МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая диагностика:
Лучевая диагностика
Пироговские срезы
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Видео по лучевой диагностике
УЗИ и ЭхоКГ:
УЗИ шеи и головы
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
УЗИ органов мочеполовой системы
УЗИ при беременности (плода и беременной)
УЗИ в дерматологии
УЗИ суставов и костно-мышечной системы
Все разделы УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео уроки по УЗИ и ЭхоКГ
Форум
 

Лучевая диагностика менингеальной кисты позвоночника

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Спинальная менингеальная киста (МК), арахноидальная киста (АК)
2. Синонимы:
• Расслаивающая киста твердой мозговой оболочки, интрадуральное расслаивающее менингоцеле
3. Определения:
• Интраспинальное экстрамедуллярное ограниченное скопление СМЖ

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Не накапливающее контраст ограниченное скопление жидкости, интенсивность сигнала которой соответствует СМЖ, смещающее спинной мозг и корешки
• Локализация:
о Экстрадуральная или интрадуральная экстрамедуллярная локализация
о Первичная МК:
- Экстрадуральная: задняя или задне-латеральная часть канала нижнегрудного отдела позвоночника
- Интрадуральная: дорзальная часть канала среднегрудного отдела позвоночника
- Передняя локализация встречается редко
о Вторичная киста, формирующаяся после травмы, операции или субарахноидального кровоизлияния:
- Характерной локализации не бывает
• Размеры:
о Вариабельны:
- В среднем - 2-4 позвоночных сегмента
• Морфология:
о Четкие границы
о Овальная, удлиненная форма
о Образование в форме «гантели»: распространение через невральное отверстие
о Стенка кисты может быть не видна
- Наличие интрадуральной МК можно заподозрить на основании признаков ее объемного воздействия на спинной мозг
о Солитарное, множественные или многокамерные
о Симптом «колпачка»: экстрадуральная МК, ограниченная краниально или каудально эпидуральной клетчаткой

2. Рентгенологические данные менингеальной кисты позвоночника:
• Рентгенография:
о ± расширение спинномозгового канала:
- Вдавление задних покровных пластинок позвонков
- Увеличение межпедикулярного интервала

3. КТ при менингеальной кисте позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о Аксиальные постмиелографические КТ-срезы позволяют выявить сообщение экстрадуральной МК с субарахноидальным пространством
о Визуализация заполненной контрастом интрадуральной МК может быть затруднена:
- Ее наличие можно заподозрить на основании признаков объемного воздействия на спинной мозг
- Отсроченное исследование позволяет выявить позднее контрастирование кисты
• Костная КТ

4. МРТ при менингеальной кисте:
• Т1-ВИ:
о Интенсивность сигнала соответствует СМЖ
• Т2-ВИ:
о Интенсивность сигнала обычно соответствует СМЖ
о Может быть гиперинтенсивной по сравнению с СМЖ:
- Медленный ток или отсутствие тока СМЖ
• PD/промежуточный режим:
о Интенсивность сигнала соответствует СМЖ
• STIR:
о Интенсивность сигнала соответствует СМЖ
о Могут быть более выраженными признаки пульсации СМЖ
• Т1-ВИ с КУ:
о Отсутствие контрастного усиления
о Различная степень объемного воздействия на спинной мозг:
- Миеломаляция
о Сирингогидромиелия на уровне МК или в отдаленных участках спинного мозга:
- Может быть результатом частичной обструкции ликворотока менингеальной кистой
• Динамическая МРТ:
о 2D-динамическое фазово-контрастное исследование тока СМЖ позволяет выявить выраженные изменения ликвородинамики в области границ кисты
о Могут быть признаки компрессии краниального отдела кисты в фазу диастолы
• МР-миелография:
о Высококонтрастные Т2-ВИ в ряде случаев позволяют обнаружить стенку кисты:
- Неинвазивность
- Некоторые техники позволяют построить 3D-изображения → разноплоскостные реконструкции
о Интратекальное контрастирование гадолинием позволяет обнаружить кисты, сообщающиеся с ликворными пространствами

5. Несосудистые интервенционные рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Интрадуральная МК: интратекальный дефект наполнения
о Экстрадуральная МК: деформация субарахноидального пространства
о Компрессия спинного мозга
о Различной степени выраженности ликворный блок:
- Может наблюдаться отсроченное контрастирование кисты

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Сагиттальные и аксиальные Т2-ВИ и Т1-ВИ с контрастированием гадолинием
• Протокол исследования:
о Отсроченная постмиелографическая КТ с тем, чтобы дать время кисте заполниться контрастом

МРТ при менингеальной кисте позвоночника
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ (слева): представлена не накапливающая контраст интрадуральная МК на уровне грудопоясничного перехода. На аксиальном Т2-ВИ (справа) отмечается гиперинтенсивность сигнала кисты. Видны признаки некоторого вдавления пластинки дуги позвонка. Дуральный мешок и дистальный конец спинного мозга смещены кпереди.
(Справа) Миелография в прямой проекции: контрастировано субарахноидальное пространство Е57. Также определяется накопление контраста в полости МК, отделенной от субарахноидального пространства.
КТ, МРТ при менингеальной кисте позвоночника
(Слева) На аксиальной КТ-миелограмме, выполненной после стандартной миелографии, визуализируется интрадуральная экстрамедуллярная МК, заполненная контрастом, однако отделенная от дурального мешка, который смещен кпереди. Видны признаки ремоделирования задних элементов позвонка.
(Справа) Аксиальный срез Т2-ВИ определяется гиперинтенсивное экстрамедуллярное образование, несколько сдавливающее шейный отдел спинного мозга. Это субдуральная гематома, напоминающая арахноидальную кисту. Компоненты крови лучше всего видны в T2*GRE режиме.
МРТ при менингеальной кисте позвоночника
(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: экстрадуральная разделенная перегородками МК среднегрудного отдела позвоночника. Эта киста связана с интрадуральной экстрадуральной дермоидной кистой, которая вызывает выраженное сдавление спинного мозга. МК могут располагаться в любом отделе спинномозгового канала, однако чаще всего - на уровне средне- и нижнегрудного отдела позвоночника.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ: интрадуральная дермоидная киста, характеризующаяся гиперинтенсивностью Т1-сигнала. Дорзальная экстрадуральная МК отличается гипоинтенсивностью в Т1 -режиме. Также видны признаки дизрафии.

в) Дифференциальная диагностика менингеальной кисты позвоночника:

1. Идиопатическая грыжа спинного мозга:
• Наиболее частая локализация - верхне- и среднегрудной отдел позвоночника
• Фокальная атрофия и вентральная девиация спинного мозга:
о Отсутствие дорзальной интрадуральной кисты при миелографии
о Воротами грыжи является вентральный дефект твердой мозговой оболочки

2. Синовиальная киста дугоотростчатого сустава:
• Типичная локализация-пояснично-крестцовый отдел позвоночника:
о Наиболее часто - L4-L5
• Задне-латеральный отдел спинномозгового канала
о Непосредственно прилежит к дугоотростчатому суставу
• Признаки артропатии дугоотростчатого сустава

3. Дуральная эктазия:
• Встречается при синдроме Марфана, НФ1
• Диффузное расширение дурального мешка
• Анатомия спинного мозга не изменена
• Отсутствие ликворного блока

4. Отрыв корешка спинного мозга:
• Травма в анамнезе:
о Киста является непосредственным продолжением субарахноидального пространства
о Отсутствие четко ограниченного внутриканального очага

5. Псевдоменингоцеле:
• Послеоперационное скопление жидкости, связанное с зоной хирургического вмешательства

МРТ при менингеальной кисте позвоночника
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: гигантская экстрадуральная менингеальная киста, занимающая множество сегментов и вызывающаяся значительное ремоделирование и вдавление задних покровных пластинок тел позвонков.
(Справа) На сагиттальной ТSЕ Т2-ВИ визуализируется гигантская экстрадуральная менингеальная киста, отличающаяся высокой интенсивностью сигнала, распространенным ремоделированием позвонков и наличием внутренних перегородок.
МРТ при менингеальной кисте позвоночника
(Слева) Аксиальный срез, Т2-ВИ: гигантская распространяющаяся по обе стороны спинного мозга менингеальная киста, вызывающая ремоделирование тела и задних элементов позвонка, вентральное смещение и сдавление спинного мозга.
(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ: гигантская экстрадуральная менингеальная киста, распространяющаяся через оба невральных отверстия, с признаками их расширения и ремоделирования. Спинной мозг оттеснен вентрально и сдавлен.
МРТ при менингеальной кисте позвоночника
(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: крупное «скрытое» интрасакральное менингоцеле, вызывающее расширение и ремоделирование крестцового канала.
(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ: крупная киста крестцового канала, характеризующаяся высокой интенсивностью сигнала и вызывающая расширение и ремоделирование крестцового канала.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Считается, что источником первичной интрадуральной МК является дивертикул паутинной оболочки:
- Паутинная оболочка расщепляется и образует стенку кисты
о Возможные причины первичной экстрадуральной МК:
- Врожденный дивертикул твердой мозговой оболочки
- Протрузия паутинной оболочки в дефект дурального мешка
о В том и другом случае полость кисты посредством тонкого устья может сообщаться с субарахноидальным пространством:
- Рост кисты скорее всего обусловлен наличием «клапанного механизма»
о Вторичные МК возникают на фоне травмы, могут быть ятрогенной природы (ЛП, инфекционное поражение позвоночника, операция), стать следствием перенесенной инфекции или кровоизлияния:
- Посттравматический разрыв твердой мозговой оболочки с формированием грыжи паутинной оболочки
- Постинфекционный или послеоперационный спаечный процесс с компартментализацией субарахноидального пространства
• Генетика:
о Множественные МК могут быть связаны с поликистозной болезнью почек
• Первичная МК: дивертикул твердой мозговой оболочки, паутинной оболочки или оболочки корешка спинного мозга

2. Стадирование, степени и классификация менингеальной кисты позвоночника:
• Классификация Nabors спинальных МК:
о Тип I: экстрадуральная МК, не содержащая волокна корешков спинного мозга:
- А: экстрадуральная МК/АК
- В: крестцовое менингоцеле
о Тип II: экстрадуральная МК, содержащая волокна корешков спинного мозга:
- Периневральная киста Тарлова
- Дивертикул корешка спинного мозга
о Тип III: интрадуральная МК:
- Интрадуральная МК
- Приобретенную интрадуральную МК также называют субарахноидальной кистой

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Гладкостенное кистозное образование
• Прозрачная бесцветная жидкость

4. Микроскопия:
• Первичная МК ± паутинная выстилка внутренней стенки кисты:
о Иногда удвоение паутинной оболочки
о Различной выраженности соединительнотканный компонент
о Обычно бессосудистая
о Отсутствие выраженных воспалительных изменений
• Вторичная киста, образованная фиброзной соединительной тканью

МРТ при менингеальной кисте позвоночника
(Слева) Сагиттальной срез, Т2-ВИ: интрадуральное объемное образование, сигнал которого соответствует СМЖ. Образование сдавливает и оттесняет спинной мозг. Арахноидальные кисты при отсутствии кровоизлияний характеризуются интенсивностью сигнала СМЖ во всех режимах исследования.
(Справа) Это аксиальное Т1-ВИ подтверждает наличие объемного образования, интенсивность которого соответствует СМЖ и которое располагается интрадурально. Спинной мозг уплощен и смещен кзади.
МРТ при менингеальной кисте позвоночника
(Слева) На аксиальной КТ-миелограмме определяется центрально расположенное образование с четкими контурами, характеризующееся сниженной плотностью контрастирования и представляющее собой интрадуральную менингеальную кисту. По периферии кисты видно интенсивно контрастированное нормальное субарахноидальное пространство.
(Справа) Сагиттальный срез, Т2-ВИ, пациент с дизрафией позвоночника: визуализируется подкожное скопление жидкости, сигнал которой соответствует СМЖ, сообщающееся с дуральным мешком. Видны признаки расширения спинномозгового канала, связанного с наличием здесь менингеальной кисты.
МРТ при менингеальной кисте позвоночника
(Слева) КТ-миелография: неравномерное контрастирование дурального мешка, связанное с частичным заполнением контрастом дорзальной интрадуральной менингеальной кисты В. Вентральная часть субарахноидального пространства, в котором виден срез катетера, контрастируем нормально.
(Справа) На аксиальном GRE МР-И нижнегрудного отдела позвоночника пациента с интрадуральной менингеальной кистой в полости кисты виден катетер, однако границы кисты не визуализируются.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина менингеальной кисты позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Большинство пациентов никаких жалоб не предъявляют:
- Особенно пациенты с МК II типа
о Другие симптомы/признаки:
- Боль, парапарезы, парестезии
- Гиперрефлексия
- Тазовые нарушения
• Особенности клинического течения:
о Боль может усиливаться при выполнении приема Вальсальвы
- Увеличение внутрикистового давления

2. Демография:
• Возраст:
о Могут диагностироваться в любом возрасте:
- МК I типа грудного отдела чаще обнаруживаются у подростков
- Другие чаще встречаются у взрослых
• Эпидемиология:
о Первичные экстрадуральные МК встречаются относительно редко

3. Течение заболевания и прогноз:
• Прогрессирование неврологического дефицита по мере роста кисты
• Благоприятный прогноз:
о Полное купирование симптоматики более, чем у 80% пациентов
• Степень атрофии спинного мозга является прогностическим фактором неврологического исхода

4. Лечение менингеальной кисты позвоночника:
• Ляминэктомия и полное удаление стенок кисты
• При невозможности радикальной резекции:
о Широкая марсупиализация кисты, шунтирование, фенестрация

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Тонкосрезовая аксиальная КТ-миелография позволяет обнаружить сообщение экстрадуральной МК с субарахноидальным пространством
• Высококонтрастная Т2-ВИ МР-миелография в ряде случаев позволяет обнаружить стенку кисты
2. Советы по интерпретации изображений:
• Не накапливающее контраст экстрамедуллярное скопление жидкости, интенсивность сигнала которой соответствует СМЖ, на уровне грудного отдела позвоночника с признаками объемного воздействия на спинной мозг с высокой долей вероятности позволяет заподозрить наличие МК

ж) Список использованной литературы:
1. Ball BG et al: Ventral "spinal epidural meningeal cysts" - not epidural and not cysts? Case series and review of the literature. Neurosurgery. 70(2):320-8; discussion 328, 2012
2. Furtado SV et al: Management of complex giant spinal arachnoid cysts presenting with myelopathy. J Neurosurg Spine. 1 5(1):107-12, 2011
3. Algin О et al: Phase-contrast cine MRI versus MR cisternography on the evaluation of the communication between intraventricular arachnoid cysts and neighbouring cerebrospinal fluid spaces. Neuroradiology. 51 (5):305-12, 2009
4. Wang YF et al: Heavily T2-weighted MR myelography vs CT myelography in spontaneous intracranial hypotension. Neurology. 73(22): 1892-8, 2009
5. Watters MR et al: Transdural spinal cord herniation: imaging and clinical spectra. AJNR Am J Neuroradiol. 19(7): 1 337-44, 1998
6. Nabors MW et al: Updated assessment and current classification of spinal meningeal cysts. J Neurosurg. 68(3):366-77, 1988

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.8.2019

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.