а) Определение:
• Анатомические изменения вследствие различных вмешательств и операций на почках
б) Дифференциальная диагностика:
1. Тотальная нефрэктомия:
• Удаление всей почки целиком:
о Радикальная нефрэктомия: тотальная нефрэктомия с удалением надпочечника и региональных лимфатических узлов (выполняется в случае наличия злокачественных опухолей)
о Показания:
- Травмы высокой степени тяжести: такие как деваскуляризация, раздробленная почка
- Необратимая травма почки на фоне хронической инфекции, симптоматического нефролитиаза, наследственных причин
- Не функционирующая почка, приводящая к реноваскуляр-ной артериальной гипертензии
- Донорство почки
- Крупные, местно-распространяющиеся злокачественные опухоли
• Компенсаторная гипертрофия контрлатеральной почки
• Почечная ямка заполняется прилежащими органами
• Осложнения:
о Гематома, повреждение толстого кишечника, селезенки
о Абсцесс брюшной полости:
- Толстая, прерывистая и контрастируемая стенка с окружающим тяжистым уплотнением
о Послеоперационное лимфоцеле:
- Круглой или овоидной формы образование, водной плотности, с отсутствием уплотнения жировой клетчатки
о Грыжа передней стенки брюшной полости
(Слева) КТ почек, аксиальный срез: контрастируемое экзофитное образование левой почки с подозрением на почечноклеточный рак.
(Справа) Была выполнена лапароскопическая нефрон-сберегающая операция. Обратите внимание на хирургические клипсы и умеренное уплотнение в месте резекции.
(Слева) КТ таза, аксиальный срез: у этого же пациента определяется жидкостно-жировой уровень в мочевом пузыре. Эти признаки соответствуют хилурии, редкому осложнению частичной нефрэктомии.
(Справа) КТ почек спустя два дня после частичной нефрэктомии правой почки по поводу светлоклеточного почечноклеточного рака, аксиальный срез: большая субкапсулярная гематома с признаками эффекта сдавливания почки. Пациент был повторно взят на операцию для дренирования гематомы.
(Слева) КТ мужчины 72 лет, в анамнезе у которого радикальная нефрэктомия по поводу светлоклеточного ПКР, аксиальный срез: мягкотканное образование, прилегающее к прошитому краю культи вены. Эти признаки очень характерны для очагового рецидива опухоли.
(Справа) На КТ более высокого среза определяется увеличение регионального прекавального лимфатического узла. Обратите внимание на заднее смещение двенадцатиперстной кишки после радикальной нефрэктомии.
2. Частичная нефрэктомия:
• Резекция части почки, так называемая «нефрон-сберегающая» хирургия
• Выполняется как при доброкачественных, так и при злокачественных новообразованиях:
о Травма: выполняется в случае травматического повреждения почки легкой/средней степени тяжести; для устранения кровотечения или затека мочи
о Нефрокальциноз: выполняется для удаления крупных камней и инфицированной ткани
о Инфекции: такие как ксантогрануломатозный пиелонефрит, поражающий часть почки
о Доброкачественные опухоли: такие как ангиомиолипома почки
о Злокачественные опухоли:
- Обычно выполняется при почечноклеточном раке небольших размеров на ранних стадиях:
В частности, у пациентов со сниженной функцией почек, одной почкой или двусторонним новообразованием
- Данные визуализации, указывающие на благоприятный исход после частичной нефрэктомии:
Размер опухоли < 3 см; локализация опухоли на периферии с отсутствием инвазии в почечный синус и собирательную систему
- В отдельных случаях, при наличии опухоли крупных размеров и отдаленных метастазов, может быть все еще выполнена частичная нефрэктомия
• Место резекции зачастую окружено жировой тканью:
о Жировая клетчатка может имитировать жиросодержащие опухоли (такие как ангиомиолипома) на КТ
о Следует обратить внимание на возможное наличие хирургических клипс или других признаков оперативного вмешательства
• Для контроля на место резекции кровотечения может быть нанесен рассасывающийся гемостатический материал:
о В раннем послеоперационном периоде хирургический желатин может зачастую визуализироваться в виде компактного, линейного скопления пузырьков газа, что может быть ошибочно принято за абсцесс
о Визуализируется, как правило, в виде очень небольшого скопления жидкости, а контрастируемый ободок обычно отсутствует
о В обязательном порядке должен учитываться хирургический анамнез
• Осложнения:
о Затек мочи, кровотечение, повреждение толстого кишечника, селезенки
о Почечная недостаточность: главным образом вследствие острого тубулярного некроза (ОТН), возникающего из-за пережатия воротных сосудов почки
о Положительные признаки рецидива опухоли
о Хилурия: редкое осложнение, развивающееся вследствие наличия сообщения между лимфатической и собирательной системами
(Слева) КТ без контрастирования, аксиальный срез: смещение собирательной системы левой почки со скоплением жидкости и газа; эти признаки можно встретить при эмфизематозном пиелите.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальный срез, ниже предыдущего среза: у этого же пациента определяется чрезкожная нефростомическая трубка, которая была установлена с целью лечения гидронефроза. Моча была стерильна, а газ попал через установленный нефростомический катетер.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется структура жировой плотности в пределах правой почки. Наличие прилегающей хирургической клипсы служит свидетельством ятрогенного повреждения, вследствие преднамеренного помещения жирового лоскута в образованный почечный дефект во время операции для предотвращения затека мочи и крови.
(Справа) Ретроградная пиелография, выполненная во время экстракции конкремента: определяется затемнение правого мочеточника. После завершения процедуры был установлен мочеточниковый стент. Пациент предъявлял жалобы на боль в боку после удаления стента.
(Слева) КТ, аксиальный срез: у этого же пациента обнаружена гематома средних размеров в забрюшинном пространстве вдоль хода дистального отдела мочеточника, возникшая, вероятно, вследствие ятрогенного повреждения мочеточника.
(Справа) КТ в сагипальном срезе является наиболее оптимальным методом визуализации забрюшинной гематомы. Был установлен мочеточниковый стент и пациент в дальнейшем лечился консервативно.
3. Абляция опухоли почки:
• Радиочастотная абляция (тепловая) или криоабляция (холодовая):
о Оба метода эффективны в отношении удаления небольших опухолей
о Заболеваемость ниже, чем при хирургической операции, хотя вероятность рецидива немного выше:
- Выполняется обычно у пациентов, не являющимися кандидатами на хирургическое лечение
о Может быть выполнено чрескожным или лапароскопическим доступами
о Может вызвать высвобождение газа в месте абляции из-за внезапного распада опухолевого образования
4. Катетеризация и стентирование мочеточника:
• Стентирование мочеточника:
о Общие показания: обструкция/стриктура мочеточника; повреждение мочеточника легкой степени тяжести; последующая реконструкция мочеточника; последующая литотрипсия
о Может вызвать повреждение мочеточника, включая перфорацию
о Возможно попадание газа в собирательную систему, что может быть ошибочно принято за инфекционный эмфизематозный пиелит
• Чрескожная нефростомия:
о Используется для лечения гидронефроза или пионефроза
о Используется в качестве доступа в лоханкку для прямой литотрипсии
о Возможно попадание газа и/или кровоизлияния в собирательную систему:
- Может быть ошибочно принят за эмфизематозный пиелонефрит или пиелит
в) Список использованной литературы:
1. Katsanos К et al: Systematic review and meta-analysis of thermal ablation versus surgical nephrectomy for small renal tumours. Cardiovasc Intervent Radiol. 37(2):427—37, 2014
2. Takaki H et al: Radiofrequency ablation versus radical nephrectomy: clinical outcomes for stage T1b renal cell carcinoma. Radiology. 270(1):292—9, 2014
3. Yu J et al: US-guided percutaneous microwave ablation versus open radical nephrectomy for small renal cell carcinoma: intermediate-term results. Radiology. 270(3):880—7, 2014
4. Hinshaw JL et al: Comparison of percutaneous and laparoscopiccryoablation for the treatment of solid renal masses. AJR Am J Roentgenol. 191 (4):1159-68, 2008
5. Sarwani Nl et al: Imaging findings after minimally invasive nephron-sparing renal therapies. Clin Radiol. 62(4)333-9, 2007
6. Joniau S et al: The indications for partial nephrectomy in the treatment of renal cell carcinoma. Nat Clin Pract Urol. 3(4): 198-205, 2006
