а) Терминология:

1. Синоним:
• Аденомиоматозная гиперплазия, дивертикулярная болезнь желчного пузыря

2. Определения:
• Собирательное понятие, объединяющее неопухолевые невоспалительные заболевания стенки желчного пузыря:
о Холестериноз: патологические субэпителиальные отложения триглицеридов и эфиров холестерина
о Аденомиоматоз: очаговое или сегментарное утолщение стенки желчного пузыря вследствие пролиферации слизистой, гипертрофии и пролиферации мышечного слоя и инвагинации излишков слизистой в образованные утолщенным мышечным слоем синусы Рокитанского-Ашоффа:
- Эти синусы могут содержать желчь, кристаллы холестерина, сладж и мелкие конкременты
• Хотя они и рассматриваются вместе, холестериноз и аденомиоматоз имеют разную этиологию, сопровождаются различными клиническими проявлениями и их следует считать различными заболеваниями

б) Методы визуализации:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Холестериноз: множественные мелкие хлопья холестерина, обычно незаметные при лучевых исследованиях, могут вызывать узловатость стенки желчного пузыря
о Аденомиоматоз: очаговое или сегментарное утолщение стенки желчного пузыря с интрамуральными гиперэхогенными очагами, сопровождающееся реверберацией и артефактами типа «хвоста кометы»
• Локализация:
о Стенка желчного пузыря:
- Холестериноз: субэпителиальный
- Аденомиоматоз: эпителий и мышечный слой слизистой оболочки
• Морфология
о Аденомиоматоз: три морфологических типа:
- Диффузный
- Очаговый:
Фундальный (аденомиома): из синуса Рокитанского-Ашоффа формируется пролабирующий в просвет желчного пузыря узел
Сегментарный (типа песочных часов): кольцевидное утолщение разделяет желчный пузырь на отдельные сообщающиеся полости

2. УЗИ при аденомиоматозе желчного пузыря (гиперпластическом холецистозе):
• УЗИ в черно-белом режиме:
о Холестериноз:
- Множественные мелкие гиперэхогенные полипы желчного пузыря могут отображаться как плохо различимые узелки стенки
- Размеры обычно <1 мм
- Не отбрасывают акустической тени или артефактов типа «хвост кометы»
- Признаки регионарной лимфаденопатии или инвазии в прилегающую паренхиму печени отсутствуют
- Могут сливаться и образовывать холестериновые полипы (размерами 4-10 мм)
о Аденомиоматоз:
- Очаговое или диффузное утолщение стенки желчного пузыря
- Наличие интрамуральных эхогенных очагов - расширенных синусов
- Мелкие эхогенные интрамуральные очаги стенки желчного пузыря, вызывающие образование V-образных артефактов или артефактов типа «хвоста кометы» = детрит в синусах
- Желчный пузырь в форме песочных часов: кольцевидное фокальное утолщение формирует перетяжку в средней части пузыря
- Аденомиома дна желчного пузыря: гладкое объемное образование в просвете желчного пузыря, обычно солитарное, локализующееся в области дна
• Цветовая допплерография:
о Сколько-либо значимая сосудистая сеть отсутствует
о «Мерцающие» артефакты при допплерографии обусловлены наличием детрита в синусах Рокитанского-Ашоффа

3. КТ при аденомиоматозе желчного пузыря (гиперпластическом холецистозе):
• КТ с контрастным усилением:
о Аденомиоматоз:
- Утолщение стенки желчного пузыря (сегментарное, диффузное, в области дна)
- Кистозные неконтрастируемые пространства в толще стенки желчного пузыря, соответствующие интрамуральным дивертикулам
- Деформация желчного пузыря типа «песочных часов» (сегментарный тип)
- Низкая чувствительность при мелких (<5 мм) полипах

4. МРТ при аденомиоматозе желчного пузыря (гиперпластическом холецистозе):
• Т2-ВИ:
о Симптом «жемчужного ожерелья»: наиболее специфичный симптом аденомиоматоза при МРТ-цепочка содержащих жидкость интрамуральных дивертикулов
• Т1-ВИ с контрастированием
о Синусы: не контрастируются, гипоинтенсивные, внутри утолщенной стенки желчного пузыря

5. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о УЗИ, МРТ
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о Для наилучшей визуализации кистозных полостей и артефактов типа «хвоста кометы» используйте высокочастотный датчик
о Отсутствие кистозных полостей, эхогенных очагов или «мерцающих» артефактов, а также наличие собственной сосудистой сети должно стать поводом к дальнейшему обследованию с целью исключения новообразования:
- Всегда исследуйте прилегающую ткань печени на предмет инфильтрации
- Оцените наличие/отсутствие регионарной лимфаденопатии

в) Дифференциальная диагностика аденомиоматоза желчного пузыря (гиперпластического холецистоза):

1. Карцинома желчного пузыря:
• Полипоидное объемное образование >1 см
• Инфильтративные и нечеткие контуры
• Развитая собственная сосудистая сеть
• В большинстве случаев сопровождается конкрементами желчного пузыря
• Инвазия в прилегающую паренхиму печени и метастатическая лимфаденопатия регионарных лимфоузлов

2. Аденоматозный полип:
• Может симулировать очаговую форму аденомиоматоза
• Обычно солитарный, 5-15 мм
• Неподвижный, не отбрасывающий тени полип
• Обычно бессосудистый или со слабо развитой сосудистой сетью

3. Диффузное утолщение стенки желчного пузыря:
• Связано с системным заболеванием (например, гепатит, цирроз, застойная сердечная недостаточность и т. д.)
• Диффузное поражение стенки желчного пузыря
• Исчерченность гипоэхогенной стенки желчного пузыря
• Отсутствие артефактов типа «хвоста кометы» или интрамуральных кистозных пространств

4. Хронический холецистит:
• Генерализованное утолщение стенки желчного пузыря
• Уменьшенный просвет желчного пузыря
• Наличие конкрементов в полости желчного пузыря
• Отсутствие отбрасываемых стенкой артефактов типа «хвоста кометы» или интрамуральных кистозных пространств

5. Эмфизематозный холецистит:
• Интрамуральный газ может симулировать отложения холестерина
• «Грязная» тень, отсутствие реверберации и артефактов типа «хвоста кометы»
• Клиника общего заболевания

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Холестериноз: гиперплазия ворсинок слизистой, сопровождающаяся захватом эпителиальными макрофагами чрезмерного количества триглицеридов и эфиров холестерина:
о «Земляничный» желчный пузырь: скопление липидов видно невооруженным глазом; желтые отложения холестерина на фоне гиперемированной слизистой напоминают ягоду земляники
• Аденомиоматоз: чрезмерная пролиферация поверхностного эпителия с инвагинацией в утолщенную собственную мышечную пластинку приводит к формированиям дивертикулов, называемых синусами Рокитанского-Ашоффа:
о Синусы Рокитанского-Ашоффа могут быть заполнены желчью, кристаллами холестерина, сладжем или конкрементами
• Конкременты присутствуют почти в 90% случаев (холестериновые)

2. Макроскопическая хирургические особенности:
• Фокальное или диффузное утолщение стенки желчного пузыря при отсутствии воспалительных изменений
• Аденомиоматоз: диффузное или сегментарное утолщение стенки желчного пузыря с множественными кистозными пространствами

3. Микроскопия:
• Холестериноз:
о В толще удлиненных ворсинок нагруженные липидами пенистые макрофаги → мелкие желтые субэпителиальные узелки → сливающиеся узелки = полипы:
- 2/3: узелки <1 мм в диаметре → зернистость и шероховатость слизистой оболочки
- 1/3: более крупные полипоидные узлы
• Аденомиоматоз:
о Выстланные эпителием кистозные пространства утолщенного мышечного слоя стенки желчного пузыря = интрамуральные дивертикулы или синусы Рокитанского-Ашоффа

д) Клинические особенности:

1. Проявления аденомиоматоза желчного пузыря (гиперпластического холецистоза):
• Наиболее частые жалобы/симптомы:
о Чаще всего протекает бессимптомно
о Если развивается клиническая картина, пациенты жалуются на боли в области желчных путей (обтурация пузырного протока пролабирующим или оторвавшимся полипом) или диспепсию (неполное опорожнение желчного пузыря)

2. Демография:
• Возраст:
о >35 лет
• Пол:
о Холестериноз: Ж > М
о Аденомиоматоз: Ж > М

3. Эпидемиология:
о Холестериноз встречается чаще, частота составляет 12%
о Аденомиоматоз относительно более редок, частота составляет 5%

4. Течение и прогноз:
• Обычно это случайная находка
• При правильном диагнозе и бессимптомном течении не имеет клинического значения
• Отсутствуют достоверные данные, подтверждающие связь аденомиоматоза с раком желчного пузыря

5. Лечение аденомиоматоза желчного пузыря (гиперпластического холецистоза):
• При развитии симптоматики — холецистэктомия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Следует подозревать хронический холецистит

2. Советы по интерпретации изображений:
• Холестериноз: обычно протекает скрыто, множественные мелкие полипы могут вызывать неровности стенки желчного пузыря
• Аденомиоматоз:
о Очаговое или диффузное утолщение стенки с интрамуральными кистозными пространствами
о Реверберация и артефакты типа «хвоста кометы»
о При очаговых формах-деформация типа «песочных часов» и аденомиома дна желчного пузыря

ж) Список использованной литературы:
1. Revzin MV et al: The gallbladder: uncommon gallbladder conditions and unusual presentations of the common gallbladder pathological processes. Abdom Imaging. Epub ahead of print, 2014
2. Runner GJ et al: Gallbladder wall thickening. AJR Am J Roentgenol. 202(1):W1-W12, 2014
3. Pellino G et al: Stepwise approach and surgery for gallbladder adenomyomatosis: a mini-review. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 12(2): 136-42, 2013
4. Meacock LM et al: Evaluation of gallbladder and biliary duct disease using microbubble contrast-enhanced ultrasound. Br J Radiol. 83(991 ):615-27, 2010
5. Ash-Miles J et al: More than just stones: a pictorial review of common and less common gallbladder pathologies. Curr Probl Diagn Radiol. 37(5): 189-202, 2008
6. Catalano OA et al: MR imaging of the gallbladder: a pictorial essay. Radiographics. 28(1): 135-55; quiz 324, 2008
7. Stunell Het al: Imaging of adenomyomatosis of the gall bladder. J Med Imaging Radiat Oncol. 52(2): 109-17, 2008
8. van Breda Vriesman AC et al: Diffuse gallbladder wall thickening: differential diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 188(2):495-501, 2007
9. Boscak AR et al: Best cases from the AFIP: adenomyomatosis of the gallbladder. Radiographics. 26(3):941-6, 2006
10. Lack E etal: Pathology of the Pancreas, Gallbladder, Extrahepatic Biliary Tract, and Ampullary Region. Oxford New York: Oxford University Press. 427-9, 2003
11. Owen CC et al: Gallbladder polyps, cholesterolosis, adenomyomatosis, and acute acalculous cholecystitis. Semin Gastrointest Dis. 14(4): 178-88, 2003
12. Gore RM et al: Imaging benign and malignant disease of the gallbladder. Radiol Clin North Am. 40(6) 1307-23, vi, 2002
13. Levy AD et al: Benign tumors and tumorlike lesions of the gallbladder and extrahepatic bile ducts: Radiologic-pathologic correlation. RadioGraphics. 22: 387-413, 2002
14. Berk RN et al: The hyperplastic cholecystoses: cholesterolosis and adenomyomatosis. Radiology. 146(3):593-601, 1983

- Также рекомендуем "УЗИ при раке желчного пузыря"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.11.2019