1. Рентгенологические данные миелофиброза:
• Рентгенография:
о Обычно изменений не видно, иногда-признаки диффузного остеосклероза
о Экстрамедуллярный гемопоэз:
- Спленомегалия, гепатомегалия
- Паравертебральное объемное образование
2. КТ при миелофиброзе:
• Остеосклероз
• Экстрамедуллярный гемопоэз
3. МРТ при миелофиброзе:
• Низкая интенсивность сигнала костного мозга во всех режимах исследования:
о ИС несколько выше в Т2, STIR по сравнению с Т1
о Изменения могут носить диффузный или пятнистый характер
о ИС не меняется на фазовых и внефазовых изображениях
о Контрастное усиление гадолинием минимальное или отсутствует
4. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ
• Протокол исследования:
о Сагиттальные Т1-ВИ, Т2-ВИ, STIR
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ, 70-летняя женщина с длительным анамнезом тромбоцито-за и развившейся в последующем панцитопении: распространенное несколько неоднородное снижение интенсивности сигнала костного мозга. Биопсия подтвердила диагноз миелофиброза.
(Справа) На сагиттальном Т2-ВИ этой же пациентки сигнал костного мозга тел позвонков отличается низкой интенсивностью. Заболевание у данной пациентки характеризовалось рефрактерностью к проводимому лечению, однако несмотря на это она с момента постановки диагноза миелофиброза прожила 8 лет.
в) Дифференциальная диагностика миелофиброза:
1. Лейкоз и лимфома:
• Низкая интенсивность сигнала в Т1
• Промежуточная интенсивность сигнала в Т2, STIR
2. Эритропоэтический костный мозг:
• Низкая интенсивность сигнала в Т1, которая, однако, выше ИС межпозвонковых дисков или мышц
• Очаги красного костного мозга расположены вперемешку с желтым
• Промежуточная интенсивность сигнала в Т2, STIR
3. Склерозирующие метастазы:
• Очень низкая ИС в Т1 и Т2
• Обычно пятнистый, неоднородный характер изменений
4. Остеопетроз:
• Очень низкая ИС в Т1 и Т2
• Картина «кость в кости» на рентгенограммах
5. Регенерирующий костный мозг:
• После трансплантации костного мозга или приема стимулирующих кроветворение препаратов
• Очаги красного костного мозга расположены вперемешку с желтым, снижение ИС на внефазовых изображениях
(Слева) Главными гистологическими особенностями первичного миелофиброза являются выраженный остеосклероз, миелофиброз и плеоморфизм клеток мегакариоцитарного ростка. Мегакариоциты отличаются различными размерами, гиперхромными ядрами и располагаются группами в несколько клеток.
(Справа) На фронтальном КТ-срезе у этой же пациентки отмечается выраженный остеосклероз и спленомегалия. Наиболее часто очагом экстрамедуллярного гемопоэза становится селезенка, однако также очаги гемопоэза могут локализоваться в паравертебральных мягких тканях.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Первичный: новообразование из стволовых клеток, стимулирующее неопухолевую пролиферацию фибробластов и синтез коллагена:
- → снижение числа гемопоэтических элементов
- Может быть предшественником хронического миелолейкоза
о Отчасти связан с мутациями, активирующими сигнальную систему Янус-киназ (JAK-Janus Associated Kinase)/STAT-факторов (Signal Transducer and Activator of Transcription)
о Вторичный: на фоне лейкоза, лимфомы (ходжкинской или неходжкинской), метастатического поражения, действия токсинов (например, бензола)
2. Микроскопия:
• Увеличение числа ретикулиновых волокон в костном мозге; другие признаки достаточно изменчивы
• Мутации генов JAK2 и MPL
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Обычно медленно развивающийся процесс, может протекать бессимптомно
о Анемия, тромбоцитоз или панцитопения
о Экстрамедуллярный гемопоэз → спленомегалия, гепатомегалия
о Острый миелофиброз (редко): внезапное начало заболевания, анемия, панмиелоидная пролиферация, быстро приводит к летальному исходу
2. Демография:
• Возраст:
о Первичный: 50-70 лет
3. Течение заболевания и прогноз: • Вариабельны и зависят от лежащих в основе заболевания причин
4. Лечение миелофиброза:
• Варианты, риски, осложнения:
о Некоторая эффективность отмечена у андрогенов, преднизолона, талидомида, при трансплантации костного мозга
о Руксолитиниб-пероральный ингибитор JAK-киназ JAK1 и JAK2, одобренный FDA в качестве средства для лечения миелофиброза у пациентов промежуточного и высокого риска
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• МРТ не позволяет исключить опухолевый процесс, диагноз ставится на основании результатов биопсии
ж) Список использованной литературы:
1. Verstovsek S et al: Efficacy, safety and survival with ruxolitinib in patients with myelofibrosis: results of a median 2-yearfollow-upof COMFORT-I. Haematologica. 98( 1 2):1865-71, 2013
2. Etienne A etal: Myelofibrosis-associated lymphoproliferative disease: retrospective study of 16 cases and literature review. Adv Hematol. 2009:1 79847, 2009
3. Orazi A et al: Myelodysplastic syndromes. Am J Clin Pathol. 132(2):290-30S, 2009
4. Smith BD et al: Biology and management of idiopathic myelofibrosis. Curr Opin Oncol. 13(2):91-4, 2001