а) Синонимы:
• Реконверсия костного мозга

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Изо- или гипоинтенсивность сигнала костного мозга позвонков по сравнению с межпозвонковыми дисками (которые в Т1 отличаются гиперинтенсивным сигналом)
• Размеры:
о Изменения обычно затрагивают весь позвоночник
• Морфология:
о Диффузные гомогенные изменения сигнала
о Пятнистая «географическая» картина

2. Рентгенологические данные гиперпластического костного мозга:
• Рентгенография:
о Гемолитические анемии:
- Расширение костномозговых пространств ребер, костей черепа, длинных трубчатых костей
- Истончение кортикальной кости
- Исчерченность костей свода черепа, напоминающая картину «вставших дыбом волос»
- Двояковогнутые позвонки при серповидноклеточной анемии

3. КТ при гиперпластическом костном мозге:
• Костная КТ:
о Позвонки, напоминающие букву «Н» вследствие инфарктов кости вблизи замыкательных пластинок при серповидноклеточной анемии
о Расширение костномозговых пространств при талассемии

4. МРТ при гиперпластическом костном мозге:
• Т1-ВИ:
о Изо- или гипоинтенсивность сигнала по сравнению с межпозвонковыми дисками:
- Изо- или некоторая гиперинтенсивность по сравнению с мышцами
- Ненормального костного мозга обычно выше, чем ИС мышц
о При исследовании на 1,5Ттомографе более низкая ИС костного мозга в Т1 по сравнению со скелетными мышцами или межпозвонковыми дисками не является нормой
о Наибольшая высокая диагностическая точность достигается при использовании в качестве стандарта ИС мышц при напряженности магнитного поля ЗТ
• Т2-ВИ:
о Промежуточная или низкая ИС:
- В Т2-режиме с подавлением сигнала жировой ткани ИС аналогична ИС мышц, но не превышает ее
• STIR:
о ИС аналогична ИС мышц и не превышает ее
о ИС гемопоэтического костного мозга > ИС жирового костного мозга
• Д-ВИ:
о Диффузия гемопоэтического костного мозга > диффузия жирового костного мозга
о Диффузионные характеристики костной ткани снижаются с возрастом
• Т1-ВИ с КУ:
о Минимальное контрастное усиление гадолинием:
- У взрослых старше 35 лет ИС костного мозга при КУ не должна увеличиваться более, чем на 35%
о При исследовании химического сдвига картина костного мозга тел позвонков может меняться по-разному:
- Снижение ИС более, чем на 20% на внефазовых изображениях по сравнению с фазовыми: это число считается пороговым значением, позволяющим дифференцировать доброкачественные и злокачественные изменения костного мозга позвонков

5. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Дифосфонат ^99mТс или серный коллоид, меченый ^99mТс
- Зоны усиления захвата изотопа, представляющие собой расширенные костномозговые пространства:
Дистальные сегменты конечностей, свод черепа
• ПЭТ:
о Диффузное усиление захвата ФДГ наблюдается при лечении гранулоцитарными колониестимулирующими факторами:
- Усиление захвата и накопление ФДГ в нормальных, но подвергшихся стимуляции факторами роста клетках связано с активацией в этих клетках механизмов транспорта и метаболизации глюкозы
о При ПЭТ с ФДГ может выявляться фокальная гиперплазия костного мозга в виде небольшого усиления захвата ФДГ по сравнению с соседними участками красного костного мозга

6. Другие методы исследования:
• МР-исследование костного мозга с КУ оксидом железа:
о Нормальный или гиперклеточный костный мозг накапливает оксиды железа, обладающие супермагнитными свойствами:
- Выраженная потеря сигнала в STIR-режиме через 45-60 минут после инфузии оксида железа
о Метод может быть информативен при дифференциальной диагностике опухолевой инфильтрации от реконверсии костного мозга

7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ является методом выбора для исследования костного мозга:
- Т1-режим отличается высокой чувствительностью в отношении оценки клеточности костного мозга
• Протокол исследования:
о Т1-ВИ без КУ и с КУ и с подавлением сигнала жировой ткани о STIR или Т2-ВИ с насыщением жировой ткани:
- Для дифференциальной диагностики между гемопоэтическим костным мозгом и отеком или опухолевой инфильтрацией костного мозга

в) Дифференциальная диагностика гиперпластического костного мозга:

1. Нормальный гемопоэтический костный мозг:
• Дети в возрасте примерно до 10 лет

2. Инфильтрация/замещение костного мозга:
• Лейкоз/лимфома
• Множественная миелома/метастазы:
о Диффузная или очаговая гипоинтенсивность Т1:
- Многоочаговое поражение легче отдифференцировать от гиперпластического костного мозга
- Диффузная инфильтрация костного мозга может характеризоваться такой же, как гиперплазия, картиной
о ИС обычно выше, чем ИС мышц в STIR или FS Т2
о Контрастное усиление гадолинием
о Усиление метаболической активности по данным ПЭТ
о Патологические компрессионные переломы
о Эпидуральный/паравертебральный мягкотканный компонент

3. Миелопролиферативное заболевание:
• Истинная полицитемия, хронический миелолейкоз, первичная тромбоцитемия, миелофиброз с миелоидной метаплазией
• МР-картина может напоминать нормальный гиперпластический костный мозг

4. Отек костного мозга:
• Различные причины, например, травма или инфекция:
о Гипоинтенсивность в Т1:
- ИС обычно меньше сигнала мышц
о Фокальная или распространенная гиперинтенсивность в STIR
о Интраспинальная или гематома мягких тканей при травме

г) Патология. Общие характеристики:
• Этиология:
о Железодефицитная анемия:
- Наиболее распространенная причина анемии
- Хроническая кровопотеря
- Относительная недостаточность железа (беременность, подростковый возраст и т. д.)
- Недостаточное поступление с пищей
о Анемия хронического заболевания:
- Вторая по частоте причина анемии
- Инфекции (например, СПИД), воспалительные заболевания (например, ревматоидный артрит), рак (наиболее часто)
- Продуцируемые моноцитами интерфероны и интерлейкины ингибируют продукцию эритропоэтина и пролиферацию клеток эритроидного ростка
- Неадекватное высвобождение железа из ретикулярных клеток в плазму
- Усиленное разрушение эритроцитов клетками ретикулоэндотелиальной системы
о Гемолитическая анемия:
- Усиленное разрушение эритроцитов
- Серповидноклеточная анемия, талассемия и т. д.:
Очаги остеонекроза при серповидноклеточной анемии
о Хроническая гипоксемия:
- Пороки сердца синего типа, сердечная недостаточность
- Злостные курильщики: >одной пачки в день
- Прочие причины: высокогорная местность, ожирение, спортсмены-марафонцы
о Прием гемопоэтических факторов роста:
- Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор роста:
Стимулирует рост и дифференцировку гемопоэтических стволовых клеток
Антиретровирусные препараты
• Эмбриология/анатомия:
о При рождении у ребенка все костномозговые пространства занимает красный костный мозг
о Конверсия красного костного в желтый происходит в течение первых двух десятилетий жизни:
- Первый год жизни: начинается конверсия в желтый костный мозг:
Изменение Т1 -сигнала тел позвонков (по сравнению с дисками) начинается в центральных отделах тел
Возрасте 1 года: гипоинтенсивность; возраст 1-5 лет: изоинтенсивность >5 лет: гиперинтенсивность Т1-сигнала по сравнению с дисками
- Типичная для взрослого картина костного мозга появляется к возрасту 25 лет
о Процесс трансформации развивается от периферии и дистальных отделов к центру и проксимальным отделам
о С возрастом относительный объем красного костного мозга снижается с 58% в первом десятилетии до 29% в восьмом десятилетии
о Костный мозг также замещает собой участки дефицита костной ткани
• Процесс реконверсии костного мозга начинается с аксиального скелета:
о Изменения сначала появляются в костях черепа, затем в позвонках, ребрах, грудине и костях таза
о Затем изменения затрагивают кости конечностей (от проксимальных к дистальным сегментам)
о Обратный созреванию костного мозга процесс
о Костный мозг эпифизарных отделов костей конечностей обычно сохраняет свою структуру, за исключением случаев выраженного дефицита газотранспортной функции крови
о Распространенная реконверсия костного мозга костей конечностей позволяет заподозрить тяжелую анемию или опухолевое поражение костей аксиального скелета
• В возрасте младше 40 лет возможности реконверсии желтого мозга в красный выше по сравнению с более старшим возрастом

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Симптомов со стороны позвоночника может не быть
о Другие симптомы/признаки могутбыть связаны с анемией, гипоксемией:
- Бледность кожи и слизистых
- Слабость и утомляемость
- Одышка
- Застойная сердечная недостаточность

2. Демография:
• Этническая предрасположенность:
о Отсутствует, за исключением некоторых типов анемий:
- Серповидноклеточная анемия: афроамериканцы
- Талассемия: популяции, живущие вдоль восточного побережья Средиземного моря (греки, итальянцы, персы)

3. Лечение:
• Лечение причинного заболевания
• Гемотрансфузии
• Рекомбинантный эритропоэтин

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Если в Т1-режиме выявляется гипоинтенсивность сигнала костного мозга, необходимо проводить исследование в Т2 (или STIR) с подавлением жировой ткани и Т1 с КУ

2. Советы по интерпретации изображений:
• Диффузная гипоинтенсивность Т1-сигнала костного мозга без значимого контрастного усиления или нарушения целостности кортикальных пластинок позволяет предположить гиперплазию костного мозга
• Нормальная в Т1 картина костного мозга при отсутствии адекватной настройки баланса между водой и жиром не всегда позволяет исключить инфильтрацию плазмоцитами или лимфоцитами

ж) Список использованной литературы:
1. Hanrahan G et al: MRI of spinal bone marrow: part 2, T1 -weighted imaging-based differential diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 197(6): 1309-21, 2011
2. Shah LM et al: MRI of spinal bone marrow: part I, techniques and normal agerelated appearances. AJR Am J Roentgenol. 197(6): 1298-308, 2011
3. Jaramillo D: Whole-body MR imaging, bone diffusion imaging: how and why? Pediatr Radiol. 40(6):978 84, 2010
4. Vande Berg BC et al: Normal variants of the bone marrow at MR imaging of the spine. Semin Musculoskelet Radiol. 13(2):87-96, 2009
5. Zhao J et al: MRI of the spine: image quality and normal-neoplastic bone marrow contrast at 3T versus 1.5 T. AJR Am J Roentgenol. 192(4):873-80, 2009
6. Darge Ketal: Whole-body MRI in children: current status and future applications. Eur J Radiol. 68(2):289-98, 2008
7. Vande Berg BC et al: Normal variants and frequent marrow alterations that simulate bone marrow lesions at MR imaging. Radiol Clin North Am. 43(4):761 -70, ix, 2005

- Также рекомендуем "КТ, МРТ позвоночника при миелофиброзе"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.9.2019