1. Общие характеристики коллоидной кисты головного мозга:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование в отверстии Монро, гиперденсное при бесконтрастной КТ
• Локализация:
о > 99% вклинены в отверстие Монро:
- Прикреплены к передневерхнему отделу крыши III желудочка
- Столбы свода мозга сдавливают кисту и ниспадают вокруг нее
- Задние части лобных рогов распластаны латерально вокруг кисты
о < 1% имеют иную локализацию:
- Боковой, IV желудочек
- Внежелудочковые КК (очень редко):
Интрапаренхиматозные (мозжечок)
Внемозговые (предмостное пространство, мозговые оболочки, обонятельная борозда)
• Размеры:
о Вариабельны (от нескольких мм до 3 см) о Средний размер: 15 мм
• Морфология:
о Округлое > овоидное/дольчатое объемное образование, хорошо отграниченное от окружающих структур
2. КТ признаки коллоидной кисты головного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Плотность обратно пропорциональна степени гидратации:
- 2/3 кист гиперденсные
- 1/3 кист изо-/гиподенсные о ± гидроцефалия
о Редко:
- Гиподенсная киста
- Изменение плотности/размеров
- Кровоизлияние («апоплексия» кисты), Са++ редко
• КТ с контрастированием:
о Обычно контрастное вещество не накапливает
о Краевой характер накопления контраста (редко)
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у юноши 16 лет, поступившего в приемное отделение с интенсивными головными болями и отеком зрительного нерва, определяется выраженная обструктивная гидроцефалия с расширением боковых желудочков и полным сглаживанием поверхностных борозд. В отверстии Монро определяется изоденсное объемное образование.
(б) MPT, FLAIR, аксиальный срез: у этого же пациента определяется, что образование имеет выраженно гиперинтенсивный сигнал и сдавливается сводом мозга. Желудочки расширены, визуализируется трансэпендимальная миграция ликвора. Было произведено оперативное удаление этой коллоидной кисты.
3. МРТ признаки коллоидной кисты головного мозга:
• Т1-ВИ:
о Сигнал пропорционален концентрации холестерина:
- 2/3 кист гиперинтенсивны на Т1-ВИ
- 1/3 изоинтенсивны:
Возможны затруднения при обнаружении мелких КК
о Может сочетаться с вентрикуломегалией
• Т2-ВИ:
о Более вариабельная интенсивность сигнала:
- Обычно отражает содержание воды
- Большинство изоинтенсивны на Т2-ВИ по отношению к мозговой ткани:
Обнаружить мелкие КК может быть трудно
о Менее частые признаки:
- 25% кист имеют смешанный гипо-/гиперинтенсивный сигнал (эффект «черной дыры»)
- Уровень жидкость-жидкость
• FLAIR:
о Сигнал не подавляется
• ДВИ:
о Без ограничения диффузии
• Постконтрастное Т1-ВИ:
о Обычно не накапливает контрастное вещество
о Редко: возможен периферический (краевой) характер накопления контраста
• МР-спектроскопия:
о Нормальные метаболиты мозговой ткани не обнаруживаются
4. Рекомендации по визуализации:
• Советы по протоколу исследования:
о Бесконтрастная КТ + МРТ с контрастным усилением
о + серия визуализаций при асимптоматических кистах < 1 см при отсутствии гидроцефалии
(а) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: у бессимптомного пациента была случайно обнаружена крошечная коллоидная киста.
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у пациента с крупной коллоидной кистой определяется эффект «черной дыры» - зона выраженно гипоинтенсивного сигнала в структуре более крупного образования, что обусловлено сгущенным, обезвоженным белковым содержимым. Подобные кисты трудно аспирировать и в большинстве случаев они должны быть удалены хирургическим путем.
в) Дифференциальная диагностика коллоидной кисты головного мозга:
1. Нейроцистицеркоз:
• Множественные образования в структуре тканей или цистерн
• Часто в сочетании с эпендимитом или базиллярным менингитом
• Часто Са++
• Проведите диагностический поиск сколексов
2. Артефакт от тока ликвора («псевдокиста» на МРТ):
• Мультипланарные методики подтверждают наличие артефакта
• Выполните поиск артефактов фазирования
3. Вертебро-базилярная долихоэктазия (ВБД)/аневризма:
• Значительно выраженные ВБД могут приводить к возникновению гиперденсного объемного образования в отверстии Монро
• При МРТ выполните поиск участков потери сигнала за счет эффекта потока, артефактов фазирования
4. Опухоли:
• Субэпендимома:
о Передний рог бокового желудочка
о Связь с прозрачной перегородкой о Фрагментарный/солидный характер контрастирования
• Краниофарингиома:
о Редко локализуется в III желудочке
о Обычно не вклинивается в отверстие Монро и свод мозга
о Часто наблюдается Са++, краевой/узловой характер накопления контраста
• Аденома гипофиза:
о Редко локализуется в III желудочке
о Накапливает контраст (обычно интенсивно, однородно)
5. Объемные образования сосудистого сплетения:
• Хориоидпапиллома:
о Редко локализуется в III желудочке
о Ранний детский возраст
• Ксантогранулема:
о Редко локализуется в III желудочке
о Овоидная > округлая форма
о Может быть гипер- или гиподенсной + Са++
о Может обтурировать отверстие Монро
о Часто неотличима от КК методами визуализации
• Киста сосудистого сплетения:
о Обычно обнаруживается у младенцев
о Анэхогенна при ультразвуковом исследовании
(а) MPT, Т1-ВИ, аксиальный срез: у этого пациента с умеренными головными болями в отверстии Монро определяется мелкая. Пациент отказался от операции. Иногда коллоидные кисты могут увеличиваться в размерах за сравнительно короткий промежуток времени.
(б) МРТ, проведенная несколько месяцев спустя у того же пациента после внезапного развития и быстрого нарастания головных болей, Т1-ВИ, аксиальный срез: отмечается увеличение кисты в размерах, которая теперь вызывает умеренно выраженную обструктивную гидроцефалию. Обнаружена классическая коллоидная киста без признаков кровоизлияния.
г) Патология:
1. Общие характеристики коллоидной кисты головного мозга:
• Этиология:
о Развивается из эмбриональной энтодермы, а не нейроэктодермы:
- Схожа с другими кистами, развивающимися из передней кишки (нейроэнтерической, Ратке)
- Эктопические эктодермальные элементы мигрируют в крышу переднего мозга эмбрионов
о Содержимое состоит из муцинового секрета и спущенных эпителиальных клеток
• Генетика:
о Не известна
• Ассоциированные аномалии:
о Гидроцефалия вариабельной степени
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Гладкая хорошо отграниченная от окружающих структур киста сферической/овоидной формы:
о Плотный желатиноподобный центр, вариабельная вязкость (муцинозное или высохшее содержимое)
о Редко = признаки свежего/отдаленного кровоизлияния
• Макроскопическая картина и локализация являются патогномоничными признаками
3. Микроскопия:
• Наружная стенка = тонкая фиброзная капсула
• Внутренняя выстилка:
о Простой или псевдомногослойный эпителий
о Вкрапления бокаловидных клеток, рассеянные реснитчатые клетки
о Лежит на тонком слое соединительной ткани
• Кистозное содержимое:
о ШИК-реакция + желатиноподобное («коллоидное») вещество
о Вариабельная вязкость
о ± некротизированные лейкоциты, пустоты от растворившегося холестерина
• Иммуногистохимическое исследование:
о ± реактивность эпителиальных антигенов (цитокератины, эпителиальный мембранный антиген)
о Отрицательные тесты на нейроэпителиальные маркеры
• Электронная микроскопия:
о Напоминает зрелый респираторный эпителий
о Нереснитчатые или высокие циллиндрические призматические клетки
о Базальные клетки содержат везикулы с плотным центром
д) Клиническая картина:
1. Проявления коллоидной кисты головного мозга:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Головные боли (50-60%)
о Менее часто = тошнота, рвота, потеря памяти, изменения личности, нарушения походки, нарушения зрения о Острая обструкция отверстия Монро может привести к острому развитию гидроцефалии, дислокации мозговых структур и смерти
о 40-50% имеют бессимптомный характер, обнаруживаются случайно:
- Вероятность развития симптомов, обусловленных кистой, в течение 3, 5 и 10 лет = 0, 0 и 8% соответственно
• Клинический профиль:
о Взрослые пациенты с головной болью
2. Демография:
• Возраст:
о 3-4-е десятилетие жизни:
- Пик: 40 лет
- Редко в детском возрасте (только 8% пациентов < 15 лет на момент постановки диагноза)
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о 0,5-1,0% от первичных опухолей головного мозга
о 15-20% от внутрижелудочковых объемных образований
о Имеются сообщения о нескольких случаях семейных форм
3. Течение и прогноз:
• Зависит от наличия/скорости роста, обструкции путей ликворотока
• 90% кист стабильны или прекращают рост:
о Более старший возраст
о Мелкие размеры кисты
о Отсутствие гидроцефалия
о Гиперденсная киста при бесконтрастной КТ, гипоинтенсивный сигнал на Т2-ВИ при МРТ
• 10% кист увеличиваются в размерах:
о Пациенты более молодого возраста
о Более крупные размеры кист, гидроцефалия
о Изо-/гиподенсная киста при бесконтрастной КТ, часто гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ
о Может наблюдаться быстрый рост, что приводит к развитию комы/смерти
• Превосходный прогноз при ранней диагностике и удалении коллоидной кисты (КК)
4. Лечение:
• Наиболее часто = полная хирургическая резекция:
о Увеличивается частота эндоскопического подхода под нейронавигационным контролем
о 50% пациентов испытывают нарушения кратковременной памяти (обычно разрешаются со временем)
о При полной резекции рецидивы возникают редко
• Варианты лечения:
о Прекоронарная, парамедианная миникраниотомия
о Стереотаксическая аспирация (вызываетсложности при крайне вязком содержимом/«солидной» кисте)
о Визуализационные признаки, которые могут быть предикторами возникновения сложностей при чрескожном вмешательстве:
- Гиперденсная при КТ/гипоинтенсивная на Т2-ВИ киста предполагает высокую вязкость ее содержимого
о Шунтирование желудочков
о Наблюдение (редко; не рекомендуется, так как внезапная обструкция возможна даже при мелких КК)
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Рассмотрите возможность проведения КТ или МРТ у пациента с длительным анамнезом интермиттирующих головных болей
• При обнаружении КК немедленно известите об этом лечащего врача (особенно при наличии гидроцефалии)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Помните, что артефакт от тока ликвора в III желудочке может имитировать КК
ж) Список литературы:
Margetis К et al: Endoscopic resection of incidental colloid cysts. J Neurosurg. 120(6):1259-67, 2014
Diyora В et al: Hemorrhagic colloid cyst: Case report and review of the literature. Asian J Neurosurg. 8(3): 162, 2013
