МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Лучевая диагностика аденомиоматоза желчного пузыря (гиперпластического холецистоза)

а) Терминология:

1. Синоним:
• Аденомиоматозная гиперплазия, дивертикулярная болезнь желчного пузыря

2. Определения:
• Собирательное понятие, объединяющее неопухолевые невоспалительные заболевания стенки желчного пузыря:
о Холестериноз: патологические субэпителиальные отложения триглицеридов и эфиров холестерина
о Аденомиоматоз: очаговое или сегментарное утолщение стенки желчного пузыря вследствие пролиферации слизистой, гипертрофии и пролиферации мышечного слоя и инвагинации излишков слизистой в образованные утолщенным мышечным слоем синусы Рокитанского-Ашоффа:
- Эти синусы могут содержать желчь, кристаллы холестерина, сладж и мелкие конкременты
• Хотя они и рассматриваются вместе, холестериноз и аденомиоматоз имеют разную этиологию, сопровождаются различными клиническими проявлениями и их следует считать различными заболеваниями

б) Методы визуализации:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Холестериноз: множественные мелкие хлопья холестерина, обычно незаметные при лучевых исследованиях, могут вызывать узловатость стенки желчного пузыря
о Аденомиоматоз: очаговое или сегментарное утолщение стенки желчного пузыря с интрамуральными гиперэхогенными очагами, сопровождающееся реверберацией и артефактами типа «хвоста кометы»
• Локализация:
о Стенка желчного пузыря:
- Холестериноз: субэпителиальный
- Аденомиоматоз: эпителий и мышечный слой слизистой оболочки
• Морфология
о Аденомиоматоз: три морфологических типа:
- Диффузный
- Очаговый:
Фундальный (аденомиома): из синуса Рокитанского-Ашоффа формируется пролабирующий в просвет желчного пузыря узел
Сегментарный (типа песочных часов): кольцевидное утолщение разделяет желчный пузырь на отдельные сообщающиеся полости

2. УЗИ при аденомиоматозе желчного пузыря (гиперпластическом холецистозе):
• УЗИ в черно-белом режиме:
о Холестериноз:
- Множественные мелкие гиперэхогенные полипы желчного пузыря могут отображаться как плохо различимые узелки стенки
- Размеры обычно <1 мм
- Не отбрасывают акустической тени или артефактов типа «хвост кометы»
- Признаки регионарной лимфаденопатии или инвазии в прилегающую паренхиму печени отсутствуют
- Могут сливаться и образовывать холестериновые полипы (размерами 4-10 мм)
о Аденомиоматоз:
- Очаговое или диффузное утолщение стенки желчного пузыря
- Наличие интрамуральных эхогенных очагов - расширенных синусов
- Мелкие эхогенные интрамуральные очаги стенки желчного пузыря, вызывающие образование V-образных артефактов или артефактов типа «хвоста кометы» = детрит в синусах
- Желчный пузырь в форме песочных часов: кольцевидное фокальное утолщение формирует перетяжку в средней части пузыря
- Аденомиома дна желчного пузыря: гладкое объемное образование в просвете желчного пузыря, обычно солитарное, локализующееся в области дна
• Цветовая допплерография:
о Сколько-либо значимая сосудистая сеть отсутствует
о «Мерцающие» артефакты при допплерографии обусловлены наличием детрита в синусах Рокитанского-Ашоффа

УЗИ при аденомиоматозе желчного пузыря (гиперпластическом холецистозе)
(Левый) На продольном УЗ срезе через желчный пузырь определяются множественные гиперэхогенные очаги с V-образным реверберационным артефактом типа «хвоста кометы».
(Правый) У этого же пациента при цветовой допплерографии на продольном УЗ срезе определяются характерный цветной «хвост кометы», «мерцающий» артефакт в сочетании с шероховатостью поверхности содержимого синусов Рокитанского-Ашоффа (конкременты).

3. КТ при аденомиоматозе желчного пузыря (гиперпластическом холецистозе):
• КТ с контрастным усилением:
о Аденомиоматоз:
- Утолщение стенки желчного пузыря (сегментарное, диффузное, в области дна)
- Кистозные неконтрастируемые пространства в толще стенки желчного пузыря, соответствующие интрамуральным дивертикулам
- Деформация желчного пузыря типа «песочных часов» (сегментарный тип)
- Низкая чувствительность при мелких (<5 мм) полипах

4. МРТ при аденомиоматозе желчного пузыря (гиперпластическом холецистозе):
• Т2-ВИ:
о Симптом «жемчужного ожерелья»: наиболее специфичный симптом аденомиоматоза при МРТ-цепочка содержащих жидкость интрамуральных дивертикулов
• Т1-ВИ с контрастированием
о Синусы: не контрастируются, гипоинтенсивные, внутри утолщенной стенки желчного пузыря

5. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о УЗИ, МРТ
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о Для наилучшей визуализации кистозных полостей и артефактов типа «хвоста кометы» используйте высокочастотный датчик
о Отсутствие кистозных полостей, эхогенных очагов или «мерцающих» артефактов, а также наличие собственной сосудистой сети должно стать поводом к дальнейшему обследованию с целью исключения новообразования:
- Всегда исследуйте прилегающую ткань печени на предмет инфильтрации
- Оцените наличие/отсутствие регионарной лимфаденопатии

УЗИ при аденомиоматозе желчного пузыря (гиперпластическом холецистозе)
(Левый) У пациента с аденомиоматозом на продольном УЗ срезе в утолщенной стенке желчного пузыря определяются множественные кистозные пространства, при патологоанатомическом исследовании оказавшиеся заполненными желчью синусами Рокитанского-Ашоффа.
(Правый) На продольном УЗ срезе определяются солитарный изоэхогенный полип и аденомиоматоз дна желчного пузыря.

в) Дифференциальная диагностика аденомиоматоза желчного пузыря (гиперпластического холецистоза):

1. Карцинома желчного пузыря:
• Полипоидное объемное образование >1 см
• Инфильтративные и нечеткие контуры
• Развитая собственная сосудистая сеть
• В большинстве случаев сопровождается конкрементами желчного пузыря
• Инвазия в прилегающую паренхиму печени и метастатическая лимфаденопатия регионарных лимфоузлов

2. Аденоматозный полип:
• Может симулировать очаговую форму аденомиоматоза
• Обычно солитарный, 5-15 мм
• Неподвижный, не отбрасывающий тени полип
• Обычно бессосудистый или со слабо развитой сосудистой сетью

3. Диффузное утолщение стенки желчного пузыря:
• Связано с системным заболеванием (например, гепатит, цирроз, застойная сердечная недостаточность и т. д.)
• Диффузное поражение стенки желчного пузыря
• Исчерченность гипоэхогенной стенки желчного пузыря
• Отсутствие артефактов типа «хвоста кометы» или интрамуральных кистозных пространств

4. Хронический холецистит:
• Генерализованное утолщение стенки желчного пузыря
• Уменьшенный просвет желчного пузыря
• Наличие конкрементов в полости желчного пузыря
• Отсутствие отбрасываемых стенкой артефактов типа «хвоста кометы» или интрамуральных кистозных пространств

5. Эмфизематозный холецистит:
• Интрамуральный газ может симулировать отложения холестерина
• «Грязная» тень, отсутствие реверберации и артефактов типа «хвоста кометы»
• Клиника общего заболевания

КТ, МРТ при аденомиоматозе желчного пузыря (гиперпластическом холецистозе)
(Левый) При КТ с контрастным усилением на корональной томограмме в средней части желчного пузыря визуализируется перетяжка , сформировавшаяся вследствие сегментарного аденомио-матоза. В стенке утолщенного сегмента определяются мелкие кисты.
(Правый) При МРТ в режиме Т2 HASTE в дне желчного пузыря определяется скопление заполненных жидкостью интрамуральных дивертикулов (симптом «жемчужного ожерелья», характерный для аденомиоматоза дна желчного пузыря).

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Холестериноз: гиперплазия ворсинок слизистой, сопровождающаяся захватом эпителиальными макрофагами чрезмерного количества триглицеридов и эфиров холестерина:
о «Земляничный» желчный пузырь: скопление липидов видно невооруженным глазом; желтые отложения холестерина на фоне гиперемированной слизистой напоминают ягоду земляники
• Аденомиоматоз: чрезмерная пролиферация поверхностного эпителия с инвагинацией в утолщенную собственную мышечную пластинку приводит к формированиям дивертикулов, называемых синусами Рокитанского-Ашоффа:
о Синусы Рокитанского-Ашоффа могут быть заполнены желчью, кристаллами холестерина, сладжем или конкрементами
• Конкременты присутствуют почти в 90% случаев (холестериновые)

2. Макроскопическая хирургические особенности:
• Фокальное или диффузное утолщение стенки желчного пузыря при отсутствии воспалительных изменений
• Аденомиоматоз: диффузное или сегментарное утолщение стенки желчного пузыря с множественными кистозными пространствами

3. Микроскопия:
• Холестериноз:
о В толще удлиненных ворсинок нагруженные липидами пенистые макрофаги → мелкие желтые субэпителиальные узелки → сливающиеся узелки = полипы:
- 2/3: узелки <1 мм в диаметре → зернистость и шероховатость слизистой оболочки
- 1/3: более крупные полипоидные узлы
• Аденомиоматоз:
о Выстланные эпителием кистозные пространства утолщенного мышечного слоя стенки желчного пузыря = интрамуральные дивертикулы или синусы Рокитанского-Ашоффа

д) Клинические особенности:

1. Проявления аденомиоматоза желчного пузыря (гиперпластического холецистоза):
• Наиболее частые жалобы/симптомы:
о Чаще всего протекает бессимптомно
о Если развивается клиническая картина, пациенты жалуются на боли в области желчных путей (обтурация пузырного протока пролабирующим или оторвавшимся полипом) или диспепсию (неполное опорожнение желчного пузыря)

2. Демография:
• Возраст:
о >35 лет
• Пол:
о Холестериноз: Ж > М
о Аденомиоматоз: Ж > М

3. Эпидемиология:
о Холестериноз встречается чаще, частота составляет 12%
о Аденомиоматоз относительно более редок, частота составляет 5%

4. Течение и прогноз:
• Обычно это случайная находка
• При правильном диагнозе и бессимптомном течении не имеет клинического значения
• Отсутствуют достоверные данные, подтверждающие связь аденомиоматоза с раком желчного пузыря

5. Лечение аденомиоматоза желчного пузыря (гиперпластического холецистоза):
• При развитии симптоматики — холецистэктомия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Следует подозревать хронический холецистит

2. Советы по интерпретации изображений:
• Холестериноз: обычно протекает скрыто, множественные мелкие полипы могут вызывать неровности стенки желчного пузыря
• Аденомиоматоз:
о Очаговое или диффузное утолщение стенки с интрамуральными кистозными пространствами
о Реверберация и артефакты типа «хвоста кометы»
о При очаговых формах-деформация типа «песочных часов» и аденомиома дна желчного пузыря

ж) Список использованной литературы:
1. Revzin MV et al: The gallbladder: uncommon gallbladder conditions and unusual presentations of the common gallbladder pathological processes. Abdom Imaging. Epub ahead of print, 2014
2. Runner GJ et al: Gallbladder wall thickening. AJR Am J Roentgenol. 202(1):W1-W12, 2014
3. Pellino G et al: Stepwise approach and surgery for gallbladder adenomyomatosis: a mini-review. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 12(2): 136-42, 2013
4. Meacock LM et al: Evaluation of gallbladder and biliary duct disease using microbubble contrast-enhanced ultrasound. Br J Radiol. 83(991 ):615-27, 2010
5. Ash-Miles J et al: More than just stones: a pictorial review of common and less common gallbladder pathologies. Curr Probl Diagn Radiol. 37(5): 189-202, 2008
6. Catalano OA et al: MR imaging of the gallbladder: a pictorial essay. Radiographics. 28(1): 135-55; quiz 324, 2008
7. Stunell Het al: Imaging of adenomyomatosis of the gall bladder. J Med Imaging Radiat Oncol. 52(2): 109-17, 2008
8. van Breda Vriesman AC et al: Diffuse gallbladder wall thickening: differential diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 188(2):495-501, 2007
9. Boscak AR et al: Best cases from the AFIP: adenomyomatosis of the gallbladder. Radiographics. 26(3):941-6, 2006
10. Lack E etal: Pathology of the Pancreas, Gallbladder, Extrahepatic Biliary Tract, and Ampullary Region. Oxford New York: Oxford University Press. 427-9, 2003
11. Owen CC et al: Gallbladder polyps, cholesterolosis, adenomyomatosis, and acute acalculous cholecystitis. Semin Gastrointest Dis. 14(4): 178-88, 2003
12. Gore RM et al: Imaging benign and malignant disease of the gallbladder. Radiol Clin North Am. 40(6) 1307-23, vi, 2002
13. Levy AD et al: Benign tumors and tumorlike lesions of the gallbladder and extrahepatic bile ducts: Radiologic-pathologic correlation. RadioGraphics. 22: 387-413, 2002
14. Berk RN et al: The hyperplastic cholecystoses: cholesterolosis and adenomyomatosis. Radiology. 146(3):593-601, 1983

- Также рекомендуем "УЗИ при раке желчного пузыря"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.11.2019

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: