а) Определение:
• Кровоизлияние в надпочечники или опухоль
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Лучший диагностический критерий:
о Гиперденсное повреждение в надпочечниках на бесконтрастной КТ
• Основные представления:
о Относительно редкое состояние, однако с потенциально катастрофическим исходом, наблюдают у пациентов всех возрастов:
- Чаще встречают у новорожденных, чем у детей и взрослых
о Развивается вследствие травматических и нетравматических причин
Травматическое кровоизлияние встречают чаще, чем нетравматическое:
- Может быть односторонним или двусторонним
о Травматическое кровоизлияние: тупая травма живота:
- Одностороннее-в 80% случаев: справа (85%), слева (15%)
- Двустороннее-в 20% случаев
о Нетравматические кровоизлияния (часто двусторонние): Причины подразделяют на пять групп:
- Стресс, геморрагический диатез или коагулопатия, неонатальный стресс, опухоли надпочечников, идиопатические кровоизлияния
о Двустороннее кровоизлияние в надпочечники наблюдают у 15% пациентов, умирающих от шока
о Манифестирует надпочечниковой недостаточностью при деструкции 90% ткани надпочечника
о Кровоизлияние в надпочечники у новорожденных:
- Наиболее частая причина образования надпочечника в периоде новорожденности
- Обычно встречают в течение первой недели жизни
- Заболеваемость составляет 1,7-3% на 1000 новорожденных
- У новорожденных надпочечники гиперваскуляризированы и относительно очень крупные по сравнению со взрослыми
2. КТ при кровоизлиянии в надпочечники:
• Односторонние или двусторонние гематомы надпочечников
• Возможно сочетание с тромбозом надпочечниковой или почечной вены
• Острая или подострая гематома:
о Круглое или овальное гиперденсное (50-90 HU) образование
о Асимметричное увеличение надпочечников
о Гомогенные неконтрастируемые образования
о Тяжистое уплотнение околонадпочечниковой клетчатки вследствие воспаления
о Утолщение прилежащей ножки диафрагмы
о Возможны околонадпочечниковое кровоизлияние и расширение околопочечного пространства
о Может быть обнаружен признак травмы:
Пневмоторакс, гидропневмоторакс, перелом ребра
- Ушиб легких, печени, селезенки или поджелудочной железы
• Хроническая гематома:
о Образование с гиподенсным центром (псевдокисты)
о Отсутствие контрастирования подтверждает кистозную природу образования
о Кальцификаты (как правило, у взрослых определяют спустя год)
• Гематомы уменьшаются в размерах, плотность увеличивается стечением времени
• В качестве причины возможно крупное образование надпочечника (киста, миелолипома):
о Внутрикистозное или внутриопухолевое кровоизлияние:
- Киста надпочечника: образование водной плотности
- Миелолипома надпочечника: гетерогенное жировое образование
3. МРТ при кровоизлиянии в надпочечники:
• Т1-ВИ и Т2-ВИ: сигнал варьирует в зависимости от возраста гематомы
• Острая гематома (менее семи дней с момента возникновения):
о Т1 -ВИ: изоинтенсивный или слегка гипоинтенсивный сигнал о Т2-ВИ: выражен гипоинтенсивный сигнал
о Высокая концентрация внутриклеточного дезоксигемоглобина:
- Т2-протонная релаксация
• Подострая гематома (от семи дней до семи недель с момента возникновения):
о Т1-ВИ: гиперинтенсивный сигнал:
- За счет свободного метгемоглобина (Fe3+), образующегося в результате окисления гемоглобина (Fe2+) в процессе старения гематомы
о Т2-ВИ: выражен гиперинтенсивный сигнал:
- За счет плазмы и продуктов фибринолиза
о Крупная гематома: различный сигнал (неравномерный фибринолиз):
- Ячеистое строение, уровни жидкость-жидкость
• Хроническая гематома (более семи недель с момента возникновения):
о Т1-ВИ и Т2-ВИ: гиперинтенсивная гематома:
- За счет сохранения свободного метгемоглобина
о Т1-ВИ и Т2-ВИ: гипоинтенсивный контур:
- За счет отложений гемосидерина в фиброзной капсуле
• Тромбоз надпочечниковой или почечной вены:
о Тромб: усиление сигнала на Т1 -ВИ и Т2-ВИ
• На МРТ можно определить протяженность тромба в НПВ
• Причиной может быть крупное образование надпочечника (киста или миелолипома):
о Сигнал варьирует в зависимости от содержимого образования
• Визуализация в последовательности градиентного эха:
о Демонстрирует эффект «цветения» (магнитная чувствительность) за счет отложений гемосидерина:
- Выявление крови, наблюдение за развитием гематомы (метгемоглобин — гемосидерин)
- Используют при крупных гематомах с более медленной эволюцией сгустка
4. УЗИ при кровоизлиянии в надпочечники:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Острая гематома: гиперэхогенное образование
о Подострая гематома:
- Смешанная эхогенность и гипоэхогенный очаг в центре
о Хроническая гематома:
- Анэхогенное и кистозноподобное поражение; кальцификация стенки
(Слева) МРТ с контрастированием гадолинием, Т1-ВИ: у женщины с тяжелым течением волчанки, госпитализированной с артериальной гипотензией и надпочечниковой недостаточностью, выявлено двустороннее неконтрастируемое кровоизлияние в надпочечники. Обратите внимание на признаки цирроза печени.
(Справа) УЗИ, правый верхний квадрант: у этой же пациентки выявлена гипоэхогенная гематома правого надпочечника. Ультразвуковые признаки гематомы надпочечника (как и большинство поражений надпочечников) неспецифические. Необходимы уточнение анамнеза заболевания и проведение дополнительной визуализации.
в) Дифференциальная диагностика кровоизлияния в надпочечники:
1. Аденома надпочечника:
• Бесконтрастная КТ: аденома с высоким содержанием липидов (менее 10 FHU)
• Противофазное Т1-ВИ:
о Явное «выпадение» сигнала (аденома с высоким содержанием липидов)
2. Метастазы в надпочечниках и лимфома:
• Метастазы в надпочечниках:
о Рак легких: контрастируемое геморрагическое образование надпочечников
о Меланома: гиперваскуляризированные метастазы
• Лимфома надпочечника:
о Первичная (редко), вторичная (часто неходжкинская)
о Часто двусторонняя; обычно патологический процесс наблюдают в забрюшинном пространстве
3. Гиперплазия надпочечников:
• Надпочечники часто симметрично увеличены
• Ширина тела и ножек надпочечников более 10 мм (диагностический признак)
• Как правило, отдельные образования или узелки отсутствуют
4. Туберкулезная и грибковая инфекция надпочечников:
• Гранулематозная инфекция: туберкулез, гистоплазмоз
• На КТ определяют кальцификацию надпочечников
5. Рак надпочечника:
• Неплотное одностороннее контрастируемое образование с инвазивным ростом
• Более 6 см на момент выявления
(Слева) У пациента, получающего терапию антикоагулянтами, на КТ с контрастированием выявлены кровоизлияние в правый надпочечник, кровоизлияние вокруг надпочечника, а также активная экстравазация. Несмотря на то, что большинство кровоизлияний в надпочечники можно лечить консервативно, активная экстравазация и артериальная гипотензия требуют проведения ангиографии.
(Справа) На селективной ангиограмме правой почки визуализирована экстравазация надпочечниковой артерии. Была успешно выполнена эмболизация. На последующей КТ отмечена положительная динамика.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Двустороннее кровоизлияние в надпочечники:
- Терапия антикоагулянтами (наиболее часто)
- Стресс: хирургическое лечение, сепсис, ожоги, артериальная гипотензия, глюкокортикоиды
- Феохромоцитома
- Травма: редко
- Метастазы: рак легкого, меланома
о Одностороннее кровоизлияние в надпочечники:
- Тупая травма живота (чаще наблюдают поражение правого надпочечника)
- Тромбоз надпочечниковой вены при трансплантации печени; опухоли надпочечника
о У новорожденных:
- Тяжелые роды или родоразрешение, возможен тромбоз почечной вены
- Асфиксия или гипоксия; геморрагические заболевания
- Менингококковый сепсис (синдром Уотерхауса-Фридериксена)
о Патогенез (нетравматическое кровоизлияние):
- Стресс или опухоль надпочечников — повышение уровня АКТГ → усиление артериального кровотока и ограниченный венозный отток — кровоизлияние
- Коагулопатии → венозный застой — тромбоз — кровоизлияние
• Сопутствующая патология:
о Тромбоз надпочечниковой или почечной вены
о Опухоли надпочечника, геморрагические заболевания
2. Микроскопия:
• Некроз всех трех слоев коры и медуллярных клеток
(Слева) Т1-ВИ в режиме подавления сигнала от жировой ткани: у мужчины 40 лет с острой болью в боку выявлена крупная гематома правого надпочечника. По периферии отмечена высокая ИС за счет метгемоглобина. Гипоинтенсивный сигнал в центре указывает на достаточно острое кровоизлияние и наличие дезок-сигемоглобина. Несмотря на то, что эндокринологические исследования изменений не выявили, была выполнена резекция образования, учитывая его размеры. Признаков злокачественности не установлено.
(Справа) Бесконтрастная КТ: у пожилой женщины с надпочечниковой недостаточностью и генерализованным пневмококковым сепсисом: двустороннее кровоизлияние в надпочечники.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина кровоизлияния в надпочечники:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Неспецифичные: внутрибрюшные, поясничные, грудные боли
о Лихорадка, тахикардия, артериальная гипотензия
о Острая надпочечниковая недостаточность:
- Утомляемость, потеря аппетита, тошнота и рвота
о Острый живот
- Вынужденное положение, напряжение брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга
о Спутанность сознания, дезориентация, шок в поздней стадии
о Симптомы, связанные с основным заболеванием (например, опухолью)
о Редко: бессимптомное течение; может быть случайной находкой (при визуализации)
о Синдром Уотерхауса-Фридериксена: кожная сыпь, кашель, головная боль, головокружение, артралгии и миалгии:
- Вследствие сепсиса, особенно при менингококковой инфекции
• Данные лабораторных исследований:
о Снижение уровня гематокрита или гемоглобина; повышение числа лейкоцитов
о Гипонатриемия, гиперкалиемия и преренальная азотемия
о Снижение уровней кортизола, альдостерона, андрогенов и повышение уровня АКТГ в сыворотке крови
2. Демография:
• Возраст:
о Любая возрастная группа:
- Чаще встречают у новорожденных, чем у детей и взрослых
о Нетравматическое кровоизлияние (40-80 лет), травматическое кровоизлияние (20-30 лет)
• Пол:
о М:Ж=2:1
• Эпидемиология:
о 15% людей, умирающих вследствие шока
о 2% случаев ортотопической трансплантации печени
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Преренальная азотемия, абсцесс надпочечника, шок
• Прогноз:
о Прогноз зависит от этиологии, а не от степени кровоизлияния в надпочечник
о Одностороннее кровоизлияние в надпочечники (например, в результате тупой травмы или пересадки печени):
- Редко становится клинической проблемой; разрешение происходит спонтанно с сохранением функций надпочечников
о В целом артериальная гипотония ассоциирована с уровнем смертности 15%:
- Синдром Уотерхауса-Фридериксена (55-60%)
о Взрослые: надпочечниковый криз
о Новорожденные: смерть (от потери крови)
4. Лечение кровоизлияния в надпочечники:
• Консервативная терапия
о Коррекция водно-электролитного баланса и лечение причинного фактора
• Хирургическое: адреналэктомия (открытая илилапароскопическая):
о Операция не требуется, исключение - опухоли надпочечников
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Уточните наличие в анамнезе травм, терапии антикоагулянтами, коагулопатий, злокачественных новообразований, стресса, опухолей надпочечников
2. Советы по интерпретации изображений:
• Бесконтрастная КТ: гиперденсное образование надпочечника
• МРТ: ИС варьирует в зависимости от возраста гематомы
ж) Список использованной литературы:
1. Liao CH et al: The current status and management of blunt adrenal gland trauma. Surgery. 157(2):338-43, 2015
2. Lattin GE Jr et al: From the radiologic pathology archives: Adrenal tumors and tumor-like conditions in the adult: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 34(3):805-29, 2014
3. Stein DM et al: Hyperacute adrenal insufficiency after hemorrhagic shock exists and is associated with poor outcomes. J Trauma Acute Care Surg. 74(2):363-70; discussion 370, 2013
4. Jordan E et al: Imaging of nontraumatic adrenal hemorrhage. AJR Am J Roentgenol. 199(1): W91-8, 2012
5. Marti JL et al: Spontaneous adrenal hemorrhage with associated masses: etiology and management in 6 cases and a review of 133 reported cases. World J Surg. 36(1):75—82, 2012
6. Mutlu M et al: Adrenal hemorrhage in newborns: a retrospective study. World J Pediatr. 7(4):355-7, 2011
