а) Определение:
• Неанатомическое сообщение между мочевым пузырем и кожей или с прилегающими органами
• Различают следующие типы свищей: кишечно-пузырный, ободочно-пузырный, аппендикулярно- пузырный, маточно- пузырный, пузырно-влагалищный, пузырно-кожный и др.
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Контрастное вещество из кишечника в просвете мочевого пузыря
2. Рентгенологические признаки мочеполового свища:
• Рентгенография:
о Газ в просвете мочевого пузыря
• Экскреторная урография:
о Дефект стенки мочевого пузыря ± эффект сдавливания
о Свищевой ход редко визуализируется
• Цистография:
о Кишечно-пузырная:
- Может наблюдаться только дефект стенки мочевого пузыря
- Контрастирование свищевого хода и кишечника наблюдается в < 50% случаев
- Свищевой ход может быть односторонним (например, из кишечника в мочевой пузырь)
о Пузырно-влагалищный:
- Контрастирование задней стенки влагалища
- Постмикционные изображения в боковой проекции позволяют выявить контрастирование влагалища
• Ретроградная уретрография:
о Наиболее оптимальный метод обнаружения свищей уретры
• Ирригография:
о Позволяет обнаружить только 35% ободочно-пузырных свищей
о Позволяет визуализировать признаки дивертикулита или другие потенциальные причины этих патологических изменений
о С помощью КТ можно обнаружить небольшое количество бария в мочевом пузыре после введения контраста:
- Слишком слабовыраженный признак для выявления при рентгенографии
• Фистулография:
о Катетеризация и введение контраста через отверстие на коже
о Лучший метод визуализации пузырно-кожных свищей
• Кольпография (введение контраста во влагалище):
о Ограниченная роль, используется преимущественно в случае влагалищно-прямокишечных свищей
3. КТ при мочеполовом свище:
• КТ с контрастированием:
о Кишечно-пузырный свищ:
- Газ в мочевом пузыре (наблюдается в 90% случаев)
- Пристеночное утолщение мочевого пузыря и кишечника
- Контрастное вещество из кишечника ± каловые массы в просвете мочевого пузыря
- Позволяет визуализировать сам канал, в частности, если он находится в плоскости среза КТ (< 50% случаев)
- Если КТ выполняется после цистографии, в просвете кишечника может контрастироваться моча
- Зачатую позволяет визуализировать косвенные признаки причины, приведшей к заболеванию:
Дивертикулит: наличие дивертикула, утолщение стенки ободочной кишки, сглаживание жировой прослойки между ободочной кишкой и мочевым пузырем ± прилежащий абсцесс
Воспалительное заболевание кишечника: равномерное протяженное сегментарное утолщение стенки кишечника, гиперемия
Первичное заболевание мочевого пузыря: могут определяться кальцификаты стенки мочевого пузыря (шистозоматоз или рак мочевого пузыря)
о Пузырно-влагалищный:
- Скопление газа в мочевом пузыре
- Контрастируемая моча во влагалище (в отсроченную фазу или в случае выполнения КТ после цистографии)
о Ободочно-влагалищный свищ:
- Хирургическое удаление матки (гистерэктомия является наиболее частой причиной):
Может обнаруживаться воспалительное образование между ободочной кишкой и влагалищем
- Признаки дивертикулита (вторая по частоте причина)
Абсцесс между ободочной кишкой и влагалищем
4. УЗИ при мочеполовом свище:
• Ограниченная роль в исследовании свищей
• Цветовая доплерография (±микропузырьки контрастного вещества) позволяет выявить сообщение между мочевым пузырем и влагалищем
• Позволяет определить свищевой ход при пузырно-кожном свище
5. МРТ при мочеполовом свище:
• МРТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении ободочно-пузырных свищей:
о В большинстве (около 70%) случаев обнаруживается сопутствующий околопузырный абсцесс
• Очаговое утолщение стенки мочевого пузыря, скопление воздуха внутри пузыря и потеря сигнала от околопузырной жировой клетчатки служат чувствительными МРТ признаками
• Свищевой ход и абсцесс гиперинтенсивны на Т2-ВИ, а также имеют выраженное контрастирование по периферии
• Постконтрастные Т1-ВИ позволяют отличить абсцесс от очага воспаления и грануляционной ткани
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Зависит от природы и локализации предполагаемого свища
• Советы по протоколу исследования:
о Техника КТ-цистографии или КТ с введением контраста в прямую кишку позволяют улучшить визуализацию свищевого хода
о Мультипланарная реконструкция может применяться для отображения свищевого хода:
- При подозрении на ободочно-пузырный, ободочно-влагалищный или пузырно-влагалищный свищи важно получить изображение в сагиттальном срезе
о Изображения после мочеиспускания или опорожнения мочевого пузыря могут позволить улучшить выявление свищей
(Слева) КТ с контрастированием: у пациента с ободочно-пузырным свищом в анамнезе, возникшим вследствие гранулематозного колита, определяется заметное воспалительное утолщение прямой и сигмовидной кишок, а также гиперемия брыжейки.
(Справа) КТ с контрастированием: у этого же пациента определяется внепросветное скопление газа и жидкости между сигмовидной кишкой и куполом мочевого пузыря. Газ определялся в мочевом пузыре, и на ретроградной цистографии (изображение отсутствует) выявлен свищевой ход от мочевого пузыря к ободочной кишке.
1. Газ в просвете мочевого пузыря:
• Цистит (с бактериальной флорой, продуцирующей газ)
• Эмфизематозный цистит:
о Газ зачастую обнаруживается в стенке мочевого пузыря
• Наличие постоянного или недавно установленного катетера мочевого пузыря:
о Не следует ожидать слишком большого скопления газа в мочевом пузыре (необходимо проверить наличие признаков пиурии или симптомов наличия свища)
о Газ должен скапливаться на поверхности мочи, а не в внутри
• Недавнее инструментальное исследование мочевого пузыря (например, цистоскопия)
2. Утолщение стенок мочевого пузыря:
• Цистит:
о Инфекционный, радиационно-индуцированный, вызванный химиотерапией и др,
• Рак мочевого пузыря
3. Контрастное вещество во влагалище:
• Недержание мочи: моча может затекать во влагалище через промежность
(Слева) Ирригография: у пациента с ободочно-пузырным свищом в анамнезе, возникшим вследствие дивертикулита, определяются несколько дивертикулов ободочной кишки, спазм сигмовидной кишки и заполнение мочевого пузыря контрастом, что указывает на наличие ободочно-пузырного свища.
(Справа) Цистография, выполненная через эпицистостому, боковая проекция: у пациентки с пузырно-влагалищным свищом в анамнезе, возникшим после гистерэктомии, определяется заполнение задних отделов влагалища контрастом.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Кишечно-пузырный свищ:
- Ободочно-пузырный свищ:
Дивертикулит (наиболее частая причина в западных индустриальных странах; является причиной 80% случаев)
Аденокарцинома прямой и сигмовидной кишок
Болезнь Крона
Лучевая терапия
- Пузырно-прямокишечный свищ:
Возникает почти всегда вследствие опухоли или травмы
- Пузырно-тонкокишечный свищ:
Болезнь Крона: наиболее частая причина
Инородное тело (например, проглоченная куриная косточка): редко
- Воспалительные заболевания: дивертикулит, болезнь Крона, инфекция мочевого пузыря с формированием гранулемы при туберкулезе или шистозоматозе
- Новообразования: рак ободочной кишки, мочевого пузыря или гинекологический рак
- Лучевая терапия: обычно возникает спустя 12-18 месяцев после терапии
о Пузырно-кожный свищ:
- Возникает чаще всего в виде осложнения при хирургическом вмешательстве, либо вследствие травмы
- Как правило, в месте предшествующей надлобковой цистостомии после удаления катетера:
При отсутствии обструкции выходного отверстия мочевого пузыря или инфицирования раны возможно спонтанное закрытие свища
- Может возникать после лучевой терапии (редко)
о Пузырно-влагалищный:
- Наиболее частой причиной служит гинекологическое оперативное вмешательство (гистерэктомия)
- Акушерские осложнения: наиболее частая причина в развивающихся странах
- После создания «неоцистиса» при радикальной цистэктомии:
Свищ между карманом подвздошной кишки и влагалищем
- Проникающая и ятрогенная травмы
о Пузырно-уретральный свищ:
- Возникает вследствие повреждения уретры (травма или оперативное вмешательство на малом тазу)
о Ободочно-влагалищный свищ:
- Наиболее частыми причинами являются дивертикулит или осложнение гистерэктомии
- Новообразования, ионизирующее облучение, воспалительное заболевание тонкого кишечника, инфекция, травма:
Все перечисленные причины являются редкими
о Прямокишечно-влагалищный свищ:
- Причина неизвестна, возникает обычно в виде акушерского осложнения
о Прямокишечно-мочеточниковый свищ:
- Является врожденным у детей:
Ассоциирован с атрезией ануса
- Приобретенный у взрослых:
Возникает в виде осложнения оперативного вмешательства на предстательной железе (наиболее частая причина)
Другие: новообразования, туберкулез, лучевая терапия, инструментальные исследования
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Наиболее часто поражается прямокишечно-сигмовидный сегмент толстого кишечника
• С помощью цистоскопии и сигмоскопии можно обнаружить воспалительные изменения, но как правило не сам свищ
(Слева) КТ-цистография, сагиттальный срез: у пациентки с пузырно-маточным свищом в анамнезе, возникшим после кесарева сечения, определяется свищевой ход между мочевым пузырем, внутри которого находится постоянный катетер, и маткой. Выявлено последующее заполнение влагалища контрастом.
(Справа) КТ с контрастированием в отсроченную фазу: у этой же пациентки в мочевом пузыре и во влагалище определяется контрастируемая моча. В некоторых случаях необходимо тугое заполнение мочевого пузыря или влагалища с прямым введением контраста для обнаружения свища.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина мочеполового свища:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Наиболее частые: неспецифичные симптомы цистита
о Фекалурия или пневматурия отмечается в 40-70% случаев
о Персистирующие инфекции мочевыводящих путей (ИМП)
о Пузырно-влагалищный свищ: безболезненное подтекание мочи по каплям через влагалище
• Клинический профиль:
о Пузырно-влагалищный свищ: после гинекологического оперативного вмешательства:
- Предоперационное облучение предрасполагает к появлению свищей
о Кишечно-пузырный свищ: пациент с болезнью Крона
о Ободочно-пузырный свищ: пациенте дивертикулитом или раком ободочной кишки
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Частота поражения мочевого пузыря при тотальной абдоминальной гистерэктомии составляет 0,5-1,0%:
- 75% пузырно-влагалищных свищей возникают после гистерэктомии по поводу доброкачественного заболевания
о В развивающихся странах акушерская травма является наиболее частой причиной возникновения пузырно-влагалищных свищей
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Обратите внимание на то, что кишечно-влагалищные свищи сложнее выявить, чем пузырно-влагалищные свищи
2. Советы по интерпретации изображений:
• Дефект стенки мочевого пузыря может служить единственным признаком наличия свища
ж) Список использованной литературы:
1. Tang YZ et al: Imaging features of colovesical fistulae on MRI. Br J Radiol. 85(1018)4 371-5, 2012
2. Ezzat M et al: Repair of giant vesicovaginal fistulas. J Urol. 181 (3): 1184-8, 2009
3. Granberg CF et al: Functional and oncological outcomes after orthotopic neobladder reconstruction in women. BJU Int. 102(11): 1551-5, 2008
4. Rajaian S et al: Persistent multiple vesicocutaneous fistulas or watering-can abdomen. Urol J. 5(4):280-3, 2008
5. Smayra T et al: Vesicouterine fistulas: imaging findings in three cases. AJR Am J Roentgenol. 184(1)439-42,2005
6. Yu NCetal: Fistulas of the genitourinary tract: a radiologic review. Radiographics. 24(5)4331-52, 2004
7. Pickhardt PJ et al: Acguired gastrointestinal fistulas: classification, etiologies, and imaging evaluation. Radiology. 224(1):9-23, 2002
8. Pollack HM et al: Clinical urography. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders. 3001-3006,2000
9. Semelka RC et al: Pelvic fistulas: appearances on MR images. Abdom Imaging. 22(1):91-5, 1997
