3. Определение:
• Редко встречающийся воспалительный процесс, вызывающий очаговую или диффузную деструкцию стенки желчного пузыря, сопровождающуюся скоплением нагруженных липидами макрофагов, клеток острого и хронического воспаления и развитием фиброзной ткани
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Характерно диффузное утолщение стенки желчного пузыря и наличие интрамуральных узлов (гипоэхогенных [УЗИ], сниженной плотности [КТ], немного гиперинтенсивных [МРТ])
• Предоперационная дифференцировка ксантогранулематозного холецистита от карциномы желчного пузыря затруднена
2. УЗИ при ксантогранулематозном холецистите:
• Очаговое или диффузное утолщение стенки желчного пузыря
• Конкременты желчного пузыря
• Интрамуральные гипоэхогенные узлы или тяжи:
• Объемное образование ямки желчного пузыря ± инфильтрация ± плохо определяемая граница между желчным пузырем и печенью
3. КТ при ксантогранулематозном холецистите:
• Диффузное утолщение стенки желчного пузыря
• Интрамуральные узлы/тяжи сниженной плотности
• Симптом контрастирования непрерывной линии слизистой
• Инфильтрация прилегающих органов
4. Рекомендации по визуализации:
• При дифференцировке ксантогранулематозного холецистита от карциномы желчного пузыря наличие трех из перечисленных ниже признаков характеризуется чувствительностью >80%, специфичностью 100%, точностью 91%:
о Диффузное утолщение стенки желчного пузыря
о Интрамуральные узлы (гипоэхогенные, сниженной плотности, несколько гиперинтенсивные при Т2-ВИ)
о Непрерывная линия слизистой оболочки
о Отсутствие инвазии печени
о Желчные пути не расширены
(Левый) При ультразвуковом исследовании у женщины 83 лет с болями в верхнем правом квадранте живота, отсутствием аппетита и потерей веса визуализируются множественные отбрасывающие тени конкременты и диффузное утолщение стенки желчного пузыря с гипоэхогенными интрамуральными узлами при непрерывности линии слизистой оболочки.
(Правый) При мультипланарной реконструкции на сагиттальном срезе в той же плоскости визуализируются слоистые конкременты и гипоинтенсивные интрамуральные узлы значительно утолщенной стенки желчного пузыря.
1. Карцинома желчного пузыря:
• Множество общих признаков (утолщение стенки/мягкотканное объемное образование, узловатость, инфильтрация окружающих тканей)
• Перипортальная лимфаденопатия, обструкция желчных путей
• Чаще сопровождается отсутствием аппетита, потерей веса и наличием пальпируемого объемного образования
2. Гангренозный холецистит:
• Асимметричное утолщение стенки желчного пузыря
• Мембраны в просвете желчного пузыря (спущенная слизистая оболочка или свертки крови в виде тяжей)
3. Гиперпластический холецистоз:
• Утолщение стенки желчного пузыря
• Эхогенные очаги в синусах Рокитанского-Ашоффа (RA), сопровождающиеся артефактами типа «хвоста кометы»/реверберации
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Конкременты желчного пузыря (96-100%)
о Патогенез:
- Пропитывание желчью стенки желчного пузыря вследствие разрывов синусов Рокитанского-Ашоффа или изъязвления слизистой → воспалительная реакция, сопровождающаяся фагоцитозом липидов желчи макрофагами и фибробластами → ксантоматозные клетки → фиброзная реакция и рубцевание
(Левый) На продольном УЗ срезе у женщины 43 лет, в течение четырех дней жалующейся на периодические боли в верхнем правом квадранте живота, определяются асимметричное утолщение стенки желчного пузыря, интрамуральные гипоэхогенные узлы и крупный отбрасывающий тень конкремент.
(Правый) При КТ у этой же пациентки определяются утолщение стенки и крупный конкремент, сдавливающий второй сегмент двенадцатиперстной кишки. Во время операции был подтвержден ксантогранулематозный холецистит с холецистодуоденальным свищом.
д) Клинические особенности:
1. Проявления ксантогранулематозного холецистита:
• Наиболее частые жалобы/симптомы:
о Типичная симптоматика острого холецистита:
- Связанные с едой боли в верхнем правом квадранте живота, тошнота/рвота, симптом Мерфи, лейкоцитоз
о Механическая желтуха
• Другие жалобы/симптомы:
о Может проявляться клиникой острого панкреатита, желчной колики
2. Демография:
• Возраст
о Средний возраст на момент дебюта: 44-63 лет
3. Эпидемиология:
о Частота: в США 0,7% среди пациентов с проявляющимися клинически заболеваниями желчного пузыря
4. Течение и прогноз:
• Активный деструктивный воспалительный процесс, характеризующийся значительной смертностью
• Может сопутствовать карциноме желчного пузыря
5. Лечение ксантогранулематозного холецистита:
• Радикальным методом лечения является хирургическая резекция
• Прогноз: смертность определяется послеоперационными осложнениями
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• До операции дифференциальная диагностика от карциномы желчного пузыря затруднена
2. Советы по интерпретации изображений:
• Высоко специфично наличие интрамуральных (гипоэхогенных, сниженной плотности, слегка гиперинтенсивных при Т2-ВИ МРТ) узлов в ткани утолщенной стенки желчного пузыря
ж) Список использованной литературы:
1. Bennett G et al: Cholelithiasis, cholecystitis, choledocholithiasis, and hyperplastic cholecystoses. In Gore RM et al: Textbook of Gastrointestinal Radiology. 4th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. Ch. 77, 2015
2. Revzin MV et al: The gallbladder: uncommon gallbladder conditions and unusual presentations of the common gallbladder pathological processes. Abdom Imaging. Epub ahead of print, 2014
3. Smith EA et al: Cross-sectional imaging of acute and chronic gallbladder inflammatory disease. AJR Am J Roentgenol. 192(1): 188-96, 2009
4. Catalano OA et al: MR imaging of the gallbladder: a pictorial essay. Radiographics. 28(1 ):135-5B; quiz 324, 2008
5. Levy AD et al: Benign tumors and tumorlike lesions of the gallbladder and extra-hepatic bile ducts: Radiologic-pathologic correlation. RadioGraphics. 22: 387-413, 2002
