а) Определение:
• Доброкачественная опухоль сердца, покрытая капсулой и состоящая из зрелых адипоцитов
б) Лучевые признаки липомы сердца:
1. Основные особенности:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о При КТ образование в сердце характеризуется жировой плотностью (отрицательные значения ед.Н)
о При МРТ во всех импульсных режимах интенсивность сигнала соответствует жировой ткани
• Локализация:
о Частая локализация:
- Левый желудочек и правое предсердие
о Расположение в стенке:
- Субэндокардиальное (50%)
- Субэпикардиальное (25%)
- Интрамиокардиальное (25%)
о Может выступать в просвет камеры сердца при субэндокардиальном расположении
о При субэпикардиальном расположении может расти в полость перикарда
о В редких случаях формируется на клапанах сердца
о При туберозном склерозе описаны множественные интрамиокардиальные жиросодержащие объемные образования:
- В литературе по патологической анатомии нет единого мнения, являются ли они липомами или представляют собой клетки жировой ткани, не покрытые капсулой
• Размер:
о Варьируется от нескольких миллиметров до более чем 1 5 см
о На момент выявления часто характеризуется большим размером
о Медленный рост
• Морфологические особенности:
о Объемное образование с четким контуром, покрытое капсулой; имеет полиповидную форму или прикрепляется на широком основании
2. Рентгенография липомы сердца:
о Изменения обычно не выявляются
о Может визуализироваться патологический контур средостения за счет объемного образования
о ± признаки стеноза клапана дистальнее уровня локализации липомы при ее внутриполостном расположении
о ± кальцификаты
о ± неспецифическая кардиомегалия
(а) При КТ с контрастным усилением субэпикардиально определяется крупное жиросодержащее объемное образование, соответствующее липоме. Следует отметить наличие небольшого линейного мягкотканного участка, часто встречающегося в липомах.
(б) У этого же пациента при МРТ на Т1ВИ в проекции по короткой оси визуализируется гиперинтенсивное субэпикардиальное объемное образование. Интенсивность сигнала соответствует жировой клетчатке брюшной и грудной полостей, что свидетельствует в пользу липомы. По причине наличия симптомов была выполнена резекция образования. При хирургическом вмешательстве было обнаружено распространение опухоли в полость перикарда.
3. КТ липомы сердца:
• Нативная КТ:
о Образование жировой плотности (<-50 ед.Н) в структуре камер сердца и миокарде, характеризующихся жидкостной или мягкотканной плотностью
о Дилатация камер сердца, сосудов вследствие их обструкции
• КТ с контрастным усилением:
о Объемное образование жировой плотности; преимущественно внутрипросветной или субэпикардиальной локализации
- Дефект наполнения при КТ с контрастным усилением
о Может происходить из миокарда левого желудочка
о Контрастирование практически отсутствует
о Отсутствуют признаки местнодеструирующего роста
о ±тонкая, не накапливающая контрастное вещество перегородка (перегородки)
4. МРТ липомы сердца:
• Т1ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал от объемного образования, капсула гипоинтенсивна либо не визуализируется
о Может выявляться небольшое количество перегородок
о На изображениях при подавлении сигнала от жировой ткани сигнал от образования пропадает
• Т2ВИ:
о Интенсивность сигнала соответствует жировой ткани
• Протонная плотность/промежуточный режим между Т1ВИ и Т2ВИ
о Интенсивность сигнала соответствует жировой ткани
• Т1ВИ с контрастным усилением:
о Контрастирование практически отсутствует
• МРА:
о Дефект наполнения в камере сердца
(а) При MPT на Т1ВИ в проекции по короткой оси в миокарде верхних отделов межжелудочковой перегородки определяется небольшое гиперинтенсивное овоидное образование. Интенсивность сигнала соответствует расположенной поблизости субэпикардиальной жировой клетчатке.
(б) У этого же пациента при МРТ на Т1ВИ в проекции по короткой оси в режиме FS визуализируется полная потеря сигнала от овоидного образования, что подтверждает наличие в нем жировой ткани. Образование соответствует интрамиокардиальной липоме.
(а) При КТ с контрастным усилением определяется жиросодержащее объемное образование, прилежащее к коронарному синусу. Образование соответствует субэпикардиальной липоме.
(б) При нативной КТ на реконструкции в коронарной плоскости в правом предсердии визуализируется крупное жиросодержащее объемное образование, соответствующе субэндокардиальной липоме. Липома чаще всего выявляется в левом желудочке и правом предсердии. Наиболее распространенными являются субэндокардиальные липомы.
5. Эхокардиография липомы сердца:
о Чувствительный метод для определения протяженности опухоли и ее влияния на функцию сердца
о Эхогенное объемное образование шаровидной или полиповидной формы в просвете камер сердца
о Обычно прикрепляется на широком основании, характеризуется невысокой подвижностью
о При сомнительных случаях чреспищеводная эхокардиография позволяет облегчить выполнение трансвенозной биопсии
6. Ангиография:
• Неспецифический дефект наполнения в предсердии или желудочке
7. Методы медицинской радиологии. ПЭТ:
о Поглощение ФДГ обычно отсутствует
8. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о Обычно поставить диагноз можно с помощью КТ или МРТ
• Рекомендации по выбору протокола:
о Т1ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани: выявление жирового компонента, капсулы и мягкотканного компонента:
- При обнаружении солидного мягкотканного компонента в дифференциальный ряд следует включить и другие опухоли (тератому, липосаркому)
в) Дифференциальная диагностика липомы сердца:
1. Липоматозная гипертрофия межпредсердной перегородки:
• Истинной опухолью не является
• Капсула отсутствует, что отличает ее от липомы
• Форма гантели вследствие того, что овальная ямка межпредсердной перегородки остается интактной
• Содержит бурый жир; при ПЭТ может интенсивно поглощать ФДГ
2. Тератома сердца или перикарда:
• Встречается редко, обычно у детей грудного возраста
• ± большое количество жировой ткани
• Может содержать зрелые ткани, происходящие из трех зародышевых листков
• ± сдавление сердца или перикардиальный выпот
3. Липосаркома:
• Встречается крайне редко; мягкотканный ±жировой компонент
• Может инвазировать прилежащие структуры
• Могут выявляться симптомы обструкции
• Четыре патоморфологическихтипа: высокодифференцированный, миксоидный, круглоклеточный, полиморфный
4. Тромб:
• Частая локализация:
о Ушко левого предсердия
о Верхушка левого желудочка после инфаркта
• При МРТ сигнал обычно не соответствует жировой клетчатке средостения
5. Миксома в предсердии:
• Наиболее частая первичная доброкачественная опухоль
• Обычно располагается в левом предсердии
• При МРТ на Т1ВИ характеризуется гипоинтенсивным сигналом
• Прикрепляется к межпредсердной перегородке
6. Саркома сердца:
• Наиболее частая первичная злокачественная опухоль
• Ограничена сердцем и перикардом
• При КТ выявляется гиподенсное объемное образование, расположенное в стенке и камерах сердца:
о Инфильтрация/инвазия перикарда, миокарда, средостения
• MPT:
о На Т1ВИ характеризуется гетерогенной интенсивностью сигнала
о На Т2ВИ неоднородный гиперинтенсивный сигнал
о Гетерогенный характер контрастирования
7. Метастазы в сердце и перикарде:
• Наиболее частые первичные опухоли: новообразования легких, молочных желез, меланома, лимфома
• Типичен перикардиальный выпот
• Обнаруживаются метастазы в легких и костях, плевральный выпот и лимфаденопатия
• МРТ:
о Большинство характеризуется гипоинтенсивным сигналом на Т1ВИ:
- Метастазы меланомы и геморрагических опухолей могут быть гиперинтенсивными
о На Т2ВИ характеризуются гиперинтенсивным сигналом
о В большинстве случаев контрастируются
г) Патоморфология липомы сердца:
1. Основные особенности:
• Обычно единичная опухоль гомогенной структуры с четким контуром, расположенная субэндокардиально, миокардиально или субэпикардиально
• Истинные липомы в сердце встречаются редко:
о Вторая по частоте первичная доброкачественная опухоль сердца:
- Наиболее частым объемным образованием является тромб
Наиболее частой первичной доброкачественной опухолью сердца является миксома
- Наиболее частой опухолью является метастаз
2. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• Опухоли шаровидной формы, на широком основании или полиповидные гомогенной структуры, содержащие жир желтого цвета
• Обычно размером 1-15 см; масса может достигать 4000 г:
о Субэпикардиальные опухоли могут достигать больших размеров
о Субэндокардиальные новообразования обычно небольшие, располагаются на широком основании
3. Микроскопические особенности:
• Истинные липомы покрыты капсулой
• Состоят из зрелых опухолевых адипоцитов
• Липомы не содержат эмбриональные клетки бурой жировой ткани:
о Липоматозная гипертрофия межпредсердной перегородки:
между волокнами миокарда определяются зрелые или эмбриональные жировые клетки; капсула отсутствует
д) Клинические аспекты липомы сердца:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Симптомы зависят от локализации и размера опухоли:
- В большинстве случаев клинические проявления отсутствуют
- Могут наблюдаться аритмии
- Субэпикардиальные опухоли могут характеризоваться симптомами, обусловленными их давлением на структуры сердца
- Выступающие в просвет субэндокардиальные опухоли могут в зависимости от локализации вызывать стеноз клапана или синкопальное состояние
• Другие симптомы:
о Сообщалось о редких случаях внезапной сердечной смерти
2. Демографические данные:
• Эпидемиология:
о Любой возраст, равномерное распределение между мужчинами и женщинами
о Чаще встречается у лиц с избыточным весом
3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Часто выявляют случайно при патологоанатомическом исследовании
• При прогрессировании симптомов обструкции или сдавления может потребоваться выполнение хирургического вмешательства
• Исход обычно благоприятный
• Низкая вероятность рецидивирования после выполнения резекции Лечение
• При отсутствии симптомов лечение не требуется; динамический контроль за ростом опухоли
• При наличии клинических проявлений выполняется резекция
е) Диагностические пункты липомы сердца:
1. Следует учитывать:
• Подавление сигнала от жировой ткани на Т1ВИ позволяет подтвердить наличие жирового компонента
2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• При обнаружении солидного мягкотканного компонента в дифференциальный ряд следует включить и другие опухоли (тератому, липосаркому)
ж) Список литературы:
1. Kassop D et al: Cardiac masses on Cardiac CT: A review. Curr Cardiovasc Imaging Rep. 7:9281, 2014
2. Singh В et al: Cardiac lipoma at unusual location - mimicking atrial myxoma. Echocardiography. 30(3): E72-4, 2013
3. Girrbach F et al: Epicardial lipoma - a rare differential diagnosis in cardiovascular medicine. Eur J Cardiothorac Surg. 41(3):699—701, 2012
4. Adriaensen MEet al: Mature fat cells in the myocardium of patients with tuberous sclerosis complex. J Clin Pathol. 64(3):244-5, 2011
5. Rajiah P et al: Multimodality imaging of an unusual case of right ventricular lipoma. Circulation. 1 24(17): 1897-8, 2011
6. Adriaensen ME et al: Fatty foci in the myocardium in patients with tuberous sclerosis complex: common finding at CT. Radiology. 253(2):359-63, 2009
