а) Терминология:
1. Синонимы:
• Пузырный дивертикул
• Псевдодивертикул мочевого пузыря
2. Определение:
• Мешковидное образование, сформированное грыжевым выпячиванием слизистого и подслизистого слоев мочевого пузыря через мышечную стенку
• Дивертикул Хатча: врожденная форма, сформированная в результате слабости детрузора в переднебоковом направлении по отношению к устьям мочеточников
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Околопузырное кистозное образование, сообщающееся с просветом мочевого пузыря
• Локализация:
о Может возникнуть в любом месте мочевого пузыря
о Наиболее частая локализация:
- Возле пузырно-мочеточникового соустья (ПМС)
- Купол мочевого пузыря
о Следует считать рудиментом урахуса в случае, когда образование обособленное, располагается посередине и продолжается вдоль срединной пупочной связки
• Размер:
о От небольшого до очень крупного:
- Может превышать размер мочевого пузыря
о Размер может варьировать в зависимости от степени растяжения мочевого пузыря
• Морфология:
о Обычно множественные образования:
- Врожденные формы обычно обособленные
о Гладкая стенка
о Широкая или узкая шейка
о Может содержать детрит, камни или опухоль
2. Рентгенологические признаки дивертикула мочевого пузыря:
• Экскреторная урография:
о Медиальное отклонение ипсилатерального мочеточника
о Обычно накапливает контраст при отсутствии обструкции
о Дивертикул может содержать камни, детрит или опухоль
• Цистография:
о Изображения в косой проекции могут показать конфигурацию шейки дивертикула
• МЦУГ:
о Оптимальный метод у детей младшей возрастной группы для выявления ассоциированного пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР)
3. КТ при дивертикуле мочевого пузыря:
• КТ с контрастированием:
о Выпячивание мочевого пузыря водной плотности
о Обычно накапливает контраст в отсроченную урографическую фазу:
- В дивертикуле могут наблюдаться детрит, камень или опухоль
4. МРТ при дивертикуле мочевого пузыря:
• Гомогенный гипоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ; гиперинтенсивный на Т2-ВИ:
о Может наблюдаться потеря сигнала на Т2-ВИ, вследствие фазовой релаксации с током мочи между дивертикулом и просветом мочевого пузыря
5. УЗИ при дивертикуле мочевого пузыря:
• В-режим:
о Анэхогенное выпячивание мочевого пузыря с видимой шейкой (сообщение)
о Размер меняется после опорожнения
• Цветовая допплерография:
о Цветовой выброс, сообщающийся с мочевым пузырем служит очень полезным признаком, позволяющим отличить дивертикул от других образований
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о УЗИ, цистография
• Советы по протоколу исследования:
о КТ или МРТ с отсроченной фазой контрастирования
о Следует оценить степень опустошения на изображениях, выполненных после опорожнения мочевого пузыря
(Слева) При цветовой допплерографии выявлен крупный дивертикул мочевого пузыря. Следует обратить внимание на цветовой выброс, пересекающий шейку дивертикула и сообщение с просветом мочевого пузыря.
(Справа) Дуплексное УЗИ в аксиальной плоскости: у мужчины 65 лет определяется крупный дивертикул левой заднебоковой поверхности мочевого пузыря с выбросом через его шейку, вследствие различающейся специфичной уродинамики в мочевом пузыре и дивертикуле.
1. Внутрибрюшной абсцесс:
• Болезненное образование с множеством перегородок у пациента с фебрильной лихорадкой
• Отсутствие сообщения с мочевым пузырем
2. Послеоперационное лимфоцеле:
• Располагается рядом с забрюшинными сосудами
• Не заполняется контрастом
• Имеет множество перегородок
3. Выворот уретероцеле:
• Продолжается в мочеточник
4. Кистозные заболевания яичника:
• Отсутствие сообщения с мочевым пузырем
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: крупный дивертикул задней стенки мочевого пузыря, сообщающийся с ним посредством широкой шейки. Потеря сигнала в месте сообщения происходит вследствие турбулентного потока мочи и появлению эффекта релаксации.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальный срез: множественные дивертикулы мочевого пузыря. Дивертикул вдоль задней стенки мочевого пузыря содержите себе кальцинированный камень. Недостаточность детрузора дивертикула приводит к задержке мочи, которая может служить предрасполагающим фактором формирования камня.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Приобретенный (наиболее встречающийся тип):
- Вследствие обструкции выходного отверстия мочевого пузыря:
Наиболее частая причина у взрослых: увеличение предстательной железы, нейрогенный мочевой пузырь, крупное уретероцеле, стриктура уретры
Наиболее частая причина у детей: задние клапаны уретры, синдром отвислого живота
о Врожденный, также известный как дивертикул Хатча (редко):
- Врожденная слабость детрузора антеролатерально по отношению к устью мочеточников
• Ассоциированные аномалии:
о Дивертикул Хатча может часто ассоциироваться с синдромом Элерса-Данлона
о Значительное количество педиатрических больных с дивертикулом мочевого пузыря имеет врожденные синдромы
• Осложнения:
о Слабость мышечной стенки, приводящая к задержке мочи, которая играет ключевую роль в развитии осложнений:
- Инфекция
- Формирование камня
- Новообразование:
Заболеваемость новообразованиями дивертикула мочевого пузыря в среднем составляет 0,8-13%
Наиболее частый тип - это переходноклеточный рак
Заболеваемость плоскоклеточным раком дивертикула (17% случаев) выше, чем мочевого пузыря
Опухоли дивертикула имеют неблагоприятный прогноз; отсутствие собственного мышечного слоя приводит к более быстрому местному распространению
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: крупное контрастируемое образование внутри дивертикула. Выпячивание вне дивертикула и уплотнение околопузырной жировой клетчатки служат признаками высокого риска распространения вне просвета. При гистологическом исследовании выявлен низкодифференцированный рак. У пациента обнаружены метастазы в печень и легкие.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у другого пациента выявлено заметное прерывистое утолщение стенки одного из дивертикулов, которое оказалось местом инвазии раковой опухоли.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина дивертикула мочевого пузыря:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Течение у взрослых зачастую бессимптомное:
- При наличии клинических проявлений, самыми частыми симптомами являются инфекция мочевыделительного тракта и гематурия
о Клинические проявления чаще встречаются у детей:
- Наиболее частыми являются инфекция мочевыделительных путей, гидронефроз, гематурия и нефролитиаз
- Дивертикул Хатча зачастую ассоциирован с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР), вследствие органического поражения пузырно-мочеточникового соустья:
ПМР высокой степени приводит к гидронефрозу
• Клинический профиль:
о Пожилой мужчина с доброкачественной гипертрофией простаты
о Пациент с травмой спинного мозга
о Мальчик с симптомами рецидивирующей инфекции мочевыделительного тракта
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще заболевают в пожилом возрасте; между шестой и седьмой декадами
о Средний возраст первых проявлений у детей составляет 8 лет
• Пол:
о М:Ж = 9:1
о Дивертикул Хатча возникает почти только у мальчиков
• Эпидемиология:
о Заболеваемость среди детей составляет примерно 1,7%
о Чаще встречается у взрослых, хотя точная заболеваемость неизвестна (ввиду отсутствия клинических проявлений в большинстве случаев)
3. Течение и прогноз:
• Дивертикулы с широкой шейкой, опустошающиеся вслед за мочевым пузырем
• Дивертикулы с узкой шейкой зачастую плохо дренируются → задержка мочи — хроническая инфекция и формирование камня
• Возникшее в связи с этим воспаление служит предиктором мета-плазии/дисплазии и развития рака дивертикула
• Опухоли дивертикула имеют неблагоприятный прогноз; отсутствие мышечного слоя приводит к более быстрому местному распространению
4. Лечение дивертикула мочевого пузыря:
• Варианты, риски, осложнения:
о Показанием к хирургическому лечению служит персистирующая инфекция, формирование камей или обструкция мочеточника
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Обратите внимание на то, что крупные дивертикулы могут быть ошибочно приняты за мочевой пузырь, особенно если мочевой пузырь сокращен
2. Советы по интерпретации изображений:
• Продолжение в уретру служит диагностическим критерием, благодаря которому можно отличить мочевой пузырь от дивертикула
ж) Список использованной литературы:
1. Di Paolo PL et al: Intradiverticular bladder cancer: CT imaging features and their association with clinical outcomes. Clin Imaging. 39(1):94—8, 2015
2. Silay MS et al: Management of the bladder and calyceal diverticulum: options in the age of minimally invasive surgery. Urol Clin North Am. 42(1):77—87, 2015
3. Shebel HM et al: Cysts of the lower male genitourinary tract: embryologic and anatomic considerations and differential diagnosis. Radiographics. 33(4): 1 125— 43, 2013
4. Torricelli FCetal: Hydroureteronephrosis secondary to juxta-uretrovesical junction bladder diverticula. Urology. 82(3): e26—7, 2013
5. Alexander RE et al: Bladder diverticulum: clinicopathologic spectrum in pediatric patients. Pediatr Dev Pathol. 15(4):281 —5, 2012
6. Raheem OA et al: Surgical management of bladder transitional cell carcinoma in a vesicular diverticulum: case report. Can Urol Assoc J. 5(4): E60-4, 2011
7. Di Paola G et al: Pseudodiverticula of ureter: radiologic and histologic findings. Urology. 73(2):268-9, 2009
8. Pansadoro V et al: Laparoscopic transvesical diverticulectomy. BJU Int. 103(3):412-24, 2009
9. Hinojosa D et al: Inguinal herniation of a bladder diverticulum on PET/CT and associated complications. Clin Imaging. 32(6):483-6, 2008
10. Haecker A et al: Diverticular carcinoma of the urinary bladder: diagnosis and treatment problems. A case report. Med Princ Pract. 14(2): 121—4, 2005
11. Golijanin D et al: Carcinoma in a bladder diverticulum: presentation and treatment outcome. J Urol. 170(5): 1761 -4, 2003
12. Berrocal T et al: Anomalies of the distal ureter, bladder, and urethra in children: Embryologic, radiologic, and pathologic features. RadioGraphics 22: 1139-1164;2002
13. Maynor CH et al: Urinary bladder diverticula: sonographic diagnosis and interpretive pitfalls. J Ultrasound Med. 15(3)4 89-94, 1996
14. Bellah RD et al: Ureterocele eversion with vesicoureteral reflux in duplex kidneys: findings at voiding cystourethrography. AJR Am J Roentgenol. 165(2):409-13, 1995
15. Blane CE et al: Bladder diverticula in children. Radiology. 190(3):695-7, 1994
16. Dondalski M et al: Carcinoma arising in urinary bladder diverticula: imaging findings in six patients. AJR Am J Roentgenol. 161 (4):817—20, 1993
17. Melekos MD et al: Vesical diverticula: etiology, diagnosis, tumorigenesis, and treatment. Analysis of 74 cases. Urology. 30(5):453-7, 1987