а) Терминология:
1. Сокращения:
• Гиперпаратиреоз (ГПТ)
2. Определения:
• Увеличение продукции паратгормона
• Фиброзно-кистозный остеит: ярко выраженные изменения костей на фоне длительно существующего ГПТ
• Коричневая опухоль: реактивное гигантоклеточное образование на фоне ГПТ
• ГПТ может быть первичным, вторичным или третичным
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Остеопения
• Локализация:
о Периферический скелет > позвоночник
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Остеопения:
- Остеопения становится очевидной при потере как минимум 30-50% костной массы
о Резорбция вторичных костных трабекул (не несущие нагрузку трабекулы, соединяющие между собой первичные трабекулы)
о Акцентуация первичных трабекул (несущие нагрузку трабекулы)
о Истончение кортикальной кости:
- Четкая граница между кортикальной и губчатой костью
о Субпериостальная резорбция кости
о Эрозии крестцово-подвздошных суставов
о Грыжи Шморля
о Редко: эрозии замыкательных пластинок
о Редко: коричневая опухоль (остеокластома):
- Литическое экспансивное образование, не продуцирующее костный матрикс
- Гистологически идентична гигантоклеточной опухоли
о Кальцинаты мягких тканей
- Обычно тканей конечностей
3. КТ при гиперпаратиреозе:
• Костная КТ
о Более чувствительна в отношении диагностики остеопении и резорбции костной ткани
5. Другие методы исследования:
• Наиболее чувствительным методом диагностики остеопении является денситометрия костей
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: признаки диффузной неспецифической остеопении. Ключевым признаком в пользу диагноза ГПТ являются эрозии замыкательных пластинок, которые, однако, могут наблюдаться и при инфекционном поражении, болезни накопления пирофосфата кальция, почечной остеодистрофии или при дегенерации межпозвонкового диска. Изменения на двух несмежных уровнях, как в этом случае, делает диагноз инфекции маловероятным.
(Справа) Фронтальный КТ-срез: множественные эрозии замыкательных пластинок на фоне гиперпаратиреоза (ГПТ). Бедность трабекулярного рисунка центральных отделов позвонка от опухолевого поражения отличает характер МР-сигнала в этих зонах, который соответствует нормальной жировой ткани.
в) Дифференциальная диагностика гиперпаратиреоза:
1. Множественная миелома:
• Наиболее частым проявлением становится диффузная остеопения позвоночника
• КТ- и МР-признаки замещения костного мозга
2. Почечная остеодистрофия:
• Вторичный ГПТ + остеомаляция, склероз костей
• Позвонки вида «свитера для регби», размытые костные трабекулы
(Слева) Сагиттальный КТ-срез: признаки тяжелого гиперпаратиреоза у 50-летнего пациента. Первичные (вертикальные) трабекулы ярко выражены, что связано с резорбцией вторичных трабекул. Видны многочисленные грыжи Шморля и патологический перелом Т12.
(Справа) Фронтальный КТ-срез, этот же пациент: эрозии крестцово-подвздошных суставов. Это достаточно распространенная при ГПТ находка, однако именно она может привести к постановке неверного диагноза анкилозирующего спондилита.
г) Патология. Общие характеристики:
• Этиология:
о Первичный:
- Аденома, гиперплазия или рак паращитовидной железы
о Вторичный:
- Следствие почечной недостаточности или (редко) синдрома мальабсорбции кишечника
- Гиперплазия паращитовидных желез
о Третичный:
- Длительно существующий вторичный гиперпаратиреоз (ГПТ) приводит к автономному функционированию паращитовидных желез
• Сочетанные изменения:
о Гипофосфатемия, мочекаменная болезнь, язвенная болезнь, панкреатит
д) Клинические особенности гиперпаратиреоза:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль в костях, почечная колика
2. Течение заболевания и прогноз:
• Во многих случаях легкое, стабильное течение
3. Лечение гиперпаратиреоза:
• Варианты,риски, осложнения:
о Главный риск паратиреоидэктомии: повреждение возвратного гортанного нерва
• При легком течении возможно консервативное лечение
• Минеральная плотность костной ткани после паратиреоидэктомии может не восстанавливаться
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• В качестве вспомогательного метода подтверждения диагноза используется рентгенография кистей
ж) Список использованной литературы:
1. Khalatbari MR et al: Brown tumor of the spine in patients with primary hyperparathyroidism. Spine (Phila Pa 1976). 39(18):E1073-9, 2014
2. Araujo SM et al: Multiple brown tumors causing spinal cord compression in association with secondary hyperparathyroidism. Int Urol Nephrol. 45(3):913-6, 2013
3. Lacativa PG et al: Prevalence of radiological findings among cases of severe secondary hyperparathyroidism. Sao Paulo Med J. 127(2):71 -7, 2009
4. Noman Zaheer S et al: Brown tumour of the spine in a renal transplant patient. J Clin Neurosci. 16(9): 1230-2, 2009
5. Lumachi F et al: Lumbar spine bone mineral density changes in patients with primary hyperparathyroidism according to age and gender. Ann N Y Acad Sci. 1 1 17:362-6, 2007
6. Jevtic V: Imaging of renal osteodystrophy. Eur J Radiol. 46(2):85-95, 2003
7. Paderni S et al: Vertebral localization of a brown tumor: description of a case and review of the literature. Chir Organi Mov. 88(1):83-91, 2003
8. Cormier C et al: Hyperparathyroidism: the limits of surgery in cases of bone or cardiovascular involvement. Curr Opin Rheumatol. 1 2(4):349-53, 2000
9. Barzilay J et al: Erosive spondyloarthropathy in primary hyperparathyroidism without renal failure. Am J Kidney Dis. 20(1):90-3, 1992