1. Общая характеристика:
• Морфология:
о Трансплантат помещается в забрюшинное пространство, либо в подвздошную ямку:
- Предпочтительным расположением является правый нижний квадрант: упрощенный доступ и более прямой и протяженный ход правой наружной подвздошной вены
- Левый нижний квадрант используется при второй пересадке, наличии противопоказания к пересадке в НПК из-за сосудистого заболевания, при одновременной пересадке поджелудочной железы и почки
- В случае предшествующих множественных, неудачных трансплантаций
о Артериальный анастомоз:
- На трупе: анастомоз почечной артерии и наружной подвздошной, по типу «конец-в-бок»:
Лоскут Карреля (питающая манжета аорты, проксимальная по отношению к донорской почечной артерии/артериям) может упростить артериальную реконструкцию
- На живом человеке: обычно доступна более короткая донорская почечная артерия:
Анастомоз почечной артерии и наружной подвздошной, по типу «конец-в-бок», при возможности; в противном случае, анастомоз между почечной артерией и внутренней подвздошной артерией по типу «конец-в-конец»
о Венозный анастомоз:
- С наружной подвздошной веной реципиента, по типу «конец-в-бок»
о Мочеточник:
- Уретеронеоцистостомия: анастомоз мочеточника и мочевого пузыря посредством канала в куполе мочевого пузыря
о Трансплантация единым блоком:
- Обе почки от донора-младенца отдаются взрослому реципиенту
- Технически более сложная, но с превосходными результатами
2. Рентгенография при трансплантации почки:
• Мультидетекторная КТ является методом выбора для предоперационного исследования потенциального реципиента и донора:
о КТ без контрастирования: используется в некоторых центрах для качественного обследования на наличие кальницированной бляшки в подвздошной артерии, что служит противопоказанием о КТ-ангиография используется выборочно для исследования артериального кровотока и наличия потенциальных стенозов, ограничивающих аорто-подвздошный кровоток
• Исследование потенциального донора при визуализации:
о Исследование анатомии сосудистой (артериальная, венозная), собирательно-мочеточниковой систем
о Мультидетекторная (64-128) КТ: получение артериальной (отслеживание болюса), нефрогенной (задержка в 70 секунд) и экскреторной (задержка в 5 минут) фаз:
- Обзор реконструированных изображений (1,25-2,5 мм) в аксиальной плоскости: криволинейная/прямая мультипланарная реконструкция, в плоскости наибольшей интенсивности, виртуальная 3D реконструкция для отображения
- 3D обработка: для вычисления длины и объема почек,
о Оценка паренхимы: обнаружение аномалий, конкрементов, объемных образований и др. о Анатомия почечной артерии и ее варианты:
- Описание количества и типа (добавочная, полюсная) артерий, вычисление расстояния между сегментарными и главной артериями:
- Возможные противопоказания нефрэктомии у донора
Наличие более двух артерий (однако, малыми полюсными артериями можно пожертвовать)
Воротное ветвление (правая почечная артерия: ретрокавальное ветвление; левая почечная артерия: сегментарное ветвление < 1-1,5 см от места отхождения левой почечной артерии)
Заболевания почечной артерии: атеросклероз, фибромускулярная дисплазия
о Анатомия почечной вены и ее варианты:
- Количество, схема ветвления, аномалии (например, ретро-аортальные или огибающие аорту, левые почечные вены)
- Обнаружение крупных (>5 мм) ветвей почечных вен (поясничная, гонадная и др.): их обнаружение чрезвычайно важно, вследствие ограниченности поля зрения при лапароскопической нефрэктомии
о Исследование верхних мочевыводящих путей: полное или частичное удвоение мочеточников не является абсолютным противопоказанием для донорства, несмотря на то, что это технически более сложно
(Слева) КТ-ангиография, объемная реконструкция, выполненная молодой женщине, потенциальному донору почки. Определяется четкообразная деформация в середине правой почечной артерии, признак, который указывает на фибромускулярную диспла -зию.
(Справа) КТ-ангиография, объемная реконструкция, выполненная потенциальному донору. Определяется одиночная левая почечная артерия и околоворотный тип ветвления правой почечной артерии. Следует подробно описать число, локализацию, а также тип ветвления почечных артерий и вен, чтобы при лапароскопическом заборе органа неожиданно не выявилась анатомические особенности, при которых данное вмешательство будет противопоказано.
(Слева) На УЗИ пациента с нарушением функции трансплантата определяется заметный гидронефроз. Зачастую невозможно отличить обструктивную и необструктивную пиелокаликоэктазию, но уменьшение выраженности гидронефроза после опорожнения мочевого пузыря может свидетельствует о рефлюксе, как о причине (как и в данном случае).
(Справа) На цистографии у этого же пациента был выявлен заметный рефлюкс. Пиелокаликоэктазия легкой степени часто встречается после трансплантации, вследствие рефлюкса и денервации собирательной системы.
(Слева) УЗИ почечного трансплантата: значительный гидронефроз. Стойкое расширение собирательной системы после опорожнения мочевого пузыря. Т ИР может быть дополнительным критерием истинной обструкции, однако он не очень чувствителен и специфичен.
(Справа) Антеградная пиелография, выполненная у того же пациента: протяженная стриктура дистального отдела мочеточника и проксимального по отношению к уретеронео-цистостоме, наиболее вероятно, вследствие перианастомотиче-ского фиброза. Другие причины обструкции мочеточника включают в себя конкременты, сгустки крови, периуретеральные скопления жидкости.
• Исследование почечного трансплантата:
о Допплеровское картирование является превалирующим методом (остальные методы служат в качестве дополнительных или подтверждающих)
о Протокол:
- Исследование в В-режиме: исследование почечной паренхимы, определение длины почки, исследование собирательной системы, обнаружение скопления жидкости в околопочечном пространстве:
Если обнаружено расширение собирательной системы, то необходимо установить степень (легкую, умеренную, тяжелую) наполнения и опорожнения мочевого пузыря
Улучшение после опорожнения позволяет заподозрить необструктивную пиелокаликоэктазию и рефлюкс
- Цветовая допплерография сосудов и их визуализация (почечные: наружная подвздошная артерия и вена):
Определение количества областей с нарушением потока (наложение спектров) с помощью пульсовой допплеровской волны
Оптимизация параметров: режим наибольшего усиления с отсутствием фонового шума, наименьшая частота повторений пульсовой волны с отсутствием эффекта наложения спектров
Индекс резистентности (ИР) сегментарных артерий: пиковая систолическая скорость: конечная диастолическая скорость/пиковая систолическая скорость
о Аномалии почечной паренхимы:
- Признаки отторжения в В-режиме: шаровидная, увеличенная в размерах почка, утолщение уротелия, потеря дифференциации коркового и мозгового слоев, сглаживание центрального синуса:
Неспецифичные или нечувствительные признаки: рутинное выполнение биопсии под контролем УЗИ для выяснения причин нарушения функции трансплантата (острое/ хроническое отторжение, ОТН, токсичность лекарственных веществ)
Повышенный ИР (>0,8): неспецифичные признаки нарушения функции трансплантата, вследствие сниженной тканевой/сосудистой податливости
- УЗИ признаки абсцесса почки, почечноклеточного рака схожи с таковыми у нормальной почки
- Посттрансплантационная, лимфопролиферативная болезнь почек: опухоль, инфильтрирующая почечную паренхиму, зачастую в пределах лоханки
о Расширение собирательной системы:
- Наиболее часто встречается небольшое расширение: вследствие денервации собирательной системы, рефлюкса
- Корректируемые причины обструктивной пиелокаликоэктазии: стриктура уретеронеоцистостомы, скопление жидкости в околопочечном пространстве, конкременты, тромб, мицетома
о Скопление жидкости в околопочечном пространстве:
- Чаще всего признаки не специфичны, но интервал времени после трансплантации может помочь сузить поиск причин, тем не менее требуется взятие пробы:
Гематома: небольшие эллипсовидные гематомы чаще появляются в раннем послеоперационном периоде: острые гематомы после трансплантации/биопсии могут быть эхогенными, не вызывать подозрений, несмотря на большой размер
Уринома: анэхогенноескопление жидкости, возникшее спустя недели/месяцы после трансплантации: подтвердить затек может радионуклидная диагностика (ДТПК, МАТ)
Лимфоцеле: возникает спустя несколько месяцев после трансплантации, вследствие нарушения лимфатического оттока от лоханки (анэхогенное скопление жидкости с тонкими перегородками)
Абсцесс: возникает редко, представляет из себя сложное скопление жидкости в околопочечном пространстве: анамнез заболевания (лихорадка, сепсис, лейкоцитоз) может помочь в постановке диагноза
о Сосудистые осложнения: большие начальные проявления, вероятность появления в 10% случаев:
- Стеноз почечной артерии:
Наиболее частое сосудистое осложнение, проявляется обычно спустя 1 -3 месяца после трансплантации
Клинические проявления: необъяснимое нарушение функции трансплантата, артериальная гипертензия
Стеноз обычно в области анастомоза, хотя стеноз подвздошной артерии (вследствие травмы зажимом, атеросклероза) обладает схожей картиной
Цветовая допплерография: очаговое цветовое наложение спектров
Пульсовая допплерография: пиковое систолическое значение >250 см/сек, почечная артерия: соотношение с ипсилатеральной наружной подвздошной артерией > 1,8
Дистальная пульсовая волна зачастую не изменяется (медленная, малая: отсроченный систолический выброс, индекс резистентности <0,5)
В случае нормальной функции почек такой сомнительный на первый взгляд диагноз можно подтвердить на МР или КТ-ангиографии
Допплерография обладает высокой чувствительностью и может с точностью определить показания для чрескатетерной ангиографии, служащей для постановки диагноза и лечения (ангиопластика, стент)
- Тромбоз почечной артерии:
Редкое осложнение, возникающее обычно в раннем послеоперационном периоде: проявляется в виде внезапной анурии, отека трансплантата
Допплерография: реверсия внутрипочечного диастолического потока и отсутствие почечного венозного потока (реверсия диастолического кровотока также проявляется на ряду с тяжелым острым отторжением, ОТН)
- Псевдоаневризма (ПА):
Внутрипочечная ПА возникает обычно вследствие травмы артерии при биопсии
Зачастую с отсутствием клинической картины, хотя может происходить разрыв в собирательную систему, околопочечное пространство: крупные, растущие ПА подвергаются спиральной эмболизации
Цветовая допплерография: поток по типу «инь-янь» в пределах внутрипочечной «кисты», в противоположных направлениях в области шейки
Экстраренальная ПА: обычно вокруг анастомоза и может быть грибкового происхождения (необходима хирургическая ревизия)
- Артериовенозное соустье (АВС):
Ятрогенное сообщение артерии и вены при биопсии
Очаговое цветовое «завихрение», вследствие вибрации ткани
Высокая скорость, поток «низкой сопротивляемости» (высокий диастолический) в пределах артерии и пульсирующий поток в пределах дренирующий вены
Большие АВС могут приводить к снижению перфузии и ишемии других компонентов почки: требуется спиральная эмболизация
(Слева) УЗИ, выполненное спустя четыре месяца после трансплантации: большое анэхогенное скопление жидкости в околопочечном пространстве. Временной интервал и наличие перегородки позволяют предположить лимфоцеле, но для точной постановки диагноза требуется аспирационная биопсия.
(Справа) Секвенционная планарная сцинтиграфия с МАТ, меченной Тс-99m у пациента с нарушением функции трансплантата и скоплением жидкости в околопочечном пространстве спустя один месяц после трансплантации. Определяется активность радиометки за пределами мочевого пузыря, что говорит о его рассечении. В последующем была выполнена частичная ревизия уретеронеоцистостомы.
(Слева) Допплеровское картирование почки, проведенное по поводу нарушения функции трансплантата и артериальной гипертензии. Датчик размещен в области цветового наложения спектров. Пульсовая допплеровская волна вывила скорость >3,5 м/с в пределах анастомоза и значительное диастолическое расширение. Данные признаки соответствуют артериальному стенозу высокой степени. Дополнительные критерии представлены 1 внутрипочечного ИР (<0,5) и большим, медленным спектром.
(Справа) На цифровой субтракционной ангиографии, выполненной у этого же пациента, был выявлен значительный стеноз анастомоза, который был впоследствии подвергнут ангиопластике.
(Слева) Допплеровское картирование, выполненное у пациента с анурией, спустя два года после пересадки почки. Определяется гидронефроз легкой степени. Отсутствует кровоток в трансплантате; был предположен тромбоз почечной артерии, несмотря на временной промежуток, прошедший с момента трансплантации.
(Справа) На экстренной КТ у этого же пациента был определен увеличенный трансплантат, развернутый поперечно. На исследовании было выявлен разворот трансплантата (редкое осложнение при пересадке). После устранения патологического разворота наблюдалось полное восстановление трансплантата.
• Пост-трансплантационные злокачественные опухоли:
о У реципиентов гораздо более высокий шанс возникновения злокачественных опухолей
о Посттрансплантационные лимфопролиферативные нарушения (ПТЛН):
- Связаны с вирусом Эпштейна-Барр
- Возникает у 1 % реципиентов с пересаженной почкой
- Визуализация: лимфаденопатия, образования в солидных органах+толстом кишечнике
- Могут поражать сам трансплантат (особенно рядом с воротами)
о Почечный и переходноклеточный (уротелиальный) рак:
- Высокая вероятность заболевания обоими новообразованиями у реципиента с пересаженной почкой
- Может поражать трансплантат или собственную почку:
В особенности, папиллярный ПКР в собственных почках с приобретенной поликистозной болезнью почек и уремией
б) Клинические особенности. Течение и прогноз:
• Трансплантация почки является методом выбора в случае необратимой почечной недостаточности:
о Более низкая заболеваемость и смертность по сравнению с пациентами на хроническом диализе
о Совершенствование хирургической техники, иммуносуппресивная терапия и выявление потенциально корректируемых причин нарушения функции трансплантата с помощью методов визуализации могут значительно повысить выживаемость и качество жизни
о Данные OPTN (4/15): пятилетняя выживаемость трансплантата у трупа и живого человека составляет 66,6 и 79,8%, соответственно
(Слева) Допплерография, очаговое цветовое наложение спектра в области венозного анастомоза выявило заметное Т скоростей. Наличие 2-3-кратного градиента позволяет предположить венозный стеноз, который обычно клинически не существенен. В случае необъяснимого нарушения функции трансплантата можно выполнить венографию.
(Справа) Допплерография сегментарной артерии у пациента с анурией спустя один день после трансплантации. Выявлен реверсивный диастолический кровоток S7. Почечный венозный кровоток также отсутствовал, была выполнена нефрэктомия, после неудачной тромбэктомии.
(Слева) Цветовая допплерография у пациента с болью и снижение гематокрита после биопсии: эхогенный сгусток крови в околопочечном пространстве и небольшая перикапсулярная псевдоаневризма (ПА). Исследование шейки выявило наличие потока в противоположных направлениях.
(Справа) Цифровая субтракционная ангиография, выполненная после успешной эмболизации у этого же пациента. Обнаружена внепочечная ПА. ПА часто появляются после пункционной биопсии. Небольшие, случайные внутри почечные ПА могут разрешаться со временем; в случае увеличения или внепочечной локализации ПА необходима эмболизация.
(Слева) Цветовое допплеровское картирование, выполненное у пациента с почечной недостаточностью, возникшей спустя три недели после биопсии. Определяется очаговое завихрение (вследствие вибрации тканей в области артериовенозного соустья), питающая артерия и дренирующая вена.
(Справа) Допплерография питающей артерии выявила высокоскоростной систолический кровоток и диастолический кровоток «низкого сопротивления». Обнаружен пульсирующий поток в дренирующей вене. Превалирующий сброс крови по АВС может стать причиной ишемии тканей. Учитывая размер АВС, была проведена эмболизация.
в) Список использованной литературы:
1. Rodgers SK et al: Ultrasonographic evaluation of the renal transplant. Radiol Clin North Am. 52(6): 1307-24, 2014
2. Norton PT et al: Noninvasive vascular imaging in abdominal solid organ transplantation. AJR Am J Roentgenol. 201(4): W544-53, 2013
3. Weber TM et al: Renal transplant complications. Abdom Imaging. 38(5): 1144— 54,2013
4. Catala V et al: Use of multidetector CT in presurgical evaluation of potential kidney transplant recipients. Radiographics. 30(2):517—31, 2010
5. Sebastia C et al: Multidetector CT of living renal donors: lessons learned from surgeons. Radiographics. 30(7):1875—90, 2010
6. Irshad A et al: An overview of renal transplantation: current practice and use of ultrasound. Semin Ultrasound CT MR. 30(4):298-314, 2009
7. Cosgrove DO et al: Renal transplants: what ultrasound can and cannot do. Ultrasound Q. 24(2):77-87; quiz 141-2, 2008
8. Kobayashi К et al: Interventional radiologic management of renal transplant dysfunction: indications, limitations, and technical considerations. Radiographics. 27(4):1109-30, 2007
9. Raman SS et al: Surgically relevant normal and variant renal parenchymal and vascular anatomy in preoperative 16-MDCT evaluation of potential laparoscopic renal donors. AJR Am J Roentgenol. 188(1): 105-14, 2007
10. Akbar SA et al: Complications of renal transplantation. Radiographics. 25(5):1335-56, 2005
