а) Терминология:
1. Сокращения:
• Метахроматическая лейкодистрофия (МХЛ)
2. Синонимы:
• Сульфатидный липоидоз
3. Определение:
• Лизосомная болезнь накопления:
о Обусловлена ↓ арилсульфатазы A (ARSA)
о Приводит к демиелинизации ЦНС, ПНС
• Три клинические формы: поздняя инфантильная (наиболее частая), ювенильная, взрослая

б) Визуализация:

1. Общие характеристики метахроматической лейкодистрофии (МХЛ):
• Лучший диагностический критерий: Т интенсивности сигнала на Т2-ВИ сливного характера в форме бабочки от глубокого белого вещества (БВ) больших полушарий
• Локализация: глубокое БВ больших полушарий:
о Ранняя стадия: сохранность субкортикальных U-волокон:
- Изначально вовлекаются валик мозолистого тела, БВ теменно-затылочных областей
- Быстрое «центробежное» распространение изменений на БВ лобных, височных областей
о Поздние стадии: вовлечение субкортикальных U-волокон
• Морфология: симметричное повышение интенсивности сигнала на Т2-ВИ сливного характера от перивентрикулярного (ПВ) и глубокого БВ

2. КТ признаки метахроматической лейкодистрофии (МХЛ):
• Бесконтрастная КТ: симметричное ↓ плотности центрального БВ больших полушарий; атрофия на поздней стадии заболевания
• КТ с контрастированием: отсутствие накопления контрастного вещества (воспалительная реакция отсутствует)
• КТ-перфузия: ↓ перфузии БВ больших полушарий

3. МРТ признаки метахроматической лейкодистрофии (МХЛ):
• Т1-ВИ:
о Ранняя стадия: ↓ интенсивности сигнала в ПВ/глубоком БВ
о Поздняя стадия: атрофия
• Т2-ВИ
о Ранняя стадия:
- ↑ интенсивности сигнала сливного характера в перивентрикулярных отделах (форма бабочки)
- Сохранность перивенулярного миелина = изменения по типу тигрового или леопардового окраса
- Сохранность субкортикальных U-волокон
о Поздняя стадия
- Прогрессирующее распространение изменений на субкортикальное БВ
- Вовлечение U-волокон, мозолистого тела, нисходящих пирамидных трактов, внутренних капсул
- Атрофия
• PD-ВИ: Т интенсивности сигнала от ПВ/глубокого БВ
• FLAIR: перивентрикулярное t интенсивности сигнала в виде бабочки
• Т2-ВИ* GRE: петехиальные кровоизлияния отсутствуют
• ДВИ: ограничение диффузии в зонах активной демиелинизации
• Постконтрастные Т1-ВИ: контрастирование БВ отсутствует:
о Имеются сообщения о контрастном усилении черепных нервов, конского хвоста
• МР-спектроскопия: ↑ пика холина ± ↑ пика миоинозитола

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ и МР-спектроскопия при пресимптоматической ферментной недостаточности у родных братьев и сестер
• Советы по протоколу исследования:
о МРТ: включите в протокол исследования последовательность FLAIR
о МР-спектроскопия: выполните оценку центрального БВ полушарий

в) Дифференциальная диагностика метахроматической лейкодистрофии (МХЛ):

1. Болезнь Пелицеуса-Мерцбахера:
• Обычно манифестирует у новорожденных и младенцев
• Отсутствие миелинизации без разрушения миелина
• Возможно наличие выраженной атрофии мозжечка

2. TORCH:
• Вариабельное повышение интенсивности сигнала от БВ (демиелинизация и глиоз)
• Отсутствие прогрессирования
• Вариабельные паттерны кальцификации в зависимости от этиологии

3. Псевдо-TORCH:
• Прогрессирующая демиелинизация большого мозга и мозжечка
• Кальцификация ствола мозга, базальных ганглиев и ПВ БВ
• Повышение активности нейромедиаторов в СМЖ

4. Периентрикулярная лейкомаляция:
• Обычно симметричное повышение интенсивности сигнала на Т2-ВИ от БВ ПВ
• Потеря объема ПВ (непрогрессирующая)
• Статическая спастическая диплегия или квадриплегия

5. Синдром Снеддона (псевдодифицит арилсульфатазы А):
• Демиелинизация:
о Может быть обусловлена гипоксическим событием
• Гиперинтенсивный сигнал от ПВ БВ на Т2-ВИ
• Подтверждение диагноза при биопсии кожи

6. Болезнь Краббе:
• Раннее вовлечение БВ мозжечка
• ↑ плотности таламусов по данным КТ

7. Мегаленцефалия с лейкоэнцефалопатией и кистами:
• Медленное прогрессирование, отсутствие изменений со стороны сознания, макроцефалия

г) Патология:

1. Общие характеристики метахроматической лейкодистрофии (МХЛ):
• Основные патофизиологические аспекты:
о ↓ ARSA приводит к системному накоплению сульфатида:
- Симптоматическое течение: накопление в ЦНС, ПНС, желчном пузыре
- Бессимптомное течение: накопление в почках, надпочечниках, поджелудочной железе, печени
о Подтверждают диагноз:
- Избыток сульфатида в моче
- Отсутствие или недостаточная активность ARSA в фибробластах и/или лейкоцитах
• Генетика: аутосомно-рецессивный тип наследования:
о Ген ARSA расположенный в 22q13.31-qter
о > 110 различных мутаций
о Вызванная мутациями поздняя инфантильная форма приводит к чрезвычайно низкому уровню ARSA
о Ювенильная/взрослая формы характеризуются остаточной активностью ARSA
• Этиология:
о Отсутствие или ↓ ARSA → увеличение накопления сульфатида вследствие лизосомных нарушений → летальная демиелинизация
• Ассоциированные аномалии: заболевание желчного пузыря

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Ранняя стадия:
о Увеличение размеров головного мозга и демиелинизация
о Отсутствие воспалительного компонента в БВ
• Поздняя стадия:
о Прогрессирующая демиелинизация БВ больших полушарий о Атрофия головного мозга

3. Микроскопия:
• Центральная нервная система:
о Накопление PAS(+) метахроматического материала в глиальных клетках, нейронах, клетках Шванна, макрофагах
о Отложение сульфата в плазматических мембранах
о Сульфатидные мембранные включения во внутреннем слое ми-елиновой оболочки
о Демиелинизация может иметь распространенный характер, однако при этом воспалительный компонент отсутствует
о В поздней инфантильной форме содержание сульфатида в БВ значительно выше

д) Клиническая картина:

1. Проявления метахроматической лейкодистрофии:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Поздняя инфантильная форма:
- Бессимптомный дебют в начале второго года жизни
- Косоглазие, нарушение походки, атаксия, слабость, гипотония
- ± вишнево-красное пятно в области желтого пятна
- Бульбарные симптомы → прогрессирующая гипотония → децеребрационная ригидность → атрофия зрительного нерва
- Летальный исход часто в течение четрех лет после постановки диагноза
о Ювенильная форма:
- Появляется в возрасте от 5-10-ти лет
- Школьная неуспеваемость (неспособность к невербальному обучению)
- Спастическая походка, атаксия, когнитивные нарушения
- Оживленные глубокие сухожильные рефлексы
- Прогрессирующая спастичность → прогрессирующая деменция → децеребрационная ригидность → судороги
- Больные редко живут больше 20-ти лет
о Взрослая форма:
- Может проявиться только на 6-м десятилетии жизни
- Проявления:
Может проявляться как PC
Деменция, шизофрения
Криптогенная спастичность ног
Прогрессирующие кортикобульбарные, кортикоспинальные и мозжечковые изменения
• Клинический профиль: ребенок ясельного возраста с визуально-моторными нарушениями и болью в животе

2. Демография:
• Возраст: зависит от клинической формы
• Половая принадлежность: отсутствует
• Распространенность всех форм в США: 1:100000:
о ↑ у популяции евреев-хаббанитов (1:75 живорождений)
о ↑ в популяци индейцев Навахо (1:2500 рождений)

3. Течение и прогноз:
• Вариабельны, зависят от клинической формы

4. Лечение метахроматической лейкодистрофии:
• Трансплантация гематопоэтических стволовых клеток, костного мозга и пуповинной крови:
о Возможна задержка прогрессирования моторных и когнитивных нарушений
о Была показана возможность стабилизировать и даже обратить изменения БВ при трансплантации гематопоэтических стволовых клеток
о Имеются неоднозначные сообщения об эффективности трансплантации костного мозга/пуповинной крови:
- Применение данных методов рассматривается только при ранних стадиях поздней инфантильной формы и ювенильной/ранних стадиях взрослой формах
• Экспериментальный метод: перенос гена ARSA с помощью лентивирусных векторов

е) Диагностическая памятка:

1. Обратите внимание:
• При изменениях со стороны БВ по типу «наихудшего варианта МХЛ» с вовлечением внутренней капсулы и ствола мозга → МХЛ нехарактерна, предполагайте
о Псевдо-TORCH
о Мегаленцефалия слейкоэнцефалопатией и кистами
• Взрослым пациентам с криптогенной спастичностью ног следует провести скрининг на Х-сцепленную адренолейкодистрофию/ адреномиелонейропатию.лизосомныеболезни (например, МХЛ)

2. Советы по интерпретации изображений:
• Конфигурация по типу бабочки изменений БВ больших полушарий головного мозга
• Картина по типу тигрового или леопардового окраса на Т2-ВИ
• Сохранность субкортикальных U-волокон на ранней стадии
• Отсутствие контрастирования БВ

ж) Список литературы:

1. Aronovich EL et al: Lysosomal storage disease: gene therapy on both sides of the blood-brain barrier. Mol Genet Metab. 114(2):83—93, 2015
2. Zerah M etal: Intracerebral Gene Therapy Using AAVrh.10-hARSA Recombinant Vector to Treat Patients with Early-Onset Forms of Metachromatic Leukodystrophy: Preclinical Feasibility and Safety Assessments in Nonhuman Primates. Hum Gene Ther Clin Dev. ePub, 2015
3. Ahmed RM et al: A practical approach to diagnosing adult onset leukodystrophies. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 85(7):770—81, 2014
4. Musolino PL et al: Hematopoietic stem cell transplantation in the leukodystrophies: a systematic review of the literature. Neuropediatrics. 45(3)469-74, 2014
5. Muller vom Hagen J et al: Leukodystrophies underlying cryptic spastic paraparesis: frequency and phenotype in 76 patients. Eur J Neurol. 21 (7):983—8, 2014
6. van Egmond ME et al: Improvement of white matter changes on neuroimaging modalities after stem cell transplant in metachromatic leukodystrophy. JAMA Neurol. 70(6):779—82, 2013
7. Groeschel S et al: Cerebral gray and white matter changes and clinical course in metachromatic leukodystrophy. Neurology. 79(16)4662-70, 2012
8. Gieselmann V et al: Metachromatic leukodystrophy-an update. Neuropediatrics. 41(1)4-6, 2010
9. Haberlandt E et al: Peripheral neuropathy as the sole initial finding in three children with infantile metachromatic leukodystrophy. Eur J Paediatr Neurol. 13(3):257—60, 2009
10. Singh RK et al: Isolated cranial nerve enhancement in metachromatic leukodystrophy. Pediatr Neurol. 40(5):380-2, 2009
11. Pierson TM et al: Umbilical cord blood transplantation for juvenile metachromatic leukodystrophy. Ann Neurol. 64(5):583-7, 2008
12. Gorg M et al: Stabilization of juvenile metachromatic leukodystrophy after bone marrow transplantation: a 13-year follow-up. J Child Neurol. 22(9)4 139-42, 2007
13. Maia AC Jr et al: Multiple cranial nerve enhancement: a new MR imaging finding in metachromatic leukodystrophy. AJNR Am J Neuroradiol. 28(6):999, 2007
14. Patay Z: Diffusion-weighted MR imaging in leukodystrophies. Eur Radiol. 15(1 1):2284-303, 2005
15. van der Voorn JP et al: Histopathologic correlates of radial stripes on MR images in lysosomal storage disorders. AJNR Am J Neuroradiol. 26(3):442-6, 2005

- Также рекомендуем "Болезнь Краббе на КТ, МРТ головного мозга"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.4.2019