а) Анатомия. Мочеточник - это мышечная трубка, идущая от пиелоуретрального сегмента (ПУС) до мочевого пузыря длиной 25-30 см. Проксимальный отдел мочеточника находится в околопочечном пространстве, проходит сзади от гонадных сосудов и лежит на поясничной мышце, пересекая подвздошные сосуды на уровне входа в малый таз.
Мочеточники идут вниз, вдоль стенки таза и приблизительно на уровне гребней подвздошных костей они изгибаются в переднемедиальном направлении и входят в мочевой пузырь. Это происходит на уровне семенных пузырьков у мужчин и на уровне шейки матки у женщин. Такая анатомическая близость имеет важное значение у женщин с инвазивным раком шейки матки, поскольку у них наиболее часто возникает такое осложнение как обструкция мочеточника.
В области пузырно-мочеточникового соустья (ПМС) мочеточники входят в стенку мочевого пузыря в косом направлении, создавая при этом клапанный эффект, препятствующий рефлюксу. ПМС, вместе с ПУС и границей входа в малый таз служат физиологическими точками сужения, и в этих местах зачастую застревают конкременты.
б) Методы визуализации мочеточника и показания:
1. Рентгенография. С появлением мультидетекторной КТ и усовершенствованной МРТ технологий, экскреторная урография (также известная как внутривенная пиелография или ВПГ) повсеместно заменяется этими методами. Современные КТ и МРТ обеспечивают исчерпывающее исследование как почечной паренхимы, так и мочевыделительных путей с помощью протоколов экскреторной фазы. Тем не менее, все еще выполняется ретроградная урография, чаще совместно с такими процедурами как извлечение конкремента или биопсия образования, и реже как первичная диагностическая процедура.
2. КТ-урография. В настоящее время отсутствует какая-либо общепринятая техника выполнения КТ-урографии. Для обнаружения конкрементов необходима фаза без введения контраста. В нефрографическую фазу лучше всего визуализируются объемные образования почки, а в экскреторную фазу-уротелиальные образования.
Цель визуализации мочеточника состоит в его растяжении и достаточном контрастировании по ходу следования, но как и во времена традиционной экскреторной урографии, перистальтика мочеточника приводит к дефектам наполнения его сегментов. Поскольку мочеточники сужаются по мере того как входят в мочевой пузырь, то особенно трудно полностью контрастировать дистальные отделы.
Хотя и существует множество протоколов, становится ясно, что мочеточник лучше всего визуализируется, если пациент хорошо гидратирован. Гидратация может быть достигнута перорально (750-1000 мл воды за 30 минут до исследования) или комбинацией перорального и внутривенного доступов (например, 500 воды за 30 минут до исследования и затем 250 мл 0,9% раствора внутривенно перед самим сканированием).
Несколько исследований советуют применять 10 мг фуросемида внутривенно за 2-3 минуты перед процедурой для дальнейшего увеличения потока контрастированной мочи.
Изображения в экскреторную фазу получают через 10-15 минут после начала введения контраста с коллимацией тонкого луча и сканированием с низким шагом. Поскольку доза облучения является первостепенной темой обсуждений, особенно у молодых пациентов, для уменьшения количества сканирований были разработаны различные протоколы, включающие методы с разделением болюса и тройной дозы. Однако противоречивые результаты применения метода с разделением болюса убедили многие центры применять трехфазные протоколы ко всем пациентам или выборочно применять методику разделенного болюса в отношении молодых пациентов с низким риском.
Новые алгоритмы реконструкции (т. н. статистические и модельные итеративные алгоритмы) позволяют добиться значительного снижения дозы облучения без влияния на качество диагностики при трехфазовом исследовании.
Исследование мочеточников должно выполняться рутинно в аксиальном и корональном срезах. Дальнейшая простпроцессинговая реконструкция, включающая построение изображений в плоскости максимальной интенсивности (ПМИ), криволинейные планарные реконструкции и объемные 3D изображения, дают «полную картину», имитируя трационную экскреторную урограмму. Результатом является превосходное исследование мочеточников, эквивалентное ретроградной урографии, в отношении обнаружения уротелиальных опухолей.
3. МРТ-урография. МРТ является технически более сложным методом, чем КТ, и в первую очередь используется для ограничения дозы облучения у детей, пациентов молодого возраста и беременных. Для визуализации мочеточника можно использовать два следующих метода: статично-жидкостная МРТ-урография и экскреторная МРТ-урография с контрастированием.
Статично-жидкостная МРТ-урография использует сильно взвешенные Т2-последовательности изображения с подавлением фонового сигнала от тканей, имитируя МР-холангиографию. Этот метод очень эффективен при расширении собирательной системы, однако полная визуализация мочеточников все еще может представлять трудность. Изображения в множественных, плотных, одиночных и быстрых спин-эхо последовательностях могут быть получены и просмотрены на кино-повторе для улучшения визуализации нерасширенных мочеточников и для избегания ошибочного принятия перистальтики мочеточников за стриктуру или дефект наполнения.
Экскреторная МРТ-урография выполняется после введения гадолиния. Этот метод технически более сложен. Гадолиний первоначально выглядит более светлым на Т1 -взвешенных изображениях. Как бы то ни было, по мере того как он становится более концентрированным, интенсивность сигнала мочи уменьшается, вследствие эффектов Т2*. Использование диуретиков намного улучшило качество МР-урографии путем расширения собирательной системы и разбавления концентрации гадолиния.
(Слева) На рисунке показана нормальная анатомия мочеточников. Они берут начало от лоханки и продолжаются в мочевой пузырь. Мочеточники лежат на поясничной мышце, проходя кзади от гонадных сосудов. Возле границы входа в малый таз мочеточники проходят над подвздошными сосудами, что может вызвать сдавливание мочеточников извне при визуализации.
(Справа) На экскреторной урограмме определяется небольшая внешняя компрессия и медиальное отклонение мочеточников в месте, где они проходят над подвздошными сосудами. Экскреторная урография повсеместно заменяется на КТ или МР-урографию, которые обеспечивают полноценное исследование почки, мочевыделительных путей и окружающих структур.
(Слева) На этой поверхностной 3D реконструкции мочевыделительных путей окно изображения было оптимизировано для отображения собирательной системы почек. Цветовая шкала в данном случае условная, контрастированная моча отображается белым. Менее плотная моча в канальцах пирамид почек и разбавленная в мочевом пузыре отображаются оттенками красного.
(Справа) МРТ в плоскости наибольшей интенсивности, постконтрастное Т1-ВИ (МР-урография), корональный срез: у мужчины 48 лет с анамнезом микрогематурии определяется контрастирование собирательной системы почек, мочеточников и мочевого пузыря. Этот метод является наиболее оптимальным для применения у детей (для исследования врожденных аномалий).
в) Тактика при патологии мочеточника. Органические аномалии мочеточника можно разделить на три упрощенные категории: расширение, стриктура и дефект наполнения (объемные образования). Очевидно, что данные категории могут переходить друг в друга.
1. Расширение мочеточника может быть органическим (вследствие обструкции по ходу мочеточника) или функциональным. Причины обструкции включают в себя камни мочеточника (наиболее частая причина, в частности, в случае острого состояния), обструкцию новообразованиями, нисходящие стриктуры, компрессия извне и уре-тероцеле. функциональные причины включают в себя рефлюкс, первичный мегауретер и уретерэктазию беременных.
2. Стриктуры мочеточника могут быть вызваны новообразованиями, инфекцией или воспалительными процессами. Новообразования включают в себя уротелиальные опухоли или компрессию опухолью извне, например, раком толстого кишечника или шейки матки. Инфекции (туберкулез, шистозоматоз) или воспалительные/ин-фильтрирующие процессы (болезнь Крона, эндометриоз) также могут поражать и сужать мочеточник. Многие из этих заболеваний также вызывают утолщение стенки мочеточника. При наличии значительного утолщения, следует заподозрить наличие лимфомы.
3. Наиболее частыми дефектами наполнения мочеточника являются камни и опухоли уротелия. Дифференциальная диагностика проводится между тромбом, мицетомой, фиброэпителиальным полипом, папилломой, кистой мочеточника и малакоплакией.
г) Список использованной литературы:
1. Potenta SE et al: CT Urography for Evaluation of the Ureter. Radiographics. 140209, 2015
