а) Терминология:
1. Сокращения:
• Контраст-индуцированная нефропатия (КИН)
2. Определение:
• Острое повреждение почек (ОПП) в течение 24-48 часов после применения внутрисосудистого контрастного вещества (КВ); должны быть исключены другие причины ОПП:
о ОПП; увеличение в плазме кретинина до 0,5 мг/дл или относительное его увеличение на 25% от нормального значения
б) Визуализация. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Неспецифичная картина визуализации
о Отсроченная нефрограмма на последующей КТ или обзорной урографии
(Слева) КТ без контрастирования, аксиальный срез: у женщины 69 лет, в анамнезе у которой имеется септический шок, определяется отсроченное пятнистое контрастирование почек.
(Справа) На корональном срезе снова определяется отсроченное пятнистое контрастирование почек. За семь дней до этого исследования пациентке был введен йодсодержащий контрастный препарат. У нее имеются множественные сопутствующие заболевания, а креатинин плазмы повысился от 1,5 мг/дл до 3,2 мг/дп, вследствие ОТН, причиной которого, возможно, являются воздействие множества факторов.
1. Острое повреждение почек (ОПП):
• Другие причины ОПП, такие как нефротоксические лекарственные препараты, преренальная азотемия, обструкция мочеточника и др.
• Зачастую трудно распознать точную причину острого тубулярного некроза (ОТП) у пациентов, которые подвержены множественным факторам риска:
о В большом ретроспективном исследовании (Newhous и др., AJR2008) 32161 пациентов, которым не вводили КВ, у >50% из них развилось ОПП
2. Острый интерстициальный нефрит:
• В анамнезе гиперсенсибилизация к лекарственным препаратам
• Лейкоцитарные цилиндры в анализе мочи
3. Почечный атероэмболический феномен:
• Снижение функции почек после ангиографии, вследствие инфаркта почки, возникшего из-за тромбоэмболии и атероэмболического феномена
• Начало обычно отсрочено на дни или недели; затяжное течение с небольшим восстановлением или его отсутствием
(Слева) На микрофотографии пациента с осмотической тубулопатией, вызванной использованием йодсодержащего контраста, определяется профиль канальцев, в которых отмечается отек цитоплазмы, вакуолизация и сохранение микроресничек.
(Справа) На микрофотографии, окрашенной гематоксилином и эозином, у пациента с ОТН определяется уплощение эпителия, потеря апикальной цитоплазмы, стойко расширенные канальцы и очаговая, крупная дистальная и тубулярная вакуолизация эпителия.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Моделирование на животных показало, что в основе патогенеза лежит ОТН, но сам механизм, из-за которого он возникает точно не известен
о Возможные механизмы следующие:
о Почечная вазоконстрикция:
- Почечная вазоконстрикция → гипоксия мозгового слоя (внешний мозговой слой более чувствителен к ишемии, вследствие более активного метаболизма)
- Вероятно, процесс запускается путем повреждения путей активации оксида азота, эндотелина и аденозина:
Путь активации оксида азота нарушен при диабете и сердечной недостаточности, что повышает чувствительность к КИН у данных пациентов
о Прямое повреждение канальцев:
- Вследствие прямой цитотоксичности и продукции свободных радикалов кислорода
- Обструкция канальцев преципитатами окрашенных кристаллов
о Риск КИН детерминирован (зависит от дозы)
о КИН почти никогда не возникает, если почки функционируют нормально
о Факторы риска:
- Первичная дисфункция почек (скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин): служит наиболее важным фактором риска
- Сниженная почечная перфузия: приводит к сердечной недостаточности, гипотонии или дегидратации
- Возраст >70 лет
- Сахарный диабет
- Сопутствующее использование нефротоксичных лекарственных препаратов (НПВС, аминогликозиды, циклоспорины и т.д.)
- Множественная миелома
- Факторы риска, связанные с процедурой:
Большой объем КВ
Гиперосмолярное ионное (первого поколения) КВ
Тип исследования: преобладает при коронарографии
2. Микроскопия:
• Очаговый некроз проксимальных канальцев, который является неспецифичным для КИН
• Цилиндры, обтурирующие просвет канальцев
3. Типы КВ:
• Ионные: гиперосмолярные контрастные вещества (ГОКВ); гиперосмолярные (1550-2100 мОсм/кг):
о Нормальная осмолярность плазмы: 280-300 мОсм/кг
о Диатризоат, метризоат
• Неионные мономеры: гипоосмолярные контрастные вещества (ГОКВ); гипоосмолярность (500-880 мОсм/кг):
о Йодпамидол, йодгексол, йодксилан, йодпромид
• Неионные димеры: изоосмолярные контрастные вещества (ИОКВ); изоосмолярность плазмы (290 мОсм/кг):
о Йодиксанол
(Слева) В таблице приведены различные поколения йодсодержащих контрастных веществ с соответствующим содержанием йода и осмолярностью.
(Справа) В таблице предложены рекомендации, основанные на данных уровня альбумина-креатинина для решения о прекращении применения метформина после введения йодсодержащего контрастного вещества.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина контраст-индуцированной нефропатии:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о ↑ креатинина плазмы, гиперкалиемия, гиперфосфатемия, ацидоз
о У большинство пациентов наблюдается олигурия
2. Демография:
• Возраст:
о ↑ заболеваемости у пациентов старшей возрастной группы, вследствие ↓ способности к адаптации при оксидативном повреждении
• Эпидемиология:
о Третья ведущая причина острой почечной недостаточности у госпитализированных пациентов
о Заболеваемость: незначительная (< 1 % случаев) у пациентов с отсутствием факторов риска; у 10% пациентов > 70 лет; может увеличиваться до 50% у пациентов с множественными факторами риска:
- Снижение заболеваемости КИН в прошлом десятилетии, возможно, вследствие использования неионных изоосмолярных и гипоосмолярных КВ
о В общей сложности, риск КИН после коронарографии гораздо выше, чем при КТ (вследствие наличия сопутствующих заболеваний и более высокой дозы контраста)
3. Течение и прогноз:
• Креатинин плазмы повышается в пределах 24 часов, пиковые значения через 2-3 дня, обычно возвращается к нормальным значениям в пределах 7-10 дней
• В большинстве случаев проявляется небольшим отклонениям СКФ:
о В проспективном исследовании 353 пациентов с умеренной и тяжелой почечной дисфункцией после коронарографии (Втаг и др., JAMA 2008), у < 1 % имелось тяжелое ОПП, требующее диализа
• В ретроспективном исследовании 21346 госпитализированных пациентов (McDonald и др.. Radiology 2014) не было подтверждения того, что применение КВ является независимым фактором риска развития ОПП, неотложного диализа или 30 дневной смертности.
4. Лечение контраст-индуцированной нефропатии:
• У пациентов с риском развития КИН, должны измеряться Cr плазмы или примерная СКФ перед исследованием и через 24-48 часов после введения контраста
• Профилактика:
о Следует обратить внимание на то, что альтернативные методы визуализации не требуют применения КВ
о Следует использовать меньшие дозы КВ; избегать нескольких исследований с применением контрастного вещества в небольшой промежуток времени:
- Гипоосмолярные и изоосмолярные неионные КВ показали свое преимущество над гиперосмолярными ионными агентами
о Внутривенная гидратация:
- Отсутствие единого мнения по поводу оптимальной концентрации и дозы контраста:
Изотонические растворы показали свое превосходство над гипотоническими
Несколько исследований предположили, что подщелачивание плазмы бикарбонатом натрия может принести пользу
- Предполагаемая доза: изотонический раствор или бикарбонат натрия (1 мл/кг/час, начиная за 12 часов перед исследованием до 12 часов после исследования)
- Отсутствие очевидной пользы от пероральной гидратации водой
о N-ацетилцистеин, перорально или внутривенно:
- Теоретически может предотвратить КИН, ↓ вазоконстрикцию и i продукцию свободных радикалов кислорода
- Разнящиеся данные по отношению к эффективности препарата
- Вследствие отсутствии удовлетворительной информации, использование ацетилцистеина внутривенно обычно не рекомендуется
о Прекращение приема нефротоксических лекарственных препаратов
о Отсутствие пользы в профилактическом гемодиализе
• Выполнение гемодиализа сразу после введения КВ не предотвращает КИН
• Лечение:
о Поддерживающая терапия, агонисты допамина, петлевые диуретики, маннитол
о Диализ: у меньшего количества пациентов
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Рекомендуется получать базовый уровень креатинина у всех пациентов с подозрением на почечную дисфункцию или с риском его возникновения:
о У пациентов имеется риск, если:
- В анамнезе имеются заболевания почек во взрослом возрасте
- Имеется семейный анамнез почечной недостаточности
- Проводится терапия сахарного диабета
- Наличие парапротеинемических синдромов
- Наличие системных заболеваний соединительной ткани и сосудов
- Применение конкретных лекарственных препаратов, таких как НПВС, метформин, аминогликозиды и т.д.
2. Руководство по ведению пациентов, принимающих метформин:
• Метформин-ассоциированный лактатный ацидоз является очень редким состоянием со смертностью более 50%
• Метформин первоначально выводится посредством клубочковой фильтрации и экскреции канальцами; почечная дисфункция, среди прочих причин, выражается в увеличении полувыведения метформина, что может служить фактором риска развития лак-татного ацидоза
• КВ не является независимым фактором риска развития лактатного ацидоза, а риск клинически значимого КИН сравнительно небольшой у пациентов с нормальной функцией почек
• У пациентов с сопутствующей почечной дисфункцией или множественными сопутствующими заболеваниями, КВ может привести к КИН и увеличению риска развития лактатного ацидоза
• Рекомендации по уровню альбумина-кретинина
е) Список использованной литературы:
1. McDonald RJ et аI: Intravenous contrast material exposure is not an independent risk factor for dialysis or mortality. Radiology. 273(3):714—25, 2014
2. Klima T et al: Sodium chloride vs. sodium bicarbonate for the prevention of contrast medium-induced nephropathy: a randomized controlled trial. Eur Heart J. 33(16):2071—9, 2012
3. ACT Investigators: Acetylcysteine for prevention of renal outcomes in patients undergoing coronary and peripheral vascular angiography: main results from the randomized Acetylcysteine for Contrast-induced nephropathy Trial (ACT). Circulation. 124( 11): 1250—9, 2011
4. Hoste EA et al: Sodium bicarbonate for prevention of contrast-induced acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis, Nephrol Dial Transplant. 25(3)747-58, 2010
5. Goldfarb S et al: Contrast-induced acute kidney injury: specialty-specific protocols for interventional radiology, diagnostic computed tomography radiology, and interventional cardiology. Mayo Clin Proc. 84(2):170—9, 2009
6. Marenzi G et al: Contrast volume during primary percutaneous coronary intervention and subsequent contrast-induced nephropathy and mortality. Ann Intern Med. 150(3): 170—7, 2009
7. Reed M et al: The relative renal safety of iodixanol compared with lowosmolar contrast media: a meta-analysis of randomized controlled trials. JACC Cardiovasc Interv. 2(7):645—54, 2009
8. Brar SS et al: Sodium bicarbonate vs sodium chloride for the prevention of contrast medium-induced nephropathy in patients undergoing coronary angiography: a randomized trial. JAMA. 300(9): 1038-46, 2008
9. Newhouse JH et al: Frequency of serum creatinine changes in the absence of iodinated contrast material: implications for studies of contrast nephrotoxicity. AJR AmJ Roentgenol. 191(2)376-82, 2008
10. Dussol В et al: A randomized trial of saline hydration to prevent contrast nephropathy in chronic renal failure patients. Nephrol Dial Transplant. 21 (8):2120-6, 2006
11. Tumlin J et al: Pathophysiology of contrast-induced nephropathy. Am J Cardiol. 98(6A):14K-20K, 2006
