Лучевая диагностика туберкулезной и грибковой инфекции надпочечников
а) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Лучший диагностический критерий:
о Кальцификация надпочечников (хроническая стадия)
• Локализация:
о Двустороннее, реже - одностороннее поражение надпочечников
2. КТ при туберкулезной и грибковой инфекции надпочечников:
• Острое течение:
о Гомогенные/гетерогенные образования
о Симметричное увеличение надпочечников; сохранение формы надпочечников
о Очаги низкой плотности в центре (казеозный некроз)
о Периферическое контрастирование
о Кальцификаты
о Регионарный лимфаденит
• Хроническое течение: атрофия надпочечников с кальцификацией
3. МРТ при туберкулезной и грибковой инфекции надпочечников:
• Т1-ВИ:
о ИС аналогична таковой у селезенки
о Гранулемы определяют в виде незначительного усиления сигнала
• Т2-ВИ:
о Неспецифичное повышение Т2-сигнала образования надпочечника
4. УЗИ:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Гипоэхогенное образование, от гомогенного до гетерогенного (острая фаза)
о Затенениесупраренальных кальцификатов (хроническая фаза)
5. Радионуклидная диагностика:
• Явные ФДГ-положительные образования надпочечника в острой стадии:
о Могут имитировать метастазы
о При успешном лечении поглощение уменьшается
6. Советы по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: образования надпочечников с обеих сторон, в том числе одно крупное образование правого надпочечника, в котором имеются области низкой плотности вследствие некроза или дегенерации у данного пациента с острым или подострым бластомикозом.
(Справа) Бесконтрастная КТ, аксиальная проекция: очаги кальцификации в обоих надпочечниках. Обратите также внимание на кальцифицированные гранулемы, расположенные в селезенке, наряду с очагами низкой плотности, которые могут представлять собой некальцифицированные гранулемы. Данная картина может быть следствием первичного диссеминированного гистоплазмоза.
в) Дифференциальная диагностика туберкулезной и грибковой инфекции надпочечников:
1. Аденома надпочечника:
• Гиподенсное образование (менее 10 HU) на бесконтрастной КТ, как правило, одностороннее
• Контрастируемое образование с быстрым вымыванием контраста
2. Феохромоцитома:
• Гиперваскуляризированное образование более 3 см
• Диагноз основан на анамнезе заболевания (артериальная гипертензия) и повышении уровня катехоламинов в моче
3. Метастазы в надпочечниках и лимфома:
• Метастазы:
о Односторонние или двусторонние контрастируемые образования с инвазивным ростом
• Лимфома:
о Как правило, двусторонние образования треугольной формы
о Диагноз позволяют поставить анамнез заболевания и наличие лимфаденопатии другой локализации
4. Кровоизлияние в надпочечники:
• Гиперденсное неоднородное одностороннее или двустороннее образование(я)
• Причины: вследствие шока или сепсиса
(Слева) Бесконтрастная КТ, аксиальная проекция: очаги кальцификации в забрюшинных лимфатических узлах и левом надпочечнике В (случайные находки у женщины пожилого возраста). Правый надпочечник без изменений. Одностороннюю гранулематозную инфекцию надпочечника встречают редко.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у этой же пациентки выявлена выраженная кальцификация нефункционирующей левой почки В (типичная «цементированная» почка вследствие туберкулеза). Обратите внимание на дополнительные кальцификаты.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Туберкулез (в основном распространен в наименее развитых странах)
о Гистоплазмоз (наиболее распространен на юго-востоке и юго-центральной части США):
- Бластомикоз (Южная Америка, Северная Америка)
- Кокцидиоидомикоз
- Криптококкоз
- Паракокцидиоидомикоз
о Фактор риска: иммуносупрессия
• Сопутствующая патология:
о Легочная или диссеминированные инфекции
2. Макроскопические и хирургические признаки:
• Кальцификаты, казеозный некроз
3. Микроскопия:
• Гранулематозное воспаление или клетки грибов
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Лихорадка, ночная потливость, сонливость, слабость
о Может вызвать надпочечниковую недостаточность (синдром Аддисона)
• Диагностика:
о Туберкулез: положительная кожная проба с очищенным белковым дериватом
о Чрескожная аспирационная биопсия с цитологией (например, окрашиванием кислотоустойчивых бактерий) для постановки окончательного диагноза
2. Течение и прогноз:
• Может вызвать надпочечниковую недостаточность (основная причина в наименее развитых странах)
3. Лечение туберкулезной и грибковой инфекции надпочечников:
• Противотуберкулезные или противогрибковые препараты
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Инфекция у больных с острой надпочечниковой недостаточностью
2. Советы по интерпретации изображений:
• Двустороннее увеличение надпочечников с сохранением их формы при остром инфекционном процессе
• Кальцификация надпочечников при хроническом течении
ж) Список использованной литературы:
1. Laway BA et al: Pattern of adrenal morphology and function in pulmonary tuberculosis: response to treatment with antitubercular therapy. Clin Endocrinol (Oxf). 79(3):321 —5, 2013
2. Guo YK et al: Addison's disease due to adrenal tuberculosis: contrastenhanced CT features and clinical duration correlation. Eur J Radiol. 62(1):126-31,2007
3. Liatsikos EN et al: Primary adrenal tuberculosis: role of computed tomography and CT-guided biopsy in diagnosis. Urol Int. 76(3):285-7, 2006
4. Kumar N et al: Adrenal histoplasmosis: clinical presentation and imaging features in nine cases. Abdom Imaging. 28(5):703-8, 2003
