МПС

ж) Список литературы:

  1. Andrade F et al: Sanfilippo syndrome: Overall review: Mucopolysaccharidosis type III. Pediatr Int. ePub, 2015
  2. Aronovich EL et al: Lysosomal storage disease: gene therapy on both sides of the blood-brain barrier. Mol Genet Metab. 114(2):83—93, 2015
  3. Leone A et al: Spinal involvement in mucopolysaccharidoses: a review. Childs NervSyst. 31 (2):203-12, 2015
  4. Krishna SH et al: Congenital genetic inborn errors of metabolism presenting as an adult or persisting into adulthood: neuroimaging in the more common or recognizable disorders. Semin Ultrasound CT MR. 35(2): 160-91, 2014
  5. Noh H et al: Current and potential therapeutic strategies for mucopolysaccharidoses. J Clin Pharm Then 39(3):21 5-24, 2014
  6. Tylki-Szymariska A: Mucopolysaccharidosis type II, Hunter's syndrome. Pediatr Endocrinol Rev. 12 Suppl 1:107—13, 2014
  7. Wraith JE et al: Mucopolysaccharidosis type I. Pediatr Endocrinol Rev. 12 Suppl 1:102-6, 2014
  8. Xing M et al: Radiological and clinical characterization of the lysosomal storage disorders: non-lipid disorders. BrJ Radiol. 87(1033):20130467, 2014
  9. Zafeiriou Dl et al: Brain and spinal MR imaging findings in mucopolysaccharidoses: a review. AJNR Am J Neuroradiol. 34(1):5—13, 2013

- Также рекомендуем "Ганглиозидоз на КТ, МРТ головного мозга"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.4.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.